BAB 3

LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama (Inisial)

: RS

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 18 tahun

Alamat

: Kebun PTPN III

Pendidikan Terakhir

: SMK

Agama

: Islam

Suku

: Melayu

Pekerjaan

: Pelajar

Status

: Belum Menikah

Tanggal Masuk

: 05 Juni 2015

Anamnesis
Keluhan Utama

: Sesak Nafas

Telaah

: Hal ini dialami pasien +/- 1 jam sebelum masuk rumah sakit.
Sebelumnya mengalami luka tusuk di bagian dada sebelah kanan belakang
dan perut kanan bawah lima(5) jam yang lalu. Pasien ditusuk oleh orang
yang dikenalnya yang memiliki tinggi yang sama dengan pasien, tusuk
dari arah depan dan belakang dengan pisau dapur. Kemudian pasien
dikejar ke RS terdekat untuk mendapatkan pengobatan dan penjahitan luka
dan pasien diperbolehkan pulang. Namun pasien merasakan sesak makin
bertambah dan memutuskan datang ke RS HAM. Riwayat pingsan (-).

Riwayat Penyakit Terdahulu : Riwayat Penyakit Keluarga

:-

Riwayat Pengobatan

:-

Riwayat Alergi

:-

Riwayat Operasi

: -

Primary Survey
Airway (A)

: Clear

Breathing (B) : Spontan, 28x/i

Circulation (C): Akral Hangat dan Merah, CTR <2, TD: 110/90mmHg, HR : 110x/i
Disability (D) : GCS ( E4 V5 M6 ) : 15 (Compos Mentis)
Exposure (E) : Log Roll : luka tusuk pada dada
Secondary Survey
Kepala
-

: Simetris

Mata : Konjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), reflex pupil
(+/+), pupil isokor 3 mm kiri dan kanan
T/H/M : dalam batas normal
Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-) Pembesaran Tiroid (-)

Thorax :
-

Look : Asimetris, Ketinggalan nafas pada dada kanan, luka tusuk pada dinding
dada kanan belakang
Feel : Palpasi : SF kanan < kiri
Perkusi : hipersonor pada seluruh lapangan paru kanan
Listen : SP : vesikuler dan menghilang di lapangan paru kanan, ST: (-)

Abdomen :
-

Look : Simetris, tampak luka panjang +/- 10cm terjahit di kuadran kanan bawah.
Feel : Palpasi : Soepel, Hati/Limpa tidak teraba, Nyeri tekan di daerah luka.
: Perkusi : timpani
Listen : normoperistaltik (+)

Genitalia

Dalam batas normal

Ekstremitas : (Superior) : Dalam batas normal, (Inferior) : Dalam batas normal

Diagnosa Kerja

: (Right) Pneumothoraks d/t penetrating thoracoabdominal stab wound.

Tatalaksana Awal di IGD :

-

IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj. Ranitidine 50mg/12 jam
Inj. Ketorolac 30mg/8 jam

Cek DL, HST, KGD, Albumin, Elektrolit, RFT

Foto Thorax PA erect

Laboratorium
-

Hb
Leukosit
Trombosit
Ht
PT
INR
APTT
TT
Albumin
KGD
Ureum
Kreatinin
Natrium
Kalium
Klorida

: 8,90 g%
: 22,44 /mm3
: 223.000/mm3
: 25,40%
: Pasien (15,2) Kontrol (13,5)
: 1,13
: Pasien (26,4) Kontrol (33,2)
: Pasien (18,2) Kontrol (17,2)
: 3,2 gr/dL
: 235,60 mg/dL
: 20,20 mg/dL
: 1,17 mg/dL
: 134 mEq/L
: 4,1 mEq/L
: 106 mEq/L

Foto Thorax: PA Erect (05 Juni 2015 22.40WIB)

Tampak pleural line di hemithoraks kanan.

Kesan : Pneumothorax pada paru kanan.

Tindakan
Dilakukan pemasangan thoracic tube + WSD emergensi (05 Juni 2015 - 23.30WIB)
Dengan pemasangan thoracic tube didapati :
Sesak berkurang (-), initial bubble (+), cairan hemoragik (+) +/- 50cc, Undulasi (+). Dilakukan
pemantauan selama 3 jam.
Foto Thorax Post Chest Tube Insertion : PA Erect (06 Juni 2015 0040 WIB)

Pleural line (-),WSD terfiksasi (+).

Kesan : Pneumothorax teratasi paru kanan berkembang penuh.

