LAPORAN KASUS II

Nama dr. pembimbing: dr. Devi Utari

Nama dr. muda

: Anisah Noviariyanti

ANAMNESIS
Nama

: Ny. L

Usia

: 25 tahun

Pekerjaan

: IRT

Agama

: Islam

Alamat

: dusun pager batu

Jenis anamnesis

: Autoanamnesis

Tgl periksa

: 9 juni 2015

Keluhan Utama
batuk pilek sejak 2 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang dengan mengeluh batuk kering dan tenggorokan terasa gatal. os juga mengeluh
pilek dengan secret bewarna putih jernih. Batuk dan pilek dirasakan os sejak 2 hari yang
lalu. Os merasa kepala terasa pusing dan kepala terasa sedikit berat. Pusing dirasakan
tidak sampai mengganggu aktivitas. Nyeri menelan disangkal, sesak disangkal, nyeri
dada disangkal. os mengeluh nyeri ulu hati dan mual sejak kemarin, keluhan ini
seringkali dirasakan os. Os mengaku ada riwayat sakit maag dan sebelumnya os telat
makan. Muntah disangkal. Gangguan BAB BAK disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit asma disangkal, DM disangkal, hipertensi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Os mengaku ada riwayat hipertensi, hipertensi dirasakan oleh ibu os Penyakit

asma dan DM pada keluarga disangkal.
Riwayat Pengobatan

Os mengaku belum berobat atau minum obat sebelumnya.

Riwayat Psikososial

Os mengaku makannya tidak teratur dan suka pedas. Riwayat merokok disangkal,
konsumsi alkohol disangkal, konsumsi kopi jarang, tidur teratur.
Riwayat Alergi

Tidak ada alergi obat, makanan, cuaca, debu, dll.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Komposmentis

Tanda Vital
Suhu

: 36,6 oC

TD

: 120/80 mmHg

RR

: 20 x/menit

Nadi

: 84 x/menit, irama nadi teratur, regular, kualitas cukup

STATUS GIZI
BB

: 41,2 Kg

TB

: 147 cm

IMT

: 19.07

STATUS GENERALISATA
Kepala :
Mata

: pupil isokhor 3 mm/3mm, konjungtiva anemis-/- , sklera tidak ikterik

 Hidung : sekret (+/+), deviasi septum nasi (-)

Telinga : sekret (-/-), radang (-)
Mulut

: Bibir kering (-), Tonsil T1/T1, Faring hiperemis (+).

Leher

: hipertrofi kelenjar tiroid (-), Pembesaran KGB (-)

Thorax
Paru-paru:

Inspeksi : Pergerakan pengembangan dinding dada simetris, tidak ada

bagian dada yang tertinggaL saat bernafa, retraksi dinding dada(-)
Palpasi

: Nyeri tekan -/-, krepitasi -/-, vocal fremitus teraba diseluruh

lapang paru.
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi: Vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/ Jantung:
Inspeksi : Iktus Kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba disela iga 5-6
Perkusi : Batas jantung kanan; ICS IV linea parasternalis dekstra
Batas kiri; ICS IV linea midclavikularis sinistra
Auskultasi: S1-S2 Tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen

Inspeksi : perut datar

Palpasi : nyeri epigastrium (+), nyeri tekan lepas (-)
Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen
Auskultasi: bising usus (+) dbn

Ekstremitas
Atas : akral hangat, oedem -/-, CRT <2 detik
Bawah : akral hangat, oedem -/-, CRT <2 detik
Resume
Seorang perempuan 25 tahun datang ke Puskesmas Pataruman II mengeluh batuk kering
dan tenggorokan terasa gatal. os juga mengeluh pilek dengan secret bewarna putih jernih.

Batuk dan pilek dirasakan os sejak 2 hari yang lalu. Os merasa kepala terasa pusing dan
kepala terasa sedikit berat. Pusing dirasakan tidak sampai mengganggu aktivitas. Nyeri
menelan disangkal, sesak disangkal, nyeri dada disangkal. os mengeluh nyeri ulu hati dan
mual sejak kemarin, keluhan ini seringkali dirasakan os. Os mengaku ada riwayat sakit
maag dan sebelumnya os telat makan. Muntah disangkal. Gangguan BAB BAK
disangkal.

Diagnosis Kerja

Common cold/malesma

Penatalaksanaan

Farmakalogi
- Grantusif (dextromethorphan HBr 15 mg, glyceril guaiacolat 100 mg,
diphenhydramine HCl 5 mg), 1-2 kaplet 3x/hari
- Antasida doen tablet400mg, diminum 3x1/hari, sebeum makan dan
sebelum tidur.

Nonfarmakologi
- Istirahat yang cukup.
- Banyak minum air hangat
- Makan teratur

Prognosis
Diharapkan baik.