01

Untuk mahasiswa

Lampiran 1

UNIVERSITAS PGRI YOGYAKARTA

KULIAH KERJA NYATA ANGKATAN XXVIII TAHUN 2014

FORMAT OBSERVASI KONDISI MASYARAKAT

http://www.upy.ac.id

Nama Mahasiswa

: ................................................................

NIM
Kelompok
Tanggal Observasi

:..
:.

Tempat Observasi

: ................................................................
: .........................................................

.
No.

Aspek yang Diamati

Deskripsi Hasil Pengamatan

Keterangan

Mengetahui,

Yogyakarta, ......................................2014

Dosen Pembimbing Lapangan,

Mahasiswa,

NIP. / NIS.

0
2

Lampiran 2

Untuk
mahasiswa

UNIVERSITAS PGRI YOGYAKARTA

KULIAH KERJA NYATA ANGKATAN XXVIII
TAHUN 2014

MATRIKS PERENCANAAN PROGRAM

KERJA

http://www.upy.ac.
id

Kelompo
k
Program
Studi

Nama
Mahasiswa
Nomor
Mahasiswa

: ...........................................................
.....................
: ...........................................................
.....................

: ..........................................................
.....................
: ..........................................................
.....................

Periode Rencana : ..................................................................................

Minggu keNo.

Nama Kegiatan P/K

Tanggal

Jumlah

Keterangan :
Kecil

Mengetahui/
Menyetujui:
Kepala
Dusun/Panti
Sosial

P/K : Program Kerja

KB = Program Kelompok Besar KK : Program Kelompok
Ind = Program Individu

Mengetahui/Me
nyetujui:

Lapangan

Dosen
Pembimbing
2

Yogyakarta, ..............
................................2

Mahasiswa Ybs/Ketua
Kelompok

014

Lampiran 3

0
3
Untuk
mahasiswa

UNIVERSITAS PGRI YOGYAKARTA

KULIAH KERJA NYATA ANGKATAN XXVIII
TAHUN 2014

MATRIKS PELAKSANAAN PROGRAM

KERJA

http://www.upy.ac.
id

Kelompo
k
Program
Studi

Nama
Mahasiswa
Nomor
Mahasiswa

: ...........................................................
.....................
: ...........................................................
.....................

: ..........................................................
.....................
: ..........................................................
.....................

Periode Rencana : ..................................................................................

Minggu keNo.

Nama Kegiatan
tanggal

P
/

Jumlah

Keterangan :
Kecil

Mengetahui/
Menyetujui:
Kepala
Dusun/Panti
Sosial

P/K : Program Kerja

KB = Program Kelompok Besar KK : Program Kelompok
Ind = Program Individu

Mengetahui/Me
nyetujui:

Yogyakarta, ...............................
...............2014

Dosen
Pembimbing
Lapangan

Mahasiswa Ybs/Ketua
Kelompok
3

04

Lampiran 4

Untuk
mahasis
wa

UNIVERSITAS PGRI
YOGYAKARTA
KULIAH KERJA NYATA
ANGKATAN XXVIII TAHUN 2014

CATATAN HARIAN KKN

http://www.upy.ac.i
d

Kelompo
k
Program
Studi

: .................................................................
......................
: .................................................................
......................

Nama
Mahasiswa
Nomor
Mahasiswa

: ...........................................................
....................
: ...........................................................
....................

Pukul
No.

Hari, Tanggal

Nama

Kegiatan

Hasil Kuant

Lampiran 5

UNIVERSITAS PGRI YOGYAKARTA

KULIAH KERJA NYATA ANGKATAN
XXVIII TAHUN 2014

http://www.up
y.ac.id

Untuk
mahasisw
a

05

LAPORAN MINGGUAN
PELAKSANAAN KKN
4

Kelompo
k

: .................................................................
......................

Nama
Mahasiswa

: ............................................................
...................

Program
Studi

: .................................................................
......................

