LAPORAN KASUS

BRONKOPNEUMONIA
DWIRANISAH RUSMAN
2009730133

Dokter Pembimbing :
dr. Yulia Hernawati Sp.A
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2013

IDENTITAS PASIEN

Nama
: An. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia
: 5 bulan
Alamat
: Jl. Cempaka Putih
TGL MRS : 21 juni 2013
Nama OT : Tn. R

ALLOANAMNESIS
21 JUNI 2013
KU
: Batuk berdahak disertai darah sejak 2
bulan.
KT
:Batuk berdahak disertai darah. Sesak,
demam. Pilek.

2 bulan
SMRS
Batuk
berdahak,
warna
kecoklatan
( warna
putih
bercampur
susu)

3 hari SMRS
Demam naik
turun, tinggi
saat malam
hari, siang hari
turun lagi.
Batuk
Muntah setiap
batuk dan
bercampur
darah warna
hitam.
Sesak
Pilek

Saat
Bangsal
Belum
BAB
sejak 3
hari
SMRS
Demam
Muntah
Batuk

 RPD :Os sudah pernah sakit seperti ini tapi

tidak dirawat
R.Peng : Sudah berobat, tapi belum ada
perubahan
R.Keham : ANC rutin ke bidan. Selama hamil
ibu jatuh 3 x (bulan ke 3, 5, dan 6) dari motor,
tidak ada perdarahan.
R.Persa : Ditolong bidan. Nangis spontan.
Cukup bulan. BBL = 4200 gram. PBL = 48 cm

 Pola Makan :0 40 hari diberi ASI

40 hari 4 bulan diberi Susu Formula
4 bulan sekarang = PASI
Kesan
: Makanan tidak sesuai usia
R.Imunisasi : Lengkap
Kesan
: Imunisasi lengkap sesuai usia
R.Perkem : Sekarang os sudah dapat tengkurap,
menaruh benda dimulut, tertawa bila diajak
bermain.
Kesan
: Perkembangan sesuai usia

 R.Alegi
: Ibu os menyangkal adanya riwayat
alergi
R.Psikososial :Os tinggal 4 orang didalam
rumah. Kakak dari ibu os merokok (+), dan
kakak ibu os batuk (+). Riwayat keluarga ayah
labiopalatoskitis

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital

Suhu : 36,5 C
Nadi : 110x/menit, reguler,kuat angkat
Nafas : 32x/menit
Tek. Darah : tidak dilakukan

Antropometri
BB : 5 kg (BB sebelum sakit 5,5kg)
TB : 62cm
LK : 41 (N : 42cm)

 STATUS GIZI
BB / U : 5 /6,8 x 100% = 73%
TB / U: 62 / 64 x 100% = 96%
BB / TB : 5 / 6 x 100 % = 83%

Kesan Gizi : Gizi Kurang

STATUS GENERALIS
KEPALA : normochepal, rambut hitam, tidak
mudah rontok. Tidak ada bekas luka atau operasi.
UUB belum menutup, ubun-ubun cekung
MATA : konjungtiva anemis (-/-)
sclera icterus (-/-)
edema palpebra (-/-)
mata cekung (+/+)
HIDUNG: pernafasan cuping hidung (-/-)
deviasi septum nasi (-/-)
sekret (-/-)
epistaksis (-/-)

 TELINGA : Normotia, sekret (-/-)

MULUT : Mukosa bibir lembab, perdarah gusi (-/-).
Tonsil T1/T1. faring hiperemis (-), labioskizis (+)
LEHER : Pembesaran KGB (+), multiple. ukuran
1cm, mobile, konsistensi lunak, permukaan licin,
nyeri tekan (-), unilateral dextra
PARU

INSPEKSI : retraksi dada (+)

PALPASI : Tidak dilakukan
PERKUSI : tidak dilakukan
AUSKULTASI : Vesikuler(-/-), ronkhi kasar(+/+),
wheezing (-/-)

 JANTUNG

INSPEKSI : Ictus cordis terlihat

PALPASI : Ictus cordis teraba
PERKUSI : Redup
AUSKULTASI : BJ 1 dan 2 normal. Murmur (-),
gallop (-)

ABDOMEN
INSPEKSI : Datar, tidak ada bekas luka dan tanda
operasi
AUSKULTASI : BU (+) Normal
PALPASI : Nyeri tekan (-), turgor kulit baik.
PERKUSI : Timpani di ke empat regio abdomen

