Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif

(1)

2. Pola Nafas tidak efektif

(2)

3. Gangguan Pertukaran gas

(3)

4. Kurang Pengetahuan

(4)

5. Risiko Aspirasi

(4)

6. Hipertermia
(5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
8. Defisit Volume Cairan

(6)
(7)

9. Kelebihan Volume Cairan

(8)

10.Risiko infeksi

(8)

11.Intoleransi aktivitas

(9)

12.Kerusakan integritas kulit

(10)

13.Kecemasan
(11)
14.Takut
12
15.Penurunan curah jantung

12

16.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif

13
17.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
14
18.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif
15
19.Perfusi jaringan renal tidak efektif
20.Defisit perawatan diri

16
17

21.Risiko gangguan integritas kulit

22.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh

17
18

23.Nyeri akut
19
24.Nyeri Kronis
25. Gangguan mobilitas fisik

20
21

26.Risiko trauma

22

27.Risiko Injury

23

28.Mual
24
29.Diare
24
30.Konstipasi
31.Gangguan pola tidur

25
26

32.Retensi urin
33.Kerusakan integritas jaringan
34.Gangguan body image
35.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif
36.Kelelahan

27
27
28
29
29

Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Bersihan Jalan Nafas

tidak

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi

NOC:

Pastikan kebutuhan
oral / tracheal

Respiratory status :

efektif berhubungan
dengan:

Ventilation

- Infeksi, disfungsi

Respiratory status :

neuromuskular,
hiperplasia

Airway patency
Aspiration Control

dinding bronkus, alergi

Anjurkan pasien
untuk istirahat dan
napas

Setelah dilakukan
tindakan

dalam

keperawatan selama

Posisikan pasien untuk

memaksimalkan

jalan nafas, asma,

trauma
- Obstruksi jalan nafas :

..pasien

spasme jalan nafas,

sekresi

menunjukkan
keefektifan

tertahan, banyaknya

jalan nafas dibuktikan

mukus, adanya jalan

nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di
alveolus,
adanya benda asing di
jalan
nafas.
DS:

suctioning.
Berikan O2 l/mnt,
metode

ventilasi
Lakukan fisioterapi
dada jika perlu

dengan kriteria hasil :

Keluarkan sekret
dengan batuk atau

Mendemonstrasika

suction

n batuk efektif dan

Auskultasi suara nafas,

catat adanya suara

suara nafas yang bersih,

tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
bernafas dengan

tambahan
Berikan bronkodilator :
-
- .

- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas
(rales,

mudah, tidak ada

pursed
lips)
Menunjukkan jalan
nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi

-
Monitor status
hemodinamik
Berikan pelembab
udara Kassa basah NaCl
Lembab
Berikan antibiotik :
.

wheezing)

pernafasan dalam

- Kesulitan berbicara

rentang normal, tidak

- Batuk, tidak efekotif

atau

ada suara nafas

Atur intake untuk

cairan mengoptimalkan

abnormal)

keseimbangan.

Mampu

Monitor respirasi dan

status O2

tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah

mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang

- Perubahan frekuensi
dan

penyebab.

irama nafas

Saturasi O2 dalam
batas normal
Foto thorak dalam
batas normal

Pertahankan hidrasi
yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
Jelaskan pada pasien
dan keluarga tentang
penggunaan peralatan :
O2, Suction,
Inhalasi

Pola Nafas tidak

efektif
berhubungan dengan :
- Hiperventilasi

NOC:

NIC:

Respiratory status :

Posisikan pasien untuk

memaksimalkan

Ventilation
Respiratory status :

ventilasi

- Penurunan
energi/kelelahan

Airway patency

Pasang mayo bila perlu

- Perusakan/pelemahan

Vital sign Status

Lakukan fisioterapi
dada jika perlu

Setelah dilakukan

Keluarkan sekret

muskulo-skeletal

tindakan

dengan batuk atau

- Kelelahan otot
pernafasan

keperawatan selama

suction

- Hipoventilasi sindrom

..pasien
menunjukkan

Auskultasi suara nafas,

catat adanya

- Nyeri

keefektifan pola nafas,

suara tambahan

- Kecemasan

dibuktikan dengan
kriteria

Berikan bronkodilator :

- Disfungsi
Neuromuskuler

hasil:

-..
.

- Obesitas

Mendemonstrasikan

- Injuri tulang belakang

batuk efektif dan suara

Berikan pelembab
udara Kassa basah

DS:

nafas yang bersih, tidak

NaCl Lembab

- Dyspnea

ada sianosis dan

- Nafas pendek

dyspneu (mampu

Atur intake untuk

cairan mengoptimalkan

DO:

mengeluarkan sputum,

- Penurunan tekanan

mampu bernafas dg

inspirasi/ekspirasi

mudah, tidakada pursed

Penurunan pertukaran

lips)

udara per menit

Menunjukkan jalan
nafas

- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat
lama
- Penurunan kapasitas
vital

yang paten (klien tidak

merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi
pernafasan dalam

keseimbangan.
Monitor respirasi dan
status O2
Bersihkan mulut,
hidung dan secret
Trakea
Pertahankan jalan
nafas yang paten
Observasi adanya
tanda tanda
hipoventilasi

rentang normal, tidak

Monitor adanya
kecemasan pasien

ada suara nafas

terhadap oksigenasi

abnormal)

Monitor vital sign

Tanda Tanda vital

dalam

Informasikan pada

- Respirasi: < 11 24
x /mnt

rentang normal
(tekanan
darah, nadi, pernafasan)

pasien dan keluarga

tentang tehnik relaksasi
untuk
memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana
batuk efektif
Monitor pola nafas

Gangguan
Pertukaran gas
Berhubungan dengan :
ketidakseimbangan
perfusi
ventilasi
perubahan membran
kapiler-alveolar
DS:
sakit kepala ketika
bangun
Dyspnoe
Gangguan penglihatan
DO:
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan

NOC:

NIC :

Respiratory Status :
Gas

Posisikan pasien untuk

memaksimalkan

exchange

ventilasi

Keseimbangan asam

Pasang mayo bila perlu

Basa, Elektrolit

Lakukan fisioterapi
dada jika perlu

Respiratory Status :
ventilation

Keluarkan sekret
dengan batuk atau

Vital Sign Status

suction

Setelah dilakukan
tindakan

Auskultasi suara nafas,

catat adanya

keperawatan selama .

suara tambahan

Gangguan pertukaran

Berikan bronkodilator ;

pasien teratasi dengan

-.

kriteria hasi:

-.

Mendemo

Barikan pelembab
udara

nstrasikan peningkatan
ventilasi dan oksigenasi
yang adekuat
Memeliha

Atur intake untuk

cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan

 sianosis

ra kebersihan paru paru

status O2

warna kulit abnormal

dan bebas dari tanda

(pucat, kehitaman)

tanda distress

Catat pergerakan
dada,amati

Hipoksemia

pernafasan

hiperkarbia

Mendemonstrasikan

AGD abnormal

batuk efektif dan suara

pH arteri abnormal

nafas yang bersih, tidak

frekuensi dan
kedalaman

ada sianosis dan

nafas abnormal

dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas
dengan
mudah, tidak ada
pursed
lips)
Tanda tanda vital
dalam rentang normal
AGD dalam batas
normal
Status neurologis
dalam batas normal

kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan,
retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
Monitor suara nafas,
seperti dengkur
Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi, cheyne
stokes,
biot
Auskultasi suara nafas,
catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
Monitor TTV, AGD,
elektrolit dan ststus
mental
Observasi sianosis
khususnya membran
mukosa
Jelaskan pada pasien
dan keluarga
tentang persiapan

tindakan dan tujuan

penggunaan alat
tambahan (O2, Suction,
Inhalasi)
Auskultasi bunyi
jantung, jumlah, irama
dan denyut jantung
Kurang Pengetahuan

NOC:

NIC :

Berhubungan dengan :

Kowlwdge : disease

keterbatasan kognitif,

process

Kaji tingkat
pengetahuan pasien
dan

interpretasi terhadap

Kowledge : health

keluarga

informasi yang salah,

Behavior

kurangnya keinginan
untuk

Setelah dilakukan
tindakan

Jelaskan patofisiologi
dari penyakit dan

mencari informasi, tidak

keperawatan selama .

mengetahui sumbersumber

pasien menunjukkan

informasi.

pengetahuan tentang
proses penyakit dengan

bagaimana hal ini

berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi,
dengan cara yang
tepat.
Gambarkan tanda dan
gejala yang biasa

