Nama pasien : Tn.

Sahdad Bungan
Umur : 34 tahun
Alamat : Daeo, Pulau Morotai, Maluku Utara
Masuk RS tgl : 6 Mei 2015 jam 23.37.07
Anamnesa :
Keluhan utama : Benjolan pada pipi kiri dan kanan
RPS :
Dialami sejak 10 tahun yang lalu, awalnya benjolan sebesar bola pingpong makin lama makin
besar seperti jeruk bali sampai saat ini. Nyeri dirasakan kadang-kadang. Riwayat demam
tidak ada, riwayat pasien pernah cabut gigi sebumnya, riwayat trauma tidak ada
RPK :
Riwayat penyakit yang sama pada adik kandung ( Penyakit Ameloblastoma )
Pemeriksaan fisik :
Status generalis : Sakit sedang, gizi kurang, compos mentis
Status vitalis :
Tensi 120 / 80 mmhg, nadi 98 x/mnt, RR 20 x /menit, suhu 36,2 C
Status lokalis :
Inspeksi : tampak benjolan sebesar jeruk Bali, warna kulit sama dengan sekitarnya, tidak
oedem, tidak hiperemis
Palpasi : teraba massa tumor pada regio maxila kiri dan kanan dengan ukuran kurang lebih 15
x 20 cm dengan konsistensi padat keras, permukaan rata, batas tidak tegas, kesan terfiksir.
Pemeriksaan penunjang :
Laboratorium
Hb : 7,3 gr/dl (anemia)
Albumin : 3,3 (hipoalbuminemia)
Kalium : 3,1 (hipokalemia)
Foto thoraks : dalam batas normal, tidak didapatkan tanda-tanda metastasis
Foto kepala AP/Lat : soft tissue mass regio mandibula bilateral dengan destruksi os maxila
dan mandibula

CT Scan kepala : lesi expansil maxila bilateral sugestif ameloblastoma

Diagnosis sementara : Suspek ameloblastoma
Rencana Tindakan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Biopsi incisi
Perbaikan KU
Transfusi
Infus albumin
Rawat luka dan oral higiene
Konsul gizi klinik
Konsul digestif untuk gastrostomi feeding
Trakeostomi
Parade

Tindakan :
Tanggal 15 Mei 2015 dilakukan biopsi incisi dengan hasil PA fibrous dysplasia
Tanggal 27 Mei 2015 dilakukan laparotomi dan gastrostomi feeding
Tanggal 1 Juni 2015 dilakukan biopsi ulang dengan hasil PA fibrous dysplasia
Tanggal 17 Juni 2015 dilaksanakan parade onkologi : Terapi paliatif dan tidak memungkinkan
untuk dilakukan tindakan operasi
Tanggal 18 Juni 2015 inform consent : menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien
bahwa penyakitnya saat ini tidak memungkinkan untuk dilakukan tindakan operasi
Respon keluarga : tetap bersikeras dan ngotot untuk dilakukan tindakan operasi dengan
segala resiko
Tanggal 23 Juni 2015 dilakukan operasi trakeostomi
Tanggal 7 Juli 2015 Berdasarkan instruksi dr.Septiman, Sp.B-K(Onk) direncanakan operasi
debulking tumor dengan segala resiko dan komplikasi termasuk meninggal di meja operasi.
Tanggal 7 juli 2015, Evaluasi perioperatif dari anestesi menyatakan bahwa kondisi pasien
tidak optimal untuk dilakukan operasi (hipoalbumin), dianjurkan untuk perbaikan KU
kembali.