Hasil dari Cairan dari Chest Tube :

Initial bubble (+), Cairan Hemoragik (+) +/- 50cc, Undulasi (+).

Follow Up Post Chest Tube Insertion di IGD (06 Juni 2015)

Hari/

Tanggal/
Waktu
Sabtu/

Sesak (+)

Sens : CM

Hematopneumothorak

IVFD RL 20 gtt/i

06 Juni 2015

berkurang,

TD : 110/80mmHg

s d/t penetrating

Inj. Ceftriaxone

0100WIB

Nyeri dada (+)

HR : 94x/i

thorocoabdominal

daerah luka

RR : 25x/i

stab wound + Post

tusuk, Nyeri

T : 36,6C

Chest tube insertion

Perut (+)

Cairan WSD : 50cc

(H1)

daerah luka

Undulasi (+)

tusuk.

Bubble (-)

Sabtu/

Sesak (-),

Sens : CM

Hematopneumothorak

IVFD RL 20 gtt/i

06 Juni 2015

Nyeri dada (+)

TD : 120/80mmHg

s d/t penetrating

Inj. Ceftriaxone

0200WIB

daerah luka

HR : 74x/i

thorocoabdominal

tusuk, Nyeri

RR : 22x/i

stab wound + Post

Perut (+)

T : 36.2C

Chest tube insertion

daerah luka

Cairan WSD : 10cc

(H1)

1gr/12jam

Inj. Ketorolac
30mg/8jam

Inj. Ranitidin
50mg/12jam

1gr/12jam

Inj. Ketorolac
30mg/8jam

Inj. Ranitidin

tusuk.

Undulasi (+)

50mg/12jam

Bubble (-)
Sabtu/

Sesak (-),

Sens : CM

Hematopneumothorak

IVFD RL 20 gtt/i

06 Juni 2015

Nyeri dada (+)

TD : 120/80mmHg

s d/t penetrating

Inj. Ceftriaxone

0300WIB

daerah luka

HR : 74x/i

thorocoabdominal

tusuk, Nyeri

RR : 22x/i

stab wound + Post

Perut (+)

T : 36.2C

Chest tube insertion

daerah luka

Cairan WSD : 10cc

(H1)

tusuk.

Undulasi (+)

1gr/12jam

Inj. Ketorolac
30mg/8jam

Inj. Ranitidin
50mg/12jam

Bubble (-)

Follow Up di Ruangan
Hari/ Tanggal
S
Sabtu/
Sesak (-),

O
Sens : CM

A
Hematopneumothoraks

P
IVFD RL 20 gtt/i

06 Juni 2015

Nyeri dada (+)

TD : 120/80mmHg

d/t penetrating

Inj. Ceftriaxone

(0700)

daerah luka

HR : 84x/i

thorocoabdominal stab

tusuk, Nyeri

RR : 20x/i

wound + Post Chest

Perut (+)

T : 36,8C

tube insertion (H1)

daerah luka

Cairan WSD +/-

tusuk.

70cc/6jam. undulasi
(+), bubble (-).
Pemeriksaan Fisik :
Thoraks :
I : Simetris,
Ketinggalan
pernafasan (-),
P : SF Kanan = Kiri
P : sonor pada kedua
lapangan paru.
A : SP: Vesikular (+/

1gr/12jam

Inj. Ketorolac
30mg/8jam

Inj. Ranitidin
50mg/12jam

Transfusi PCR
2bag.

R/ Pemeriksaan
Darah Lengkap
Post Transfusi.

+)
Abdoman:
I : Simetris
P : Soepel, H/L/G
tidak teraba. Nyeri
tekan (+) pada luka
tusuk.
P : Timpani
A: Peristaltik (+) N
Minggu/

Sesak (-),

Sens : CM

Hematopneumothoraks

IVFD RL 20 gtt/i

07 Juni 2015

Nyeri dada (+)

TD : 110/80mmHg

d/t penetrating

Inj. Ceftriaxone

daerah luka

HR : 74x/i

thorocoabdominal stab

tusuk, Nyeri

RR : 20x/i

wound + Post Chest

Perut (+)

T : 36,6C

tube insertion (H2)

daerah luka

Cairan WSD +/-

tusuk.