DS: Menyatakan secara

verbal

kriteria hasil:

adanya masalah

Pasien dan keluarga

DO: ketidakakuratan

menyatakan

mengikuti instruksi,

pemahaman tentang

perilaku tidak sesuai

penyakit, kondisi,

Gambarkan proses
penyakit, dengan

prognosis dan program

cara yang tepat

pengobatan

Identifikasi
kemungkinan penyebab,

Pasien dan keluarga

mampu melaksanakan

muncul pada penyakit,

dengan cara
yang tepat

dengan cara yang tepat

Sediakan informasi

prosedur yang

pada pasien tentang

dijelaskan secara benar

kondisi, dengan cara

yang tepat

Pasien dan keluarga

mampu menjelaskan
kembali apa yang

Sediakan bagi keluarga

informasi

dijelaskan perawat/tim

tentang kemajuan
pasien dengan cara

kesehatan lainnya

yang tepat
Diskusikan pilihan
terapi atau
penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi
atau mendapatkan
second opinion
dengan cara yang tepat
atau
diindikasikan
Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau
dukungan, dengan cara
yang tepat

Risiko Aspirasi

NOC :

NIC:

DO:

Respiratory Status :

- Peningkatan tekanan

Ventilation

Monitor tingkat
kesadaran, reflek batuk

dalam lambung

Aspiration control

dan kemampuan
menelan

- elevasi tubuh bagian

atas

Swallowing Status

Monitor status paru

Setelah dilakukan
tindakan

Pelihara jalan nafas

- penurunan tingkat

Lakukan suction jika

kesadaran

keperawatan selama.

diperlukan

- peningkatan residu

pasien tidak mengalami

lambung

aspirasi dengan kriteria:

Cek nasogastrik
sebelum makan

- menurunnya fungsi

Klien

Hindari makan kalau

residu masih

sfingter esofagus

dapat bernafas dengan

banyak

- gangguan menelan

mudah, tidak irama,

- NGT

frekuensi pernafasan

Potong makanan kecil

kecil

- Penekanan reflek
batuk

normal

dan gangguan reflek

- Penurunan motilitas
gastrointestinal

Pasien

Haluskan obat
sebelumpemberian

mampu menelan,

Naikkan kepala 30-45

derajat setelah

mengunyah tanpa

makan

terjadi aspirasi, dan

mampumelakukan oral
hygiene
Jalan
nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal

Hipertermia

NOC:

NIC :

Berhubungan dengan :

Thermoregulasi

- penyakit/ trauma

Setelah dilakukan
tindakan

Monitor suhu sesering

mungkin

- peningkatan
metabolisme
- aktivitas yang
berlebih

keperawatan

Monitor warna dan

suhu kulit

selama..pasien

Monitor tekanan
darah, nadi dan RR

menunjukkan :

Monitor penurunan

- dehidrasi

Suhu tubuh dalam batas

tingkat kesadaran

DO/DS:

normal dengan kreiteria

kenaikan suhu

hasil:

Monitor WBC, Hb, dan

Hct

tubuh diatas rentang

Suhu 36

Monitor intake dan

output

normal

37C

Berikan anti piretik:

serangan atau

Nadi dan

konvulsi (kejang)

RR dalam rentang

Kelola Antibiotik:
..

kulit kemerahan

normal

Selimuti pasien

pertambahan RR

Tidak ada

Berikan cairan
intravena

takikardi

perubahan warna kulit

Kulit teraba

dan tidak ada pusing,

Kompres pasien pada

lipat paha dan
aksila

panas/ hangat

Tingkatkan sirkulasi
udara
Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
Monitor hidrasi
seperti turgor kulit,
kelembaban membran
mukosa)
Ketidakseimbangan
nutrisi
kurang dari
kebutuhan

NOC:
a. Nutritional status:
Adequacy of nutrient
b. Nutritional Status :

Kaji adanya alergi

makanan
Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk

tubuh

food

Berhubungan dengan :

and Fluid Intake

Ketidakmampuan untuk

c. Weight Control

memasukkan atau
mencerna

Setelah dilakukan
tindakan

nutrisi oleh karena

faktor

keperawatan

biologis, psikologis atau

selama.nutrisi kurang

ekonomi.

teratasi dengan
indikator:

DS:

Albumin serum

- Nyeri abdomen

Pre albumin serum

- Muntah

Hematokrit

- Kejang perut

Hemoglobin

- Rasa penuh tiba-tiba

Total iron binding

setelah makan

capacity

DO:

Jumlah limfosit

menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan
harian.
Monitor adanya
penurunan BB dan gula
darah
Monitor lingkungan
selama makan
Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak

- Diare

selama jam makan

- Rontok rambut yang

Monitor turgor kulit

berlebih

Monitor kekeringan,
rambut kusam, total

- Kurang nafsu makan

- Bising usus berlebih
- Konjungtiva pucat
- Denyut nadi lemah

protein, Hb dan kadar Ht

Monitor mual dan
muntah
Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor intake

nuntrisi
Informasikan pada
klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan
dokter tentang
kebutuhan suplemen
makanan seperti
NGT/ TPN sehingga
intake cairan yang
adekuat dapat
dipertahankan.
Atur posisi semi
fowler atau fowler tinggi
selama makan
Kelola pemberan anti
emetik:.....
Anjurkan banyak
minum
Pertahankan terapi IV
line
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oval
Defisit Volume Cairan

NOC:

NIC :

Berhubungan dengan:

Fluid balance

- Kehilangan volume
cairan

Hydration

Pertahankan catatan
intake dan

secara aktif

Nutritional Status :
Food

- Kegagalan mekanisme

and Fluid Intake

output yang akurat

Monitor status hidrasi (
kelembaban

pengaturan
DS :
- Haus
DO:
- Penurunan turgor

Setelah dilakukan
tindakan

membran mukosa, nadi

adekuat,

keperawatan selama..

tekanan darah ortostatik

), jika

defisit volume cairan

teratasi dengan kriteria

diperlukan

hasil:

Monitor hasil lab yang

sesuai

- Membran mukosa/kulit

Mempertahankan
urine

dengan retensi cairan

(BUN , Hmt ,

kering

output sesuai dengan

- Peningkatan denyut
nadi,

usia dan BB, BJ urine

osmolalitas urin,
albumin, total

normal,

protein )

Tekanan darah, nadi,

Monitor vital sign

setiap 15menit 1

kulit/lidah

penurunan tekanan
darah,
penurunan

suhu tubuh dalam batas

volume/tekanan nadi

normal

- Pengisian vena
menurun

Tidak ada tanda

tanda

- Perubahan status
mental

dehidrasi, Elastisitas

- Konsentrasi urine
meningkat
- Temperatur tubuh

turgor kulit baik,

membran mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan

jam
Kolaborasi pemberian
cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan oral
Berikan penggantian
nasogatrik
sesuai output (50
100cc/jam)

Orientasi terhadap

- Kehilangan berat
badan

Dorong keluarga untuk

membantu

waktu dan tempat baik

pasien makan

secara tiba-tiba

Jumlah dan
iramapernapasan dalam

- Penurunan urine
output

Kolaborasi dokter jika

tanda cairan

batas normal

- HMT meningkat

Elektrolit, Hb, Hmt

berlebih muncul
meburuk

meningkat

Atur kemungkinan

- Kelemahan

dalam batas normal

tranfusi

pH urin dalam batas

Persiapan untuk
tranfusi

normal
Intake oral dan
intravena adekuat

Pasang kateter jika

perlu
Monitor intake dan urin
output
setiap 8 jam

Kelebihan Volume
Cairan
Berhubungan dengan :
- Mekanisme
pengaturan melemah
- Asupan cairan
berlebihan
DO/DS :
Berat badan
meningkat pada waktu
yang
singkat
Asupan berlebihan
dibanding output
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola

NOC :

NIC :

Electrolit

Pertahankan catatan
intake dan

and acid base

balance
Fluid
balance

output yang akurat

Pasang urin kateter
jika diperlukan

Hydration

Monitor hasil lab yang

sesuai

Setelah dilakukan
tindakan

dengan retensi cairan

(BUN , Hmt ,

keperawatan selama .

osmolalitas urin )

Kelebihan volume cairan

Monitor vital sign

teratasi dengan kriteria:

Monitor indikasi retensi

/ kelebihan

Terbebas
dari edema, efusi,

cairan (cracles, CVP ,

edema, distensi

anaskara

vena leher, asites)

Bunyi nafas

Kaji lokasi dan luas

edema

nafas, dyspnoe/sesak
nafas,

bersih, tidak ada

orthopnoe, suara nafas

dyspneu/ortopneu

Monitor masukan
makanan / cairan

abnormal (Rales atau

crakles),

Terbebas

Monitor status nutrisi

Berikan diuretik sesuai

, pleural effusion

dari distensi vena

interuksi

Oliguria, azotemia

jugularis,

Perubahan status

Memelihara

Kolaborasi pemberian
obat:

mental, kegelisahan,

tekanan vena sentral,

kecemasan

tekanan kapiler paru,

output jantung dan

....................................
Monitor berat badan
Monitor elektrolit

vital sign DBN

Monitor tanda dan

gejala dari

Terbebas

Odema

dari kelelahan,
kecemasan atau
bingung
Risiko infeksi

NOC :