Nomor
Mahasiswa

: ............................................................
...................

No.

Minggu ke,
Hari, Tanggal

Materi Kegiatan

Hasil

Ham

Mengetah
ui:

Yogyakarta, .....................
.........................2014

Dosen
Pembimbi
ng
Lapangan

Mahasiswa

NIP.

NIM.
Lampiran 6

UNIVERSITAS PGRI
YOGYAKARTA
KULIAH KERJA NYATA ANGKATAN
XXVIII TAHUN 2014

06
Untuk
mahasisw
a

MATRIKS HASIL KERJA KKN

............................................................
http://www.upy.ac.i
d

Kelompok
Program
Studi

: ......................
........................
........................
............
: ......................

Mahasiswa
Nomor Mahasiswa

Nama

...........................................................
: ...............................................................
: .................... ................

Periode Rencana : ..................................................................................

No.

Nama Kegiatan

Hasil Kuantitatif/Kualitatif

Masyarakat

Serapan Dana (dalam R

Sp
Mahasiswa
Pemerintah a

Keterangan : Semua bentuk bantuan dan swadaya dinyatakan/dinilai dalam rupiah berdasarkan standar setempat

Mengetahui:

Yogyakarta, ..........................
....................2014

Dosen
Pembimbing
Lapangan

Mahasiswa ybs. / Ketua

Kelompok

Lampiran 7

UNIVERSITAS PGRI YOGYAKARTA

No.

KULIAH KERJA NYATA ANGKATAN

XXVIII
TAHUN 2014 Paraf Kehadiran Mahasiswa
Mahasiswa Peserta
KKN

NIM

Nama Mahasiswa

http://www.upy.
ac.id

KARTU

I
BIMBINGANI

II
KKN I

I
V

Materi Bimbingan

07
U
nt
uk
D
P dic
Hasil yang
L

Kelom
II
pok
: ..........................................................................................
......
III
Program KKN
: Reguler / Alternatif
IV
V
VI

Yogyakarta, ..........................
................2014
Dosen Pembimbing
Lapangan,

Lampiran 8

08
Untuk DPL

UNIVERSITAS PGRI YOGYAKARTA

KULIAH KERJA NYATA ANGKATAN XXVIII TAHUN 2014

LAPORAN BIMBINGAN KKN

http://ww w.up y.ac.id

Program Studi
Kelompok

: ..............................................................................
: ..............................................................................

LAPORAN/SARAN/USULAN :

Yogyakarta, .............................2014
Dosen Pembimbing Lapangan,
lampiran 9

09
Untuk DPL

UNIVERSITAS PGRI YOGYAKARTA

KULIAH KERJA NYATA ANGKATAN XXVIII TAHUN 2014

FORMAT PENILAIAN PERENCANAAN & PELAKSANAAN PROGRAM

http://www.upy.ac.id

Nama Mahasiswa : ............................................................................

Nomor Mahasiswa : ............................................................................
: ............................................................................
Kelompok
: ............................................................................
Program Studi

No.

KOMPONEN PENILAIAN

Kode

Persiapan/Perencanaan Program

P
1

Pelaksanaan Program

P
2

Evaluasi Program

P
3

Hasil Yang Dicapai

P
4

Tindak Lanjut Program

P
5

Nilai Program ( P ) =

NILAI
(10-100)

P1 + P2 + P3 + P4 + P5
5

Yogyakarta, .............................2014
Dosen Pembimbing Lapangan

Lampiran 10

10

UNIVERSITAS PGRI YOGYAKARTA

KULIAH KERJA NYATA ANGKATAN XXVIII TAHUN 2014

Untuk DPL

FORMAT PENILAIAN KEMAMPUAN INTERPERSONAL

http://www.upy.ac.id

Kelompok

: ........................................................................................................

Nama DPL : ...............................................................................

Nilai
No.