20cc/24jam,
undulasi (+), bubble
(-).
Pemeriksaan Fisik :
Thoraks :
I : Simetris,
Ketinggalan
pernafasan (-),
P : SF Kanan = Kiri
P : sonor pada kedua
lapangan paru.
A : SP: Vesikular (+/
+)

1gr/12jam

Inj. Ketorolac
30mg/8jam

Inj. Ranitidin
50mg/12jam

Chest Fisioterapi

Abdoman:
I : Simetris
P : Soepel, H/L/G
tidak teraba. Nyeri
tekan (+) pada luka
tusuk.
P : Timpani
A: Peristaltik (+) N
Senin/

Sesak (-),

TD : 110/80mmHg

Hematopneumothoraks

IVFD RL 20 gtt/i

08 Juni 2015

Nyeri dada (+)

HR : 79x/i

d/t penetrating

Inj. Ceftriaxone

daerah luka

RR : 20x/i

thorocoabdominal stab

tusuk, Nyeri

T : 36,8C

wound + Post Chest

Perut (+)

Cairan WSD +/-

tube insertion (H3)

daerah luka

10cc/24jam,

tusuk.

undulasi (-), bubble

(-).
Pemeriksaan Fisik :
Thoraks :
I : Simetris,
Ketinggalan
pernafasan (-),
P : SF Kanan = Kiri
P : sonor pada kedua
lapangan paru.
A : SP: Vesikular (+/
+)
Abdoman:
I : Simetris

1gr/12jam

Inj. Ketorolac
30mg/8jam

Inj. Ranitidin
50mg/12jam

Chest Fisioterapi

P : Soepel, H/L/G
tidak teraba. Nyeri
tekan (+) pada luka
tusuk.
P : Timpani
A: Peristaltik (+) N
Selasa/

Sesak (-),

TD : 120/80mmHg

Hematopneumothoraks

IVFD RL 20 gtt/i

09 Juni 2015

Nyeri dada (+)

HR : 88x/i

d/t penetrating

Inj. Ceftriaxone

daerah luka

RR : 19x/i

thorocoabdominal stab

tusuk, Nyeri

T : 37.3C

wound + Post Chest

Perut (+)

Cairan WSD +/-

tube insertion (H4)

daerah luka

0cc/24jam, undulasi

tusuk

(-), bubble (-).

berkurang.

Pemeriksaan Fisik :
Thoraks :
I : Simetris,
Ketinggalan
pernafasan (-),
P : SF Kanan = Kiri
P : sonor pada kedua
lapangan paru.
A : SP: Vesikular (+/
+)
Abdoman:
I : Simetris
P : Soepel, H/L/G
tidak teraba. Nyeri
tekan (+) pada luka

1gr/12jam

Inj. Ketorolac
30mg/8jam

Inj. Ranitidin
50mg/12jam

Chest Fisioterapi

Rencana
Cabut Chest tube pada
tanggal 10 Juni 2015
jika tidak dijumpai
cairan hemoragik.

tusuk.
P : Timpani
A: Peristaltik (+) N

BAB 4
KESIMPULAN
Pasien laki-laki usia 18 tahun dating dengan keluhan utatam sesak nafas. Hal ini dialami
pasien +/- 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien terlibat perkelahian sehingga
mengalami luka tusuk di dada kanan belakang dan perut. Kemudian pasien langsung dibawa

bewrobat di RS Grand Medistra dan dilakukan penjahitan pada luka tusuknya. Pasien memutus
ke RSHAM karena sesak napas makin memberat.
Dari pemeriksaan fisik thorax didapati inspeksi dijumpai asimetris fusiformis,
ketinggalan pernafasan pada dada kanan, palpasi, nyeri tekan dijumpai pada lapangan paru kanan
dengan Stem Fremitus kanan melemah dibanding kiri, perkusi hipersonor pada lapangan dada
kanan, auskultasi suara pernafasan menhilang pada lapangan paru kanan.
Dari pemeriksaan laboratorium didapati kesan Anemis. Dari hasil foto toraks erect PA
didapati kesan Pneumotoraks.
Tatalaksana Awal di IGD :
-

IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj. Ranitidine 50mg/12 jam
Inj. Ketorolac 30mg/8 jam
Foto Thorax PA erect
Cek DL, HST, KGD, Albumin, Elektrolit, RFT.
Pemasangan Chest Tube Insertion
Kemudian dilakukan tindakan insersi chest tube. Setelah pemasangan WSD dilakukan

foto thoraks ulang untuk mengontrol posisi WSD. Hasil drainase didapatkan gelombung udara
(+) dan perdarahan (+) volume +/- 50cc.