 EKSTREMITAS ATAS

AKRAL : Hangat
Edema : Sianosis : RCT : < 2 detik

EKSTREMITAS BAWAH

AKRAL : Hangat
Edema : Sianosis : RCT : < 2 detik

KELENJAR INGUINAL : pembesaran kelenjar inguinal

(+) unilateral dextra, ukuran 1cm, konsistensi lunak,
permukaan licin, nyeri tekan (-), multiple
ANUS dan RECTUM : dalam batas normal
GENITALIS : Fimosis (+)

RSPAD Gatot Subroto

20-06-2013/ 17.28WIB
Hematologi Rutin

Nilai rujukan

Hemoglobin

10,5 (L)

13-18 g/dL

Hemaktokrit

31 (L)

40-52%

Eritrosit

4,2 (L)

4,3-6,0 juta/uL

Leukosit

11400 (H)

4.800-10.800/uL

Trombosit

221.000

150.000-400.000/uL

MCV

74 (L)

80-96 fL

MCH

25 (L)

27-32 pg

MCHC

34

32-36 g/dL

Radiografi toraks AP dengan hasil sebagai berikut :

Jantung kesan tidak membesar.
Aorta baik,mediastinum superior tidak melebar.
Trakhea ditengah, hilus kiri tidak menebal. Hilus
kanan menebal. Tampak infiltrat suprahiler,
perihiler dan parakardial bilateral. Kedua
hemidiaragma licin dan kedua sinus costofrenikus
lancip. Tulang tulang dan jaringan lunak baik.
Kesan : Infiltrat suprahiler, perihiler dan parakardial
bilateral suspek TB paru DD/ Bronkopneumonia,
Limfadenopati hilus kanan.

RESUME
An A 5 bulan MRS dengan keluhan hemoptisis
sejak 2 bulan yang lalu, febris (+), Dyspnue (+),
pilek (+), belum defekasi sejak 3 hari SMRS (+).
Pemfis : ubun-ubun cekung, mata cekung (+/
+), Labiopalatumskizis (+), Ronkhi (+)
retraksi dada (+)
Hb : 10,5 g/dL (L) . HT:31% (L). leukosit:11.400/uL
(H). MCV:74fL (L). MCH:25pg (L).
Rontgen : infiltrat suprahiler, perihiler dan
parakardial bilateral suspek TB paru DD/
Bronkopneumonia

ASSESMENT

Hemoptisis
Febris H3
Anemia
Gizi Kurang

DIAGNOSA
Bronkopneumonia
Suspek Tuberculosis
Anemia

TERAPI
R/ Sanmol 60mg
Bisolvon tab
Salbutamol 0,25mg
CTM 1/5 tab
equal
m.f pulv dtd No. XV
3 dd 1 pulv
R/ Amoxcillin syr No. I
3 dd cto
R/ Ringer Laktat fl. No.I

FOLLOW UP Tgl 22 juni 2013

S :Batuk berdahak
(pada malam hari.
BAB (-).
O : T = 37,1 C,
RR =30x/menit,
HR =88x/menit.
Ronkhi (+).
A :Bronkopneumonia
Suspek TB
Anemia
P : Terapi dilanjutkan

FOLLOW UP
S : Batuk (+) warna
kemerahan, BAB 1X.
O : T=36,1C RR= 30x/menit
HR = 90x/menit. Ronkhi
(+/+)
A :Bronkopneumonia
Suspek TB
Anemia
P : Terapi dilanjutkan
Infus di up karena
hematom

Tgl 23 juni 2013

FOLLOW UP
S =Batuk kemerahan (+),
muntah 1x, BAB cair 2 x.
Demam (+). Minum susu
jarang.
O = 38C, 80x/menit,
32x/menit. Ronkhi (+/+)
A =Bronkopneumonia
Anemia
P =Terapi dilanjutkan
P.Velodin 3 x 1 bks
Lacto B

Tgl 24 juni 2013

FOLLOW UP
S =BAB cair 5 x. Muntah 2 x
warna kemerahan, Batuk (+).
Susah minum
O = 37,2C, 32x/menit,
84x/menit. Ronkhi (+/+).
Mata cekung (+/+). Bibir
kering (+).
A =Bronkopneumonia
Diare dengan dehidrasi
ringan -sedang
P =Terapi lanjut
Amoxcilin stop
Infus RL