NIC :

Faktor-faktor risiko :

Immune Status

- Prosedur Infasif

Knowledge : Infection

Pertahankan teknik
aseptif

- Kerusakan jaringan
dan

control

peningkatan paparan
lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat
pertahanan
sekunder (penurunan
Hb,
Leukopenia, penekanan

Risk control
Setelah dilakukan
tindakan

Batasi pengunjung bila

perlu
Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan

keperawatan
selama

Gunakan baju, sarung

tangan sebagai

pasien tidak mengalami

alat pelindung

infeksi dengan kriteria

Ganti letak IV perifer

dan dressing sesuai

hasil:
Klien bebas dari
tanda
dan gejala infeksi
Menunjukkan

dengan petunjuk umum

Gunakan kateter
intermiten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing

respon inflamasi)

kemampuan untuk

- Penyakit kronik

mencegah timbulnya

- Imunosupresi

infeksi

- Malnutrisi

Jumlah leukosit
dalam

- Pertahan primer tidak

adekuat (kerusakan
kulit,
trauma jaringan,
gangguan
peristaltik)

Tingkatkan intake
nutrisi
Berikan terapi
antibiotik:.......................
..........

batas normal

Monitor tanda dan

gejala infeksi sistemik

Menunjukkan perilaku

dan lokal

hidup sehat

Pertahankan teknik
isolasi k/p

Status imun,
gastrointestinal,
genitourinaria dalam
batas normal

Inspeksi kulit dan

membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan
cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
Kaji suhu badan pada
pasien neutropenia
setiap 4 jam

Intoleransi aktivitas

NOC :

NIC :

Berhubungan dengan :

Self Care :

Tirah Baring

ADLs

Observasi adanya
pembatasan

atau imobilisasi

Toleransi

Kelemahan

aktivitas

klien dalam melakukan

aktivitas
Kaji adanya faktor
yang

menyeluruh

Konservasi

menyebabkan kelelahan

Ketidakseimb

eneergi

angan antara suplei

Setelah dilakukan
tindakan

Monitor nutrisi dan

sumber

oksigen dengan
kebutuhan
Gaya hidup yang
dipertahankan.

keperawatan selama .
Pasien bertoleransi
terhadap

DS:

aktivitas dengan
Kriteria

Melaporkan secara

Hasil :

verbal adanya kelelahan

Berpartisipa

atau kelemahan.

si dalam aktivitas fisik

Adanya dyspneu

tanpa disertai

atau ketidaknyamanan

peningkatan tekanan

saat beraktivitas.

darah, nadi dan RR

DO :

Mampu

Respon abnormal

melakukan aktivitas

dari tekanan darah atau

sehari hari (ADLs)

secaramandiri

nadi terhadap aktifitas

Perubahan ECG :
aritmia, iskemia

energi yang adekuat

Monitor pasien akan
adanya
kelelahan fisik dan
emosi secara
berlebihan
Monitor respon
kardivaskuler
terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia,
sesak nafas, diaporesis,
pucat,
perubahan
hemodinamik)
Monitor pola tidur
dan lamanya
tidur/istirahat pasien

Keseimbang

Kolaborasikan
dengan Tenaga

an aktivitas dan
istirahat

Rehabilitasi Medik
dalam
merencanakan progran
terapi yang
tepat.
Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang mampu
dilakukan

 Bantu untuk memilih

aktivitas
konsisten yang sesuai
dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan
untuk aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek
Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk
membuat
jadwal latihan diwaktu
luang
Bantu
pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan
positif bagi

yang aktif beraktivitas

Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik,
emosi, sosial
dan spiritual
Kerusakan integritas
kulit

NOC :

berhubungan dengan :

Tissue Integrity : Skin

and

Eksternal :

Mucous Membranes

- Hipertermia atau

Wound Healing : primer

dan

hipotermia
- Substansi kimia

sekunder

NIC : Pressure
Management
Anjurkan pasien
untuk menggunakan
pakaian yang longgar
Hindari kerutan pada
tempat tidur
Jaga kebersihan kulit
agar tetap bersih

- Kelembaban

Setelah dilakukan
tindakan

- Faktor mekanik
(misalnya :

keperawatan selama..

alat yang dapat

kerusakan integritas
kulit

menimbulkan luka,

pasien teratasi dengan

tekanan, restraint)

kriteria hasil:

- Immobilitas fisik

Integritas

- Radiasi

kulit yang baik bisa

Oleskan lotion atau

minyak/baby oil pada

- Usia yang ekstrim

dipertahankan

derah yang tertekan

- Kelembaban kulit

(sensasi, elastisitas,

- Obat-obatan

Monitor aktivitas dan

mobilisasi pasien

temperatur, hidrasi,

Internal :

pigmentasi)

dan kering
Mobilisasi pasien
(ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan
adanya kemerahan

Monitor status nutrisi

pasien
Memandikan pasien

- Perubahan status

Tidak ada

dengan sabun dan air

metabolik

luka/lesi pada kulit

hangat

- Tonjolan tulang

Perfusi

- Defisit imunologi

jaringan baik

Kaji lingkungan dan

peralatan yang

- Berhubungan dengan

Menunjukka

dengan perkembangan

n pemahaman dalam

- Perubahan sensasi

proses perbaikan kulit

- Perubahan status
nutrisi

dan mencegah

(obesitas, kekurusan)

terjadinya sedera
berulang

menyebabkan tekanan
Observasi luka :
lokasi, dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik,warna
cairan, granulasi,
jaringan nekrotik,
tandatanda

- Perubahan status
cairan

Mampu

- Perubahan pigmentasi

melindungi kulit dan

- Perubahan sirkulasi

mempertahankan

- Perubahan turgor

kelembaban kulit dan

(elastisitas kulit)

perawatan alami

DO:

Menunjukka

Kolaburasi ahli gizi

pemberian diae TKTP,

- Gangguan pada bagian

tubuh

n terjadinya proses
penyembuhan luka

vitamin

infeksi lokal, formasi

traktus
Ajarkan pada
keluarga tentang luka
dan
perawatan luka

Cegah kontaminasi
feses dan urin

- Kerusakan lapisa kulit

(dermis)

Lakukan tehnik
perawatan luka dengan

- Gangguan permukaan
kulit

steril

(epidermis)

Berikan posisi yang

mengurangi tekanan
pada luka

Kecemasan
berhubungan

NOC :

NIC :

- Kontrol kecemasan

Anxiety Reduction

dengan

- Koping

(penurunan

Faktor keturunan, Krisis

Setelah dilakukan
asuhan

kecemasan)

situasional, Stress,
perubahan
status kesehatan,
ancaman
kematian, perubahan
konsep

selama klien

Gunakan pendekatan
yang

kecemasan teratasi dgn

menenangkan

kriteria hasil:

Nyatakan dengan jelas

harapan

Klien mampu

diri, kurang
pengetahuan dan

mengidentifikasi dan

hospitalisasi

cemas

DO/DS:

Mengidentifikasi,

- Insomnia

mengungkapkan dan

- Kontak mata kurang

menunjukkan tehnik

mengungkapkan gejala

- Kurang istirahat

untuk mengontol

- Berfokus pada diri

sendiri

cemas

- Iritabilitas

Vital sign dalam

batas

- Takut

normal

- Nyeri perut

Postur tubuh,
ekspresi

- Penurunan TD dan
denyut

wajah, bahasa tubuh

nadi

dan tingkat aktivitas

- Diare, mual, kelelahan

menunjukkan

- Gangguan tidur

berkurangnya

- Gemetar

kecemasan

- Anoreksia, mulut
kering
- Peningkatan TD,

terhadap pelaku pasien

Jelaskan semua
prosedur dan apa
yang dirasakan selama
prosedur
Temani pasien untuk
memberikan
keamanan dan
mengurangi takut
Berikan informasi
faktual mengenai
diagnosis, tindakan
prognosis
Libatkan keluarga
untuk
mendampingi klien
Instruksikan pada
pasien untuk
menggunakan tehnik
relaksasi
Dengarkan dengan
penuh perhatian
Identifikasi tingkat
kecemasan

denyut

Bantu pasien
mengenal situasi yang

nadi, RR
- Kesulitan bernafas

menimbulkan
kecemasan

- Bingung

Dorong pasien untuk

- Bloking dalam
pembicaraan

mengungkapkan
perasaan, ketakutan,

- Sulit berkonsentrasi

persepsi
Kelola pemberian obat
anti
cemas:........

