BAB 3

LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama (Inisial)

: RS

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 19 tahun

Alamat

: Kebun PTPN III

Pendidikan Terakhir

: SMK

Agama

: Islam

Suku

: Melayu

Pekerjaan

: Pelajar

Status

: Belum Menikah

Tanggal Masuk

: 05 Juni 2015

Anamnesis
Keluhan Utama

: Sesak Nafas

Telaah

: Hal ini dialami pasien +/- 1 jam sebelum masuk rumah sakit.
Sebelumnya pasien terlibat perkelahian sehingga mengalami luka tusuk di
dada kanan belakang dan perut. Kemudian pasien langsung dibawa
bewrobat di RS Grand Medistra dan dilakukan penjahitan pada luka
tusuknya.
memberat.

Riwayat Penyakit Terdahulu : Riwayat Penyakit Keluarga

:-

Riwayat Pengobatan

:-

Riwayat Alergi

:-

Riwayat Operasi

:-

Pasien memutus ke RSHAM karena sesak napas makin

Status Pasien
Sensorium

: CM

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Denyut Nadi

: 110 x/i

Laju Pernapasan

: 28 x/i

Temperatur

: 36,90C

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
-

Mata : Konjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), reflex pupil
(+/+), pupil isokor 3 mm kiri dan kanan
T/H/M : dalam batas normal
Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-) Pembesaran Tiroid (-)

Thorax :
-

Inspeksi

: Asimetris, Ketinggalan nafas pada dada kanan, luka tusuk pada dinding

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

dada kanan belakang

: SF kanan < kiri
: hipersonor pada seluruh lapangan paru kanan
: SP : vesikuler dan menghilang di lapangan paru kanan,
ST:(-)

Abdomen :
-

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Simetris, tanpa luka tusuk pada quadrant kanan bawah.

: Soepel, Hati/Limpa tidak teraba.
: timpani
: normoperistaltik (+)

Ekstremitas :

Akral hangat, CRT <2, Edema (-)

Diagnosa Kerja

: Right Hematopneumothoraks d/t penetrating thoracoabdominal stab

wound.

Tatalaksana Awal di IGD :

-

IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj. Ranitidine 50mg/12 jam
Inj. Ketorolac 30mg/8 jam

Foto Thorax PA erect, CT-Scan

Cek DL, HST, KGD, Albumin, Elektrolit, RFT, USG vital organ (FAST).
Insersi Chest Tube.

Laboratorium
-

Hb
Leukosit
Trombosit
Ht
PT
INR
APTT
TT
Albumin
KGD
Ureum
Kreatinin
Natrium
Kalium
Klorida

: 8,90 g%
: 22,44 /mm3
: 223.000/mm3
: 25,40%
: Pasien (15,2) Kontrol (13,5)
: 1,13
: Pasien (26,4) Kontrol (33,2)
: Pasien (18,2) Kontrol (17,2)
: 3,2 gr/dL
: 235,60 mg/dL
: 20,20 mg/dL
: 1,17 mg/dL
: 134 mEq/L
: 4,1 mEq/L
: 106 mEq/L

Foto Thorax: PA Erect (05 Juni 2015)

Kesan : Open Pneumothorax pada paru kanan

Foto Thorax Post Chest Tube Insertion : PA Erect (06 Juni 2015)

Kesan : WSD terfiksasi, Pneumothorax teratasi paru kanan berkembang penuh Pemeriksaan
USG (05 Juni 2015)

Kesan : Dalam batas normal

Hasil dari Cairan dari Chest Tube :

Hari/ Tanggal S
Sabtu/
Sesak (-), Nyeri

O
Sens : CM

A
Hematopneumothorak

P
IVFD RL 20 gtt/i

06 Juni 2015

dada (+) daerah

HR : 84x/i

s d/t penetrating

luka tusuk, Nyeri

RR : 20x/i

thorocoabdominal stab

Perut (+) daerah

wound + Post Chest

luka tusuk.

tube insertion (H1)

Inj. Ceftriaxone
1gr/12jam

Inj. Ketorolac
30mg/8jam

Inj. Ranitidin
50mg/12jam

Transfusi PCR

Minggu/

Sesak (-), Nyeri

Sens : CM

Hematopneumothorak

2bag.
IVFD RL 20 gtt/i

07 Juni 2015

dada (+) daerah

HR : 88x/i

s d/t penetrating

Inj. Ceftriaxone

luka tusuk, Nyeri

RR : 20x/i

thorocoabdominal stab

Perut (+) daerah

wound + Post Chest

luka tusuk.

tube insertion (H2)

1gr/12jam

Inj. Ketorolac
30mg/8jam

Inj. Ranitidin
Senin/

Sesak (-), Nyeri

Sens : CM

Hematopneumothorak

50mg/12jam
IVFD RL 20 gtt/i

08 Juni 2015

dada (+) daerah

HR : 78x/i

s d/t penetrating

luka tusuk, Nyeri

RR : 20x/i

thorocoabdominal stab

Perut (+) daerah

wound + Post Chest

luka tusuk.

tube insertion (H3)

Inj. Ceftriaxone
1gr/12jam

Inj. Ketorolac
30mg/8jam

Inj. Ranitidin
Selasa/

Sesak (-), Nyeri

Sens : CM

Hematopneumothorak

50mg/12jam
IVFD RL 20 gtt/i

09 Juni 2015

dada (+) daerah

HR : 72x/i

s d/t penetrating

luka tusuk, Nyeri

RR : 20x/i

thorocoabdominal stab

Perut (+) daerah

wound + Post Chest

luka tusuk.

tube insertion (H4)

Inj. Ceftriaxone
1gr/12jam

Inj. Ketorolac
30mg/8jam

Inj. Ranitidin
50mg/12jam

BAB 4
KESIMPULAN
Pasien laki-laki usia 18 tahun dating dengan keluhan utatam sesak nafas. Hal ini dialami
pasien +/- 1 jam sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien terlibat perkelahian sehingga
mengalami luka tusuk di dada kanan belakang dan perut. Kemudian pasien langsung dibawa
bewrobat di RS Grand Medistra dan dilakukan penjahitan pada luka tusuknya. Pasien memutus
ke RSHAM karena sesak napas makin memberat.
Dari pemeriksaan fisik thorax didapati inspeksi dijumpai asimetris fusiformis,
ketinggalan pernafasan pada dada kanan, palpasi, nyeri tekan dijumpai pada lapangan paru kanan
dengan Stem Fremitus kanan melemah dibanding kiri, perkusi hipersonor pada lapangan dada
kanan, auskultasi suara pernafasan menhilang pada lapangan paru kanan.
Dari pemeriksaan laboratorium didapati kesan Anemis. Dari hasil foto toraks erect PA
didapati kesan Pneumotoraks.
Tatalaksana Awal di IGD :
-

IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj. Ranitidine 50mg/12 jam
Inj. Ketorolac 30mg/8 jam
Foto Thorax PA erect
Cek DL, HST, KGD, Albumin, Elektrolit, RFT dan USG organ vital.
Insersi Chest Tube (WSD)
Kemudian dilakukan tindakan insersi chest tube (WSD). Setelah pemasangan WSD

dilakukan foto thoraks ulang untuk mengontrol posisi WSD. Hasil drainase didapatkan
gelombung udara (+) dan perdarahan (+) volume +/- 50cc.