Tgl 25 juni 2013

FOLLOW UP
S : BAB cair 1x. Batuk pilek
(+). Muntah 1x berlendir
obat. Pagi ini demam (-).
O = 36,7C. 96x/menit.
36x/menit. Ronkhi (+/+).
A = Bronkopneumonia
Diare dengan dehidrasi
ringan sedang sudah
teratasi.
P=Terapi lanjutkan
Rencana pulang

Tgl 26 juni 2013

FOLLOW UP
S : BAB cair 1x berlendir . Batuk
pilek (+). Muntah 1x.
O = 36,0C. 110x/menit.
40x/menit. Ronkhi (+/+).
A = Bronkopneumonia
Diare dengan dehidrasi ringan
sedang sudah teratasi.
P=Terapi lanjutkan
Konsul Rehab medik untuk
inhalasi
Jika malam tidak panas, besok
rencana pulang

Tgl 27 juni 2013

BRONKOPNEUMONIA
Bronkopneumonia adalah peradangan paru yang
disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri
virus dan benda asing.
Etiologi
Virus : Legionella pneumonia
Bakteri : Streptococcus, Staphylococcus, H.Influenza,
Klebseilla.
Aspirasi makanan, sekresi orofariengal atau isi lambung
kedalam paru
KASUS : Penyebabnya aspirasi makanan yang
disebabkan os labiopalatoskizis

Gejala Klinis

Batuk
Demam tinggi terus menerus
Sesak
Kejang
Nyeri dada
Sulit makan

KASUS :gejala Os, batuk, demam, dan

sesak

Pemeriksaan Fisik

Takipne
Retraksi dada
Nafas cuping hidung
Sianosis
Vocal premitus menurun
Ronkhi

KASUS : terdapat retraksi dada, ronkhi

(+)

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah : trombositopenia dan leukositosis
Foto rontgen : terlihat infiltrat alveolar yang dapat
ditemukan di seluruh lapangan paru. Konsolodasi pada
satu atau lebih lobus. Penebalan pleura pada pleuritis
Analisa gas darah : untuk menunjukkan keadaan
hipoksemia. Kadar pCO2 dapat rendah, normal atau
meningkat.
Pemeriksaan kultur dan pewarnaan Gram sputum.
Kultur darah

KASUS : Terdapat leukositosis dan foto

rontgen : infilrat alveolar.

KRITERIA RAWAT INAP :

BAYI
Saturasi oksigen <92%, sianosis
Frekuensi nafas > 60x/menit
Distres pernapasan
Tidak mau makan/minum
ANAK :
Saturasi oksigen <92%, sianosis
Frekuensi napas >50x/menit
Distress pernapasan
Terdapat tanda dehidrasi

TATALAKSANA
Pada bronkopneumonia berat atau asupan per oral
kurang, diberikan cairan IV dan dilakukan balans
cairan ketat.
Fisioterapi dada tidak bermanfaat dan tidak
dirokemendasikan untuk anak dengan pneumonia
Antipiretik dan analgetik dapat diberikan untuk
menjaga kenyamanan pasien dan mengontrol batuk
Nebulasi dengan 2 agonis dan atau NaCl dapat
diberikan untuk memperbaiki mucocilliary
clearance.

 Amoksisilin merupakan pilihan lini pertama

untuk antibiotik oral pada anak <5 tahun karena
efektif melawan sebagian besar patogen yang
menyebabkan penumonia pada anak, ditoleransi
dengan baik dan murah. Alternatif adalah coamoxiclav, ceflacor, eritromisin, claritromisin,
dan azitromisin.

 Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan

inhalasi dengan salin normal dan -agonis untuk
memperbaiki transpor mukosiliar.
Koreksi kelainan asam basa atau elektrolit yang
terjadi
Antibiotik :
ampisilin 100mg.kg.hari (4x pemberian)
Kloramfenikol 75mg/kg/hari (4x pemberian)
Sefotaksim 100mg/kg/hari (2x pemberian)

 Antibiotik parenteral diberikan sampai 48-72

jam setelah panas turun, dilanjutkan dengan
pemberian per oral selama 7 -10 hari atau
sampai 4-5 hari bebas demam.

Kriteria Pulang
Gejala dan tanda pneumonia menghilang
Asupan peroral adekuat
Pemberian antibiotik dapat diteruskan di rumah
(per oral)
Keluarga mengeri dan setuju untuk pemberian
terapi dan rencana kontrol
Kondisi rumah memungkinkan untuk perawatan
lanjutan dirumah.