Takut berhubungan
dengan
efek terhadap gaya
hidup,

NOC :Anxiety control

NIC:

Fear control

Coping Enhancement

Setelah dilakukan

Jelaskan pada pasien

tentang proses

kebutuhan injeksi
secara

tindakan keperawatan

mandiri, komplikasi DM,

ditandai

teratasi dengan kriteria

Jelaskan semua tes dan

pengobatan pada

hasil :

pasien dan keluarga

- Memiliki informasi

Sediakan
reninforcement positif
ketika

dengan
DS : Peningkatan
ketegangan,panik,
penurunan

selama......takut klien

untuk mengurangi
takut

penyakit

kepercayaan diri, cemas

- Menggunakan

pasien melakukan
perilaku untuk

DO :

tehnik relaksasi

mengurangi takut

Penurunan
produktivitas,

- Mempertahankan

Sediakan perawatan
yang

kemampuan belajar,
kemampuan
menyelesaikan
masalah,

hubungan sosial dan

fungsi peran
- Mengontrol respon
takut

berkesinambungan
Kurangi stimulasi
lingkungan yang dapat
menyebabkan

mengidentifikasi obyek

misinterprestasi

ketakutan, peningkatan

Dorong mengungkapkan
secara verbal

kewaspadaan,
anoreksia, mulut

perasaan, persepsi dan

rasa takutnya

kering, diare, mual,

pucat, muntah,
perubahan tanda-tanda

Perkenalkan dengan
orang yang mengalami
penyakit yang sama

vital

Dorong klien untuk

mempraktekan tehnik
relaksasi
Penurunan curah
jantung
b/d gangguan irama
jantung,

NOC :

NIC :

Cardiac Pump

Evaluasi adanya nyeri

dada

effectiveness

stroke volume, pre load

dan

Circulation Status

afterload, kontraktilitas

Tissue perfusion:
perifer

jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia,
bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan

Vital Sign Status

Setelah dilakukan
asuhan
selamapenurunan
kardiak output klien
teratasi dengan kriteria
hasil:

Peningkatan/penurunan
JVP

Tanda Vital dalam

- Distensi vena jugularis

(Tekanan darah, Nadi,

- Kulit dingin dan

lembab

respirasi)

rentang normal

Dapat mentoleransi

Catat adanya
disritmia jantung
Catat adanya tanda
dan gejala
penurunan cardiac
putput
Monitor status
pernafasan yang
menandakan gagal
jantung
Monitor balance
cairan
Monitor respon
pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan
dan istirahat untuk

- Penurunan denyut nadi

aktivitas, tidak ada

menghindari kelelahan

perifer

kelelahan

- Oliguria, kaplari refill

Tidak ada edema

paru,

Monitor toleransi
aktivitas pasien

lambat
- Nafas pendek/ sesak
nafas

perifer, dan tidak ada

asites

- Perubahan warna kulit

Tidak ada penurunan

- Batuk, bunyi jantung

S3/S4

kesadaran

- Kecemasan

AGD dalam batas

normal
Tidak ada distensi
vena
leher
Warna kulit normal

Monitor adanya
dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk
menurunkan stress
Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk,
atau berdiri
Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
Monitor jumlah, bunyi
dan irama jantung
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Monitor pola
pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna,
dan kelembaban
kulit
Monitor sianosis
perifer

 Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab
dari perubahan
vital sign
Jelaskan pada pasien
tujuan dari
pemberian oksigen
Sediakan informasi
untuk mengurangi
stress
Kelola pemberian
obat anti aritmia,
inotropik, nitrogliserin
dan vasodilator
untuk mempertahankan
kontraktilitas jantung
Kelola pemberian
antikoagulan untuk
mencegah trombus
perifer
Minimalkan stress
lingkungan
Perfusi jaringan

NOC :

NIC :

kardiopulmonal tidak

Cardiac pump

efektif b/d gangguan

afinitas

Effectiveness

Monitor nyeri dada

(durasi,

Hb oksigen, penurunan

Circulation status

intensitas dan faktorfaktor presipitasi)

konsentrasi Hb,
Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan
aliran
arteri dan vena
DS:
- Nyeri dada
- Sesak nafas
DO
- AGD abnormal
- Aritmia
- Bronko spasme
- Kapilare refill > 3 dtk
- Retraksi dada
- Penggunaan otot-otot
tambahan

Tissue Prefusion :
cardiac, periferal

Observasi perubahan
ECG

Vital Sign Statusl

Auskultasi suara
jantung dan paru

Setelah dilakukan
asuhan

Monitor irama dan

jumlah denyut

selama

jantung

ketidakefektifan perfusi

Monitor angka PT,

PTT dan AT

jaringan kardiopulmonal
teratasi dengan kriteria
hasil:
Tekana
n systole dan diastole

Monitor elektrolit
(potassium dan
magnesium)
Monitor status cairan

dalam rentang yang

Evaluasi oedem
perifer dan denyut

diharapkan

nadi

CVP

Monitor peningkatan
kelelahan dan

dalam batas normal

Nadi
perifer kuat dan
simetris
Tidak
ada oedem perifer dan
asites
Denyut
jantung, AGD, ejeksi
fraksi dalam batas
normal

kecemasan
Instruksikan pada
pasien untuk
tidak mengejan selama
BAB
Jelaskan pembatasan
intake kafein,
sodium, kolesterol dan
lemak
Kelola pemberian
obat-obat:
analgesik, anti
koagulan, nitrogliserin,

 Bunyi

vasodilator dan diuretik.

jantung abnormal

Tingkatkan istirahat
(batasi

tidak ada
Nyeri

pengunjung, kontrol
stimulasi

dada tidak ada

lingkungan)

Kelelah
an yang ekstrim tidak
ada
Tidak
ada
ortostatikhipertensi
Perfusi jaringan
cerebral

NOC :

NIC :

Circulation status

Monitor TTV

tidak efektif b/d

gangguan

Neurologic status

afinitas Hb oksigen,

Tissue Prefusion :

Monitor AGD, ukuran

pupil,

penurunan konsentrasi
Hb,

cerebral

ketajaman, kesimetrisan
dan reaksi

Setelah dilakukan
asuhan

Monitor adanya
diplopia, pandangan

selama

kabur, nyeri kepala

gangguan transport O2,

ketidakefektifan perfusi

gangguan aliran arteri

dan

jaringan cerebral
teratasi

Monitor level
kebingungan dan

vena

dengan kriteria hasil:

DO

Tekana

- Gangguan status
mental

n systole dan diastole

Hipervolemia,
Hipoventilasi,

- Perubahan perilaku
- Perubahan respon

dalam rentang yang

diharapkan

orientasi
Monitor tonus otot
pergerakan
Monitor tekanan
intrkranial dan
respon nerologis
Catat perubahan

motorik

Tidak

pasien dalam

- Perubahan reaksi pupil

ada

merespon stimulus

- Kesulitan menelan

ortostatikhipertensi

Monitor status cairan

- Kelemahan atau
paralisis

Komuni

Pertahankan
parameter

ekstrermitas
- Abnormalitas bicara

kasi jelas
Menunj
ukkan konsentrasi dan
orientasi
Pupil

hemodinamik
Tinggikan kepala 045o tergantung
pada konsisi pasien dan
order medis

seimbang dan reaktif

Bebas
dari aktivitas kejang
Tidak
mengalami
Perfusi jaringan

NOC :

NIC :

gastrointestinal tidak

Bowl Elimination

Monitor TTV

efektif b/d gangguan

afinitas

Circulation status

Monitor elektrolit

Electrolite and Acid

Monitor irama
jantung

Hb oksigen, penurunan

Base Balance

konsentrasi Hb,
Hipervolemia,

Fluid Balance

Catat intake dan

output secara

Hipoventilasi, gangguan

Hidration

akurat

transport O2, gangguan

aliran

Tissue perfusion
:abdominal organs

Kaji tanda-tanda
gangguan

arteri dan vena

DS:

Setelah dilakukan
asuhan

keseimbangan cairan
dan elektrolit

- Nyeri

selama

(membran mukosa
kering, sianosis,

- perut

ketidakefektifan perfusi

jaundice)

- Mual

jaringan gastrointestinal

DO

teratasi dengan kriteria

Kelola pemberian
suplemen

- Distensi abdominal

hasil:

- Bising usus turun/

tidak ada

Jumlah,
warna, konsistensi dan

elektrolit sesuai order

Kolaborasi dengan
ahli gizi jumlah

bau feses dalam batas

kalori dan jumlah zat

gizi yang

normal

dibutuhkan

Tidak

Pasang NGT jika perlu

ada nyeri perut

Monitor output gaster

Bising
usus normal
Tekana
n systole dan diastole
dalam rentang normal
Distensi
vena leher tidak ada
Ganggu
an mental, orientasi
pengetahuan dan
kekuatan otot normal
Na, K,
Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
Tidak
ada bunyi nafas

tambahan
Intake
output seimbang
Tidak
ada oedem perifer dan
asites
Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
Membra
n mukosa lembab
Hemato
krit dalam batas
normal
Perfusi jaringan renal