Nama Mahasiswa

NPM

Kerajinan

Tanggung
Disiplin Kerjasama Kreativitas jawab

Catatan :

Santun

Yogyakarta, .............................................2014
Dosen Pembimbing Lapangan

Nilai angka : 10 s.d. 100

Lampiran 11

UNIVERSITAS PGRI YOGYAKARTA

KULIAH KERJA NYATA ANGKATAN XXVIII TAHUN 2014
FORMAT PENILAIAN LAPORAN KKN
http://www.upy.ac.id

Nama Mahasiswa

Sopan

: ............................................................................

Nomor Mahasiswa : ............................................................................

Program Studi
Kelompok

11
Untuk DPL

: ....................................
......................................

..
: ............................................................................

Komponen Penilaian

Kode

Bobot

Sistematika penulisan, tata tulis dan bahasa

R1

Isi Laporan

R2

Kebermaknaan simpulan dan saran

R3

4
0
3
0

Skor Nilai

Nilai Laporan ( R ) =1 R +2 R 3+ R
Catatan :
Nilai Angka : 10 s.d. 100

Yogyakarta, ...............................2014
Dosen Pembimbing,

NIP./NIS. ......................................
Lampiran 12

UNIVERSITA
S PGRI
YOGYAKART
A
http://www.upy.ac.id

KULIAH

KERJA
NYATA
ANGKATAN

12
Untuk DPL

XXVIII TAHUN 2014

FORMAT REKAPITULASI NILAI KKN

Nama Mahasiswa

: ............................................................................

Nomor Mahasiswa : ............................................................................

: ............................................................................
Kelompok
: ............................................................................
Program Studi

Komponen Penilaian

Kode

Bobot

Perencanaan dan Pelaksanaan Program

Kemampuan Interpersonal

Laporan KKN

Nilai Akhir KKN ( N ) =

A

Skor Nilai

2P + Q + 2R
5
Yogyakarta, ..............................2014

Ketua Program Studi

Dosen Pembimbing Lapangan

Ketua KKN UPY

Dra. Rosalia Indriyati Saptainingsih, M.Si

NIP 19590716198702200

1Lampiran 13
Format Sampul Laporan KKN
(Reguler : warna sampul Kuning tua, Alternatif warna sampul Coklat)

LAPORAN
KULIAH KERJA NYATA
ANGKATAN XXVIII

http://www.upy.ac.id

Tema KKN :

1;
2;
3;

Kelompok ...................................
Oleh:
Nama Mahasiswa
(NIM..)
Nama Mahasiswa
(NIM..)
Nama Mahasiswa
(NIM..)
dst

UNIVERSITAS PGRI YOGYAKARTA

2014

Lampiran 14

PENGESAHAN

LAPORAN KULIAH KERJA NYATA

ANGKATAN XXVIII
UNIVERSITAS PGRI YOGYAKARTA

Oleh Kelompok .

Disetujui dan disahkan oleh :

Dosen Pembimbing Lapangan

Ketua Kelompok

NIP. / NIS...........................

NIP
195907161987022001
Mengetahui
Ketua PPM

Dra. Rosalia Indriyati S, M.Si

NIP. / NIS.................................

BAB II. MEKANISME

PEKLAKSANAAN KKN
A; Observasi
B; Penyusunan

Program
Kerja
C; Tempat

KKN
D; Organisasi

KKN
E; Pelaksanaan

Program
Kerja KKN

BAB III. MEKANISME

PEKLAKSANAAN KKN
A; Hasil

Pelaksanaan
KKN
B; Hambatan/

SUSUNAN LAPORAN

Kendala
KKN
C; Pendukung

BAB I.

PENDAHULUAN (Bab 1, buku pedoman hal 1-7)

KKN

A; Pengertian KKN
B; Dasar Pelaksanaan KKN
C; Visi dan Misi KKN
D; Tujuan KKN
E; Sasaran KKN
F; Manfaat KKN

BAB IV. PENUTUP

A; Simpulan
B; Saran/Tinda

k Lanjut