NOC :

NIC :

tidak efektif b/d

gangguan

Circulation status

Observasi status
hidrasi

afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi
Hb,
Hipervolemia,
Hipoventilasi,

Electrolite and Acid

Base Balance
Fluid Balance
Hidration
Tissue Prefusion :
renal

(kelembaban membran
mukosa, TD
ortostatik, dan
keadekuatan dinding
nadi)

Urinari elimination

Monitor HMT, Ureum,

albumin, total

vena

Setelah dilakukan
asuhan

protein, serum
osmolalitas dan urin

DO

selama

Observasi tandatanda cairan

- Penigkatan rasio

ketidakefektifan perfusi

gangguan transport O2,

gangguan aliran arteri
dan

berlebih/ retensi (CVP

ureum

jaringan renal teratasi

menigkat,

kreatinin

dengan kriteria hasil:

- Hematuria

Tekana

oedem, distensi vena

leher dan asites)

- Oliguria/ anuria

n systole dan diastole

Pertahankan intake
dan output

- Warna kulit pucat

dalam batas normal

secara akurat

- Pulsasi arterial tidak

teraba

Tidak

Monitor TTV

ada gangguan mental,

Pasien Hemodialisis:

orientasi kognitif dan

kekuatan otot

Observasi terhadap
dehidrasi, kram

Na, K,

otot dan aktivitas kejang

Cl, Ca, Mg, BUN, Creat

Observasi reaksi
tranfusi

dan Biknat dalam

batas normal

Monitor TD

Tidak

Monitor BUN, Creat,

HMT dan

ada distensi vena

elektrolit

leher

Timbang BB sebelum
dan sesudah

Tidak
ada bunyi paru
tambahan
Intake
output seimbang
Tidak
ada oedem perifer dan
asites
Tdak
ada rasa haus yang

prosedur
Kaji status mental
Monitor CT
Pasien Peritoneal
Dialisis:
Kaji temperatur, TD,
denyut perifer,
RR dan BB
Kaji BUN, Creat pH,
HMT, elektrolit

abnormal

selama prosedur

Membra

Monitor adanya
respiratory distress

n mukosa lembab
Hemato
krit dbn
Warna

Monitor banyaknya
dan penampakan cairan
Monitor tanda-tanda
infeksi

dan bau urin dalam

batas normal
Defisit perawatan diri

NOC :

NIC :

Berhubungan dengan :

Self care : Activity of

penurunan atau
kurangnya

Daily Living (ADLs)

Self Care assistane :

ADLs

motivasi, hambatan

Setelah dilakukan
tindakan

lingkungan, kerusakan

keperawatan selama .

muskuloskeletal,
kerusakan

Defisit perawatan diri

neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi/
kognitif,

teratas dengan kriteria

hasil:
Klien terbebas dari
bau

kecemasan, kelemahan
dan

badan

kelelahan.

Menyatakan

DO :

kenyamanan terhadap

ketidakmampuan untuk

kemampuan untuk

mandi,
ketidakmampuan

melakukan ADLs

untuk berpakaian,

Dapat melakukan
ADLS

ketidakmampuan untuk

dengan bantuan

Monitor kemempuan
klien untuk
perawatan diri yang
mandiri.
Monitor kebutuhan
klien untuk alatalat
bantu untuk kebersihan
diri,
berpakaian, berhias,
toileting dan
makan.
Sediakan bantuan
sampai klien
mampu secara utuh
untuk melakukan
self-care.
Dorong klien untuk
melakukan
aktivitas sehari-hari

makan,
ketidakmampuan

yang normal sesuai

kemampuan yang
dimiliki.

untuk toileting

Dorong untuk
melakukan secara
mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien
tidak mampu
melakukannya.
Ajarkan klien/
keluarga untuk
mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien
tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin
sehari- hari
sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia
klien jika
mendorong pelaksanaan
aktivitas
sehari-hari.
Risiko gangguan
integritas

NOC :

kulit

- Tissue Integrity : Skin

and

Faktor-faktor risiko:

Mucous Membranes

Eksternal :

- Status Nutrisi

- Hipertermia atau

- Tissue

NIC : Pressure
Management
Anjurkan pasien
untuk menggunakan
pakaian yang longgar
Hindari kerutan

hipotermia

Perfusion:perifer

padaa tempat tidur

- Substansi kimia

- Dialiysis Access
Integrity

Jaga kebersihan kulit

agar tetap bersih

Setelah dilakukan
tindakan

dan kering

- Kelembaban udara
- Faktor mekanik
(misalnya : alat yang

keperawatan selama.

dapat menimbulkan
luka,

Gangguan integritas
kulit

tekanan, restraint)

Mobilisasi pasien
(ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan
adanya kemerahan

- Immobilitas fisik

tidak terjadi dengan

kriteria

- Radiasi

hasil:

Oleskan lotion atau

minyak/baby oil pada

- Usia yang ekstrim

Integritas kulit yang

derah yang tertekan

- Kelembaban kulit

baik bisa dipertahankan

- Obat-obatan

Melaporkan adanya

Monitor aktivitas dan

mobilisasi pasien

- Ekskresi dan sekresi

gangguan sensasi atau

Internal :

nyeri pada daerah kulit

- Perubahan status

yang mengalami

Memandikan pasien
dengan sabun dan air

metabolik

gangguan

hangat

- Tulang menonjol

Menunjukkan

Gunakan pengkajian
risiko untuk

- Defisit imunologi

pemahaman dalam

- Berhubungan dengan

proses perbaikan kulit

memonitor faktor risiko

pasien (Braden

dengan perkembangan

dan mencegah

Scale, Skala Norton)

- Perubahan sensasi

terjadinya sedera

- Perubahan status

berulang

Inspeksi kulit
terutama pada tulangtulang

nutrisi (obesitas,

Mampu melindungi
kulit

yang menonjol dan titiktitik tekanan

dan mempertahankan

ketika merubah posisi

pasien.

kekurusan)
- Perubahan pigmentasi

kelembaban kulit dan

Monitor status nutrisi

pasien

- Perubahan sirkulasi

perawatan alami

- Perubahan turgor

Status nutrisi adekuat

(elastisitas kulit)

Sensasi dan warna

kulit

- Psikogenik

normal

Jaga kebersihan alat

tenun
Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
pemberian tinggi
protein, mineral dan
vitamin
Monitor serum
albumin dan transferin

Ketidakseimbangan
nutrisi
lebih dari kebutuhan
tubuh
Berhubungan dengan :
Intake yang berlebihan
terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh
DS :
- Laporan adanya sedikit

NOC :

NIC :

Nutritiona

Weight Management

l Status : food and

Diskusikan bersama
pasien mengenai

Fluid Intake
Nutritiona
l Status : nutrient
Intake

latihan, peningkatan BB
dan penurunan

Weight

BB

control

Diskusikan bersama
pasien mengani

aktivitas atau tidak ada

Setelah dilakukan
tindakan

aktivitas

keperawatan selama .

DO:

Ketidak seimbangan
nutrisi

- Lipatan kulit tricep >

25

hubungan antara intake

makanan,

lebih teratasi dengan

mm untuk wanita dan >

kriteria hasil:

15 mm untuk pria

Mengerti

- BB 20 % di atas ideal

factor yang

untuk tinggi dan

meningkatkan berat

kondisi medis yang

dapat mempengaruhi
BB
Diskusikan bersama
pasien mengenai
kebiasaan, gaya hidup
dan factor
herediter yang dapat
mempengaruhi BB
Diskusikan bersama
pasien mengenai

kerangka tubuh ideal

badan

- Makan dengan respon

Mengiden

eksternal (misalnya :

tfifikasi tingkah laku

situasi sosial, sepanjang

dibawah kontrol klien

hari)

Memodifi

- Dilaporkan atau

kasi diet dalam

diobservasi adanya

waktu yang lama

disfungsi pola makan

untuk mengontrol

(misal : memasangkan

berat badan

makanan dengan

Penuruna

aktivitas yang lain)

n berat badan 1-2

- Konsentrasi intake

pounds/mgg

makanan pada
menjelang

Menggun

malam

akan energy untuk

aktivitas sehari hari

risiko yang
berhubungan dengan
BB
berlebih dan penurunan
BB
Dorong pasien untuk
merubah kebiasaan
makan
Perkirakan BB badan
ideal pasien
Nutrition
Management
Kaji adanya alergi
makanan
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
intake Fe
Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan substansi
gula
Yakinkan diet yang
dimakan
mengandung tinggi
serat untuk

mencegah konstipasi
Berikan makanan
yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan
kalori
Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Weight reduction
Assistance
Fasilitasi keinginan
pasien untuk
menurunkan BB
Perkirakan bersama
pasien mengenai
penurunan BB
Tentukan tujuan
penurunan BB
Beri pujian/reward
saat pasien berhasil

mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan
makanan
Nyeri akut
berhubungan
dengan:

NOC :

NIC :

Pain Level,

Lakukan pengkajian
nyeri secara

pain control,

Agen injuri (biologi,

kimia,

comfort level

komprehensif termasuk
lokasi,

fisik, psikologis),
kerusakan

Setelah dilakukan
tinfakan

karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas

jaringan

keperawatan selama .

dan faktor presipitasi

DS:

Pasien tidak mengalami

- Laporan secara verbal

nyeri, dengan kriteria

hasil:

Observasi reaksi
nonverbal dari

DO:
- Posisi untuk menahan
nyeri
- Tingkah laku berhatihati
- Gangguan tidur (mata
sayu,
tampak capek, sulit
atau
gerakan kacau,
menyeringai)

ketidaknyamanan

Mampu mengontrol
nyeri

Bantu pasien dan

keluarga untuk mencari

(tahu penyebab nyeri,

dan menemukan
dukungan

mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri,
mencari bantuan)
Melaporkan bahwa
nyeri

- Terfokus pada diri

sendiri

berkurang dengan

- Fokus menyempit

manajemen nyeri

(penurunan persepsi
waktu,

Mampu mengenali
nyeri

kerusakan proses

(skala, intensitas,

menggunakan

Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
Kurangi faktor
presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang
teknik non farmakologi:

berpikir,
penurunan interaksi
dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas,
aktivitas
berulang-ulang)

frekuensi dan tanda

nyeri)

napas dala, relaksasi,

distraksi, kompres

Menyatakan rasa
nyaman

hangat/ dingin

setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam
rentang
normal
Tidak mengalami
gangguan tidur

Berikan analgetik
untuk mengurangi nyeri:
...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan

- Respon autonom
(seperti

berkurang dan antisipasi

ketidaknyamanan

diaphoresis, perubahan
tekanan darah,
perubahan

dari prosedur

nafas, nadi dan dilatasi

pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot
(mungkin
dalam rentang dari
lemah
ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah,
merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)

Monitor vital sign

sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali

- Perubahan dalam
nafsu
makan dan minum
Nyeri Kronis
berhubungan

NOC:

NIC :

Comfort level

Pain Manajemen

dengan
ketidakmampuan

Pain control

fisik-psikososial kronis

Pain level

- Monitor kepuasan
pasien terhadap

(metastase kanker,
injuri

Setelah dilakukan
tindakan

neurologis, artritis)

keperawatan selama .

DS:

nyeri kronis pasien

- Kelelahan

berkurang dengan
kriteria

- Takut untuk injuri

ulang

hasil:

DO:

Tidak ada gangguan

- Atropi otot

tidur

- Gangguan aktifitas

Tidak ada gangguan

- Anoreksia

konsentrasi

- Perubahan pola tidur

Tidak ada gangguan

- Respon simpatis (suhu

hubungan interpersonal

dingin, perubahan posisi

Tidak ada ekspresi

tubuh , hipersensitif,

menahan nyeri dan

perubahan berat badan)

ungkapan secara verbal

manajemen nyeri
- Tingkatkan istirahat
dan tidur yang
adekuat
- Kelola anti
analgetik ...........
- Jelaskan pada pasien
penyebab nyeri
- Lakukan tehnik
nonfarmakologis
(relaksasi, masase
punggung)

Tidak ada tegangan

otot
Gangguan mobilitas
fisik
Berhubungan dengan :

NOC :

NIC :

Joint Movement :

Exercise therapy :
ambulation

Active

- Gangguan
metabolisme sel
- Keterlembatan
perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support
lingkungan
- Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler

Mobility Level

Monitoring vital sign

Self care : ADLs

sebelm/sesudah latihan
dan lihat

Transfer
performance

respon pasien saat

latihan

Setelah dilakukan
tindakan

Konsultasikan dengan
terapi fisik

keperawatan

tentang rencana
ambulasi sesuai

selama.gangguan

dengan kebutuhan

- Kehilangan integritas

mobilitas fisik
teratasi

struktur tulang

dengan kriteria hasil:

Bantu klien untuk

menggunakan

- Terapi pembatasan
gerak

Klien meningkat
dalam

tongkat saat berjalan

dan cegah

- Kurang pengetahuan

aktivitas fisik

terhadap cedera

tentang kegunaan

Mengerti tujuan dari

Ajarkan pasien atau

tenaga

pergerakan fisik

peningkatan mobilitas

- Indeks massa tubuh

diatas

Memverbalisasikan

75 tahun percentil
sesuai dengan usia

perasaan dalam
meningkatkan

- Kerusakan persepsi
sensori

kekuatan dan

- Tidak nyaman, nyeri

Memperagakan

- Kerusakan
muskuloskeletal

penggunaan alat Bantu

dan neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina

kemampuan berpindah

untuk mobilisasi
(walker)

kesehatan lain tentang

teknik ambulasi
Kaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
sesuai
kemampuan
Dampingi dan Bantu
pasien saat
mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan

- Depresi mood atau

cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan
otot,

ADLs ps.
Berikan alat Bantu
jika klien
memerlukan.

kontrol dan atau masa

Ajarkan pasien
bagaimana merubah

- Keengganan untuk
memulai

posisi dan berikan

bantuan jika

gerak

diperlukan

- Gaya hidup yang

menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
- Penurunan waktu
reaksi
- Kesulitan merubah
posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk
berjalan,
kecepatan, kesulitan
memulai langkah
pendek)
- Keterbatasan motorik
kasar
dan halus

- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat
lambat dan
tidak terkoordinasi
Risiko trauma

NOC :

NIC :

Faktor-faktor risiko

Knowledge : Personal

Internal:

Safety

Environmental
Management safety

Kelemahan, penglihatan

Safety Behavior : Fall

Sediakan lingkungan
yang aman untuk

menurun, penurunan
sensasi

Prevention

pasien

Safety Behavior : Fall

Identifikasi
kebutuhan keamanan
pasien,

taktil, penurunan
koordinasi

occurance

otot, tangan-mata,
kurangnya

Safety Behavior :

edukasi keamanan,

Tissue Integrity: Skin

keterbelakangan mental

and Mucous Membran

Eksternal:

Setelah dilakukan
tindakan

Lingkungan

Physical Injury

keperawatan

sesuai dengan kondisi

fisik dan fungsi
kognitif pasien dan
riwayat penyakit
terdahulu pasien
Menghindarkan
lingkungan yang

selama.klien tidak

berbahaya (misalnya
memindahkan

mengalami trauma
dengan

perabotan)

kriteria hasil:

Memasang side rail

tempat tidur

- pasien terbebas dari

Menyediakan tempat

trauma fisik

tidur yang nyaman

dan bersih
Menempatkan saklar
lampu ditempat
yang mudah dijangkau
pasien.
Membatasi
pengunjung
Memberikan
penerangan yang cukup
Menganjurkan
keluarga untuk
menemani
pasien.
Mengontrol
lingkungan dari
kebisingan
Memindahkan
barang-barang yang
dapat
membahayakan
Berikan penjelasan
pada pasien dan
keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan
penyebab penyakit.

Risiko Injury

NOC :

Faktor-faktor risiko :

Risk Kontrol

Eksternal

Immune status

- Fisik (contoh :

NIC : Environment
Management
(Manajemen
lingkungan)
Sediakan lingkungan

rancangan

Safety Behavior

yang aman untuk

struktur dan arahan

Setelah dilakukan
tindakan

pasien

masyarakat, bangunan
dan
atau perlengkapan;
mode
transpor atau cara

keperawatan selama.
Klien tidak mengalami
injury dengan kriterian
hasil:

Identifikasi
kebutuhan keamanan
pasien,
sesuai dengan kondisi
fisik dan fungsi

perpindahan; Manusia
atau

Klien terbebas dari

kognitif pasien dan

riwayat penyakit

penyedia pelayanan)

cedera

terdahulu pasien

- Biologikal ( contoh :
tingkat

Klien mampu

Menghindarkan
lingkungan yang

imunisasi dalam

menjelaskan
cara/metode

masyarakat,

untukmencegah

mikroorganisme)

injury/cedera

- Kimia (obatobatan:agen

Klien mampu

Memasang side rail

tempat tidur

menjelaskan factor
risiko

Menyediakan tempat
tidur yang nyaman

nikotin, bahan
pengawet,

dari lingkungan/perilaku

dan bersih

personal

kosmetik; nutrien:
vitamin,

Mampumemodifikasi

Menempatkan saklar
lampu ditempat

farmasi, alkohol, kafein,

jenis makanan; racun;

polutan)

gaya hidup
untukmencegah injury

Internal

Menggunakan
fasilitas

- Psikolgik (orientasi
afektif)

kesehatan yang ada

- Mal nutrisi
- Bentuk darah
abnormal,

Mampu mengenali
perubahan status

berbahaya (misalnya
memindahkan
perabotan)

yang mudah dijangkau

pasien.
Membatasi
pengunjung
Memberikan
penerangan yang cukup
Menganjurkan
keluarga untuk
menemani

contoh :

kesehatan

pasien.
Mengontrol
lingkungan dari
kebisingan

leukositosis/leukopenia
- Perubahan faktor
pembekuan,

Memindahkan
barang-barang yang
dapat

- Trombositopeni
- Sickle cell

membahayakan

- Thalassemia,

Berikan penjelasan
pada pasien dan

- Penurunan Hb,

keluarga atau
pengunjung adanya

- Imun-autoimum tidak
berfungsi.

perubahan status
kesehatan dan

- Biokimia, fungsi
regulasi

penyebab penyakit.

(contoh : tidak
berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh :
kerusakan
kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan
mobilitas)
Mual berhubungan
dengan:
- Pengobatan: iritasi
gaster,

NOC:

NIC :

Comfort level

Fluid Management
- Pencatatan intake

distensi gaster, obat

Hidrasil

output secara

kemoterapi, toksin

Nutritional Status

akurat

- Biofisika: gangguan

Setelah dilakukan
tindakan

- Monitor status nutrisi

biokimia (KAD, Uremia),

nyeri jantung, tumor
intra

keperawatan selama .
mual pasien teratasi

abdominal, penyakit

dengan kriteria hasil:

oesofagus / pankreas.

Melaporkan bebas
dari

- Situasional: faktor

- Monitor status hidrasi

(Kelembaban
membran mukosa, vital
sign adekuat)
- Anjurkan untuk makan
pelan-pelan

mual

- Jelaskan untuk
menggunakan napas

takut, cemas.

Mengidentifikasi halhal

dalam untuk menekan

reflek mual

DS:

yang mengurangi mual

- Hipersalivasi

Nutrisi adekuat

- Batasi minum 1 jam

sebelum, 1 jam

- Penigkatan reflek

Status hidrasi: hidrasi

menelan

kulit membran mukosa

- Menyatakan mual /

baik, tidak ada rasa

sakit perut

haus yang abnormal,

psikologis seperti nyeri,

panas, urin output

normal, TD, HCT normal

sesudah dan selama

makan
- Instruksikan untuk
menghindari bau
makanan yang
menyengat
- Berikan terapi IV kalau
perlu
- Kelola pemberian anti
emetik........

Diare berhubungan
dengan
- psikologis: stress dan
cemas tinggi
- Situasional: efek dari
medikasi,

NOC:

NIC :

Bowl Elimination

Diare Management

Fluid Balance

- Kelola pemeriksaan
kultur sensitivitas

Hidration
Electrolit and Acid
Base

feses
- Evaluasi pengobatan

kontaminasi, penyalah

Balance

yang berefek

gunaan laksatif,

Setelah dilakukan
tindakan

samping gastrointestinal

penyalah gunaan
alkohol, radiasi,
toksin, makanan per
NGT
- Fisiologis: proses
infeksi, inflamasi,
iritasi, malabsorbsi,
parasit
DS:

keperawatan selama .
diare pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
Tidak ada diare
Feses tidak ada darah

- Evaluasi jenis intake

makanan
- Monitor kulit sekitar
perianal terhadap
adanya iritasi dan
ulserasi

dan mukus

- Ajarkan pada keluarga

penggunaan

Nyeri perut tidak ada

obat anti diare

Pola BAB normal

- Instruksikan pada
pasien dan keluarga

Elektrolit normal
Asam basa normal

untuk mencatat warna,

volume,

- Kejang perut

Hidrasi baik
(membran

frekuensi dan
konsistensi feses

DO:

mukosa lembab, tidak

- Lebih dari 3 x BAB

perhari

panas, vital sign

- Ajarkan pada pasien

tehnik

- Nyeri perut
- Urgensi

- Bising usus hiperaktif

normal, hematokrit dan

urin output dalam batas
normaL

pengurangan stress jika

perlu
- Kolaburasi jika tanda
dan gejala diare
menetap
- Monitor hasil Lab
(elektrolit dan
leukosit)
- Monitor turgor kulit,
mukosa oral
sebagai indikator
dehidrasi

- Konsultasi dengan ahli

gizi untuk diet
yang tepat
Konstipasi
berhubungan
dengan
o Fungsi:kelemahan otot

NOC:

NIC :

Bowl Elimination

Manajemen konstipasi

Hidration

- Identifikasi faktorfaktor yang

Setelah dilakukan

abdominal, Aktivitas
fisik tidak

tindakan keperawatan

mencukupi

selama . konstipasi

o Perilaku defekasi tidak

teratur

pasien teratasi dengan

- Monitor tanda-tanda
ruptur

kriteria hasil:

bowel/peritonitis

o Perubahan lingkungan

Pola BAB dalam

o Toileting tidak
adekuat: posisi

- Jelaskan penyebab dan

rasionalisasi

batas normal

defekasi, privasi
o Psikologis: depresi,
stress
emosi, gangguan
mental
o Farmakologi: antasid,
antikolinergis,
antikonvulsan,
antidepresan, kalsium

Feses lunak
Cairan dan serat
adekuat
Aktivitas adekuat
Hidrasi adekuat

menyebabkan
konstipasi

tindakan pada pasien

- Konsultasikan dengan
dokter tentang
peningkatan dan
penurunan bising
usus
- Kolaburasi jika ada
tanda dan gejala
konstipasi yang
menetap

karbonat,diuretik, besi,

- Jelaskan pada pasien

manfaat diet

overdosis laksatif,
NSAID,

(cairan dan serat)

terhadap eliminasi

opiat, sedatif.

- Jelaskan pada klien

konsekuensi

o Mekanis:
ketidakseimbangan

menggunakan laxative

elektrolit, hemoroid,
gangguan
neurologis, obesitas,
obstruksi

dalam waktu
yang lama
- Kolaburasi dengan ahli
gizi diet tinggi

pasca bedah, abses

rektum,

serat dan cairan

tumor

- Dorong peningkatan
aktivitas yang

o Fisiologis: perubahan
pola

optimal

makan dan jenis

makanan,

- Sediakan privacy dan

keamanan

penurunan motilitas

selama BAB

gastrointestnal,
dehidrasi,
intake serat dan cairan
kurang, perilaku makan
yang
buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan
pada
rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan
abdominal
- Mual

- Defekasi dengan nyeri

DO:
- Feses dengan darah
segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi
BAB
- Penurunan volume
feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus
hipo/hiperaktif
- Teraba massa
abdomen atau
rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
Gangguan pola tidur

NOC:

NIC :

berhubungan dengan:

Anxiety Control

Sleep Enhancement

- Psikologis : usia tua,

Comfort Level

kecemasan, agen
biokimia,

Pain Level

- Determinasi efek-efek
medikasi

suhu tubuh, pola

aktivitas,
depresi, kelelahan,
takut,

Rest : Extent and

terhadap pola tidur

Pattern

- Jelaskan pentingnya
tidur yang

Sleep : Extent ang

adekuat

Pattern

- Fasilitasi untuk

kesendirian.

Setelah dilakukan

mempertahankan

- Lingkungan :
kelembaban,

tindakan keperawatan

aktivitas sebelum tidur

(membaca)

kurangnya
privacy/kontrol

selama . gangguan
pola tidur pasien
teratasi

tidur, pencahayaan,
medikasi

dengan kriteria hasil:

(depresan,

Jumlah jam tidur

stimulan),kebisingan.

dalam batas normal

Fisiologis : Demam,
mual, posisi,

Pola tidur,kualitas

urgensi urin.

Perasaan fresh

DS:

sesudah

- Bangun lebih
awal/lebih

tidur/istirahat

lambat
- Secara verbal
menyatakan tidak fresh
sesudah tidur
DO :
- Penurunan
kemempuan
fungsi
- Penurunan proporsi
tidur
REM
- Penurunan proporsi
pada
tahap 3 dan 4 tidur.

dalam batas normal

Mampu
mengidentifikasi halhal
yang
meningkatkan tidur

- Ciptakan lingkungan
yang nyaman
- Kolaburasi pemberian
obat tidur

- Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang
dari
normal sesuai usia
Retensi urin
berhubungan
dengan:
Tekanan uretra
tinggi,blockage,
hambatan
reflek, spingter kuat
DS:
- Disuria
- Bladder terasa penuh

NOC:

NIC :

Urinary elimination

Urinary Retention Care

Urinary Contiunence

- Monitor intake dan

output

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama .
retensi urin
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:

- Monitor penggunaan
obat
antikolinergik
- Monitor derajat
distensi bladder
- Instruksikan pada
pasien dan keluarga

DO :

Kandung kemih
kosong

- Distensi bladder

secarapenuh

untuk mencatat output

urine

- Terdapat urine residu

Tidak ada residu

urine

- Sediakan privacy
untuk eliminasi

>100-200 cc

- Stimulasi reflek
bladder dengan

- Inkontinensia tipe
luapan
- Urin output
sedikit/tidak ada

Intake cairan dalam

rentang normal

kompres dingin pada

abdomen.

Bebas dari ISK

- Kateterisaai jika perlu

Tidak ada spasme

- Monitor tanda dan

gejala ISK (panas,

bladder

Kerusakan integritas

Balance cairan

hematuria, perubahan
bau dan

seimbang

konsistensi urine)

NOC:

NIC :

 Tissue integrity : skin

jaringan

and mucous

berhubungan dengan:

membranes

Gangguan sirkulasi,
iritasi

Wound healing :

Pressure ulcer
prevention
Wound care

primary and secondary

kimia (ekskresi dan

sekresi

- Anjurkan pasien untuk

menggunakan

intention

pakaian yang longgar

tubuh, medikasi), defisit

Setelah dilakukan
tindakan

cairan, kerusakan
mobilitas

- Jaga kulit agar tetap

bersih dan kering

keperawatan selama .

fisik, keterbatasan

kerusakan integritas

- Mobilisasi pasien (ubah

posisi pasien)

pengetahuan, faktor
mekanik

jaringan

setiap dua jam sekali

pasien teratasi dengan

(tekanan,
gesekan),kurangnya

- Monitor kulit akan

adanya kemerahan

kriteria hasil:

nutrisi, radiasi, faktor

suhu
(suhu yang ekstrim)

Perfusi jaringan
normal
Tidak ada tandatanda

- Oleskan lotion atau

minyak/baby oil
pada daerah yang
tertekan

DO :

infeksi

- Monitor aktivitas dan

mobilisasi pasien

- Kerusakan jaringan
(membran mukosa,

Ketebalan dan
tekstur

- Monitor status nutrisi

pasien

integumen, subkutan)

jaringan normal

- Memandikan pasien
dengan sabun dan

Menunjuk
kan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan
mencegah terjadinya

air hangat
- Kaji lingkungan dan
peralatan yang
menyebabkan tekanan

cidera berulang

- Observasi luka : lokasi,

dimensi,

Menunjuk

kedalaman luka,

kan terjadinya proses

karakteristik,warna

penyembuhan luka

cairan, granulasi,
jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi
lokal, formasi traktus
- Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan
perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi
pemberian diet TKTP,
vitamin
- Cegah kontaminasi
feses dan urin
- Lakukan tehnik
perawatan luka dengan
steril
- Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka
- Hindari kerutan pada
tempat tidur

Gangguan body
image
berhubungan dengan:
Biofisika (penyakit
kronis),

NOC:

NIC :

Body image

Body image
enhancement

Self esteem
Setelah dilakukan

kognitif/persepsi (nyeri
kronis),

tindakan keperawatan

kultural/spiritual,
penyakit, krisis

body image

situasional,

selama . gangguan

pasien teratasi dengan

- Kaji secara verbal dan

nonverbal
respon klien terhadap
tubuhnya
- Monitor frekuensi
mengkritik dirinya
- Jelaskan tentang

trauma/injury,

kriteria hasil:

pengobatan,

pengobatan
(pembedahan,

Body image positif

perawatan, kemajuan
dan prognosis

kemoterapi, radiasi)
DS:
- Depersonalisasi bagian
tubuh

Mampu
mengidentifikasi

penyakit

kekuatan personal

- Dorong klien
mengungkapkan

Mendiskripsikan

perasaannya

secara faktual

- Perasaan negatif
tentang

perubahan fungsi

- Identifikasi arti
pengurangan melalui

tubuh

tubuh

pemakaian alat bantu

- Secara verbal

Mempertahankan

- Fasilitasi kontak
dengan individu lain

menyatakan perubahan

interaksi sosial

dalam kelompok kecil

gaya hidup
DO :
- Perubahan aktual
struktur dan fungsi
tubuh
- Kehilangan bagian
tubuh
- Bagian tubuh tidak
berfungsi
Manejemen regimen

NOC:

NIC :

terapeutik tidak
efektif

Complience Behavior

Self Modification
assistance

berhubungan dengan:

Knowledge :
treatment regimen

Konflik dalam
memutuskan

Setelah dilakukan

terapi, konflik keluarga,

tindakan keperawatan

keterbatasan

- Kaji pengetahuan
pasien tentang
penyakit, komplikasi
dan pengobatan
- Interview pasien dan

pengetahuan,

selama . manejemen

keluarga untuk

kehilangan kekuatan,
defisit

regimen terapeutik
tidak

mendeterminasi
masalah yang

support sosial

efektif pasien teratasi

DS:

dengan kriteria hasil:

berhubungan dengan
regimen

- Pilihan tidak efektif

Mengembangkan dan

pengobatan tehadap
gaya hidup

terhadap tujuan

mengikuti regimen

- Hargai alasan pasien

pengobatan/program

terapeutik

pencegahan

Mampu mencegah

- Hargai pengetahuhan
pasien

- Pernyataan keluarga
dan

perilaku yang

pasien tidak mendukung

regimen
pengobatan/perawatan,
- Pernyataan keluarga
dan

berisiko
Menyadari dan
mencatat tandatanda
perubahan
status kesehatan

- Hargai lingkungan fisik

dan sosial
pasien
- Sediakan informasi
tentang penyakit,
komplikasi dan
pengobatan yang
direkomendasikan

pasien tidak
mendukung/

- Dukung motivasi
pasien untuk

tidak mengurangi faktor

risiko perkembangan

melanjutkan
pengobatan yang

penyakit atau skuelle

berkesinambungan

DO :
- Percepatan gejalagejala
penyakit
Kelelahan
berhubungan dengan
- psikologis: kecemasan,

NOC:

NIC :

Activity Tollerance

Energy Management

Energy

- Monitor respon

gaya hidup yang

Conservation

kardiorespirasi terhadap

membosankan, depresi,

Nutritional Status:

stress

Energy

aktivitas (takikardi,
disritmia, dispneu,

- Lingkungan:

Setelah dilakukan

kelembaban, cahaya,

tindakan keperawatan

kebisingan, suhu

selama . kelelahan

- Situasi: Kejadian hidup

pasien teratasi dengan

yang negatif,

kriteria hasil:

- Psikologis: Anemia,

Kemampuan aktivitas

status penyakit,

adekuat

malnutrisi, kondisi fisik

Mempertahankan

yang buruk, gangguan

nutrisi adekuat

tidur.

Keseimbangan

DS:

aktivitas dan istirahat

- Monitor pemberian dan

efek samping

- Gangguan konsentrasi

Menggunakan tehnik

obat depresi

- Tidak tertarik pada

energi konservasi

lingkungan

Mempertahankan

- Instruksikan pada
pasien untuk mencatat

- Meningkatnya
komplain

interaksi sosial

diaphoresis, pucat,
tekanan
hemodinamik dan
jumlah respirasi)
- Monitor dan catat pola
dan jumlah tidur
pasien
- Monitor lokasi
ketidaknyamanan atau
nyeri selama bergerak
dan aktivitas
- Monitor intake nutrisi

tanda-tanda dan gejala

kelelahan

fisik

Mengidentifikasi
faktor-faktor fisik dan

- Kelelahan

psikologis yang

- Secara verbal
menyatakan kurang
energi

menyebabkan

DO:

Mempertahankan

- Penurunan
kemampuan

kemampuan untuk

kelelahan dengan
proses penyakit

konsentrasi

- Kolaborasi dengan ahli

kelelahan

- Ajarkan tehnik dan

manajemen aktivitas
untuk mencegah
kelelahan
- Jelaskan pada pasien
hubungan

- Ketidakmampuan

gizi tentang cara

mempertahankan
rutinitas

meningkatkan intake
makanan tinggi

- Ketidakmampuan

energi

mendapatkan energi
sesudah

- Dorong pasien dan

keluarga
mengekspresikan
perasaannya

tidur
- Kurang energi
- Ketidakmampuan
untuk

- Catat aktivitas yang

dapat meningkatkan
kelelahan

mempertahankan
aktivitas

- Anjurkan pasien
melakukan yang

fisik

meningkatkan relaksasi
(membaca,
mendengarkan musik)
- Tingkatkan
pembatasan bedrest
dan
aktivitas
- Batasi stimulasi
lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi