PANDUAN KLINIS NASIONAL

PENGELOLAAN KARSINOMA
KOLOREKTAL

KELOMPOK KERJA ADENOKARSINOMA

KOLOREKTAL INDONESIA
NOVEMBER 2004
Diajukan oleh
Warko Karnadihardja
 Panduan Klinis Nasional

Pengelolaan Karsinoma kolorektal

Diprakarsai oleh :

Perhimpunan Bedah Digestif Indonesia (IKABDI) sejak pertengahan

tahun 2003
Bersama dengan :

Perhimpunan Onkologi Indonesia (POI)

Kelompok Kerja :

34 dokter spesialis dalam berbagai bidang yang mengelola kanker

kolorektal
 Penyusun Panduan

Kelompok Kerja Adenokarsinoma Kolorektal Indonesia

Ketua : Prof. Dr. R. Sjamsuhidajat, Sp.B-KBD
Wakil : Dr. Warko Karnadihardja, Sp.B-KBD
Sekretaris : Dr. Reno Rudiman, MSc, Sp.B-KBD

Ketua dari Komisi :

Diagnostik : Dr. Kiki Lukman, MSc, Sp.B-KBD
Surveilens : Prof. DR. Dr. Ign. Riwanto, Sp.B-KBD
Terapi Bedah: Dr. Ibrahim Basir, Sp.B-KBD

Terapi Adjuvan:Dr. Aru Sudoyo, Sp.PD-KHOM

 Tingkatan Bukti (1)
1++ Meta-analisis kualitas tinggi, review sistemik penelitian acak
terkontrol (RCT) atau RCT dengan bias kecil
1+ Meta-analisis yang baik,review sistematik RCT atau RCT dengan
bias kecil
1- Meta analisis, review sistematik RCT atau RCT dengan risiko
bias yang besar
2++ Review sistemik kualitas tinggi dari suatu penelitian kohort atau
uji kasus kelola, atau penelitian kohort atau uji kasus kelola
dengan resiko bias sangat kecil, atau probabilitas tinggi bahwa
hubungan tersebut kausal
2+ Uji kasus kelola atau uji kohort yang baik dengan resiko bias
kecil dan mempunyai probabilitas sedang bahwa hubungan
tersebut kausal
 Tingkatan Bukti (2)

2 Uji kasus kelola atau uji kohort dengan risiko bias

besar dan terdapat risiko bermakna bahwa hubugan
tersebut tidak kausal

3 Studi non-analitik seperti laporan kasus, laporan serial

4 Pendapat ahli
 Types of Studies

Cross
Sectional

Case Control Cohort study

Case
T i m e l i n e
Report
Case `Series Clinical Trial
 Gradasi Rekomendasi
A Minimal didukung satu meta-analisis, review sistematik RCT,
atau RCT tingkat 1++, dan dapat diterapkan pada populasi
sasaran, atau
sejumlah bukti dari sejumlah penelitian Tk 1+, dapat diterapkan
pada populasi sasaran, dan memperlihatkan hasil konsisten
B Sejumlah bukti dari beberapa studi TK 1- atau 2++ , dapat
diterapkan pada populasi sasaran, dan memperlihatkan hasil
konsisten
C Sejumlah bukti dari beberapa studi TK 2+, dapat diterapkan pd
populasi sasaran, dan memperlihatkan hasil yg konsisten
D Bukti ilmiah TK 3 atau 4
E Rekomendasi yang didasarkan pengalaman klinik terbaik dari
penyusun panduan
 Rangkuman Panduan
Insidensi KKR
KKR merupakan keganasan ketiga terbanyak didunia, dan kematian kedua
terbanyak di AS
Antara tahun 1973-1995 di AS, kematian akibat KKR
20,8%, dan insidensi juga 7,4 %
Angka survival 5 tahun 62,1%
Sekitar 6% penduduk AS berkembang KKR dalam hidupnya
Risiko KKR setelah usia 40 tahun, tajam usia 50-55 tahun, meningkat 2 x
setiap dekade berikutnya
Di Indonesia : evaluasi DEP-KES (1986, Sjamsuhidajat) 1.8 per 100.000 penduduk,
Tirtosugondo (Semarang, 1986), ada peningkatan KKR :
Age Standardized Rate (ASR) : pria 1970-1974:2,5 wanita 2.2
pria 1980-1981:3,2 wanita 3,4 (1982)
Insidensi kanker kolorektal di berbagai
negara
 Rangkuman Rekomendasi

Etiologi dan Pencegahan KKR (1)

Ada 3 kelompok KKR berdasar perkembangannya

1. Diturunkan/inherited < 10% : FAP & HNPCC

2. Sporadik + 70%

3. Familial + 20%
 Rangkuman Rekomendasi

Etiologi dan Pencegahan KKR (2)

Hindari makan tinggi lemak, protein, kalori, daging merah & putih [C]
Cukupkan makanan dengan kalsium dan asam folat [C]
Pasca polipektomi adenoma disarankan suplementasi kalsium [A]
Disarankan suplementasi vit. E, D, asam folat dalam menekan KKR
[C]
Disarankan lebih banyak konsumsi buah dan sayuran setiap hari [C]
Disarankan mempertahankan BMI:18.5-25.0 kg/m2
Disarankan aktifitas fisik/jalan 30 menit sehari
 Rangkuman Rekomendasi

Etiologi dan Pencegahan KKR (3)

Pasien FAP diberikan NSAID (piroksikam, sulindak, aspirin) untuk
mencegah adenoma dan menekan kekambuhan [C]
Dianjurkan tidak merokok untuk mencegah KKR [C]
Sulih estrogen untuk mencegah KKR tidak direkomendasikan [B]
Kolonoskopi dan polipektomi untuk pasien dengan polip [C]
Disarankan skrining test darah samar sejak usia 40 tahun [D]
 Rangkuman Rekomendasi

Deteksi dini dan diagnosis KKR

Memiliki peranan penting dalam memperoleh hasil optimal yang
meningkatkan survival, menurunkan morbiditas dan mortalitas

Deteksi dini
Investigasi pada individu asimtomatik yang bertujuan mendeteksi
penyakit pada stadium dini, sehingga dapat dilakukan terapi kuratif
 Rangkuman Rekomendasi

Deteksi Dini dan Diagnosis KKR

Pada populasi usia > 40 tahun [C]
Kelompok masyarakat yang memiliki risiko tinggi [C]
Kolitis ulserativa atau Crohn > 10 tahun
Telah menjalani polipektomi pada adenoma kolorektal
Riwayat keluarga KKR
 Rangkuman Rekomendasi

Metoda Deteksi Dini

Deteksi dini populasi umum dilakukan dengan test darah
samar [A]
Pada populasi umum dapat dilakukan dengan
sigmoidoskopi fleksibel atau kolonoskopi bila fasilitas
tersedia [E]
Pada kelompok risiko tinggi, dianjurkan untuk menjalani
follow-up kolonoskopi [B]
 Rangkuman Rekomendasi

Kriteria Diagnosis KKR

Yang secara klinik dicurigai KKR, seluruh kolon dan
rektum harus dinilai dan dilakukan investigasi [A]
Penilaian rektum melibatkan pemeriksaan colok
dubur [A]
Semua kasus dicurigai KKR, dilakukan kolonoskopi,
jika tidak dapat kolonoskopi, sigmoidoskopi
dilanjutkan dengan barium enema kontras ganda
[B]
 Rangkuman Rekomendasi

Penetapan stadium pre-operatif karsinoma kolon

Semua karsinoma kolon yang akan menjalani pembedahan
elektif, harus menjalani pemeriksaan pencitraan hepar &
paru dengan CT- Scan atau MRI, dan foto thoraks [A]
Penderita yang harus menjalani pembedahan emergensi,
pemeriksaan USG intra-operatif dan CT-Scan atau MRI
post-operatif [A]
Apabila fasilitas CT-scan atau MRI tidak tersedia, maka
USG trans-abdominal dapat digunakan untuk mendeteksi
metastasis ke hepar [C]
Contoh high quality Ba-enema colon
Colography & Virtual Colonoscopy
 Rangkuman Rekomendasi

Penetapan stadium pre-operatif pada karsinoma

rekti (1)
Seluruh penderita karsinoma rektum harus menjalani
pemeriksaan ultrasonografi endoluminal trans-rektal (EUS)
[A]
Seluruh penderita karsinoma rektum yang akan menjalani
pembedahan elektif, harus dilakukan pencitraan hepar dan
paru dengan CT-scan atau MRI, dan foto thoraks [A]
Pada bedah emergensi, USG intra-operatif, dan CT-scan
atau MRI post-operatif [A]
 Rangkuman Rekomedasi

Penetapan stadium pre-operatif karsinoma rektum (2)

Apabila fasilitas CT-scan atau MRI tidak tersedia, maka USG trans-
abdominal dapat digunakan untuk mendeteksi metastasis ke hepar
[C]
Seluruh penderita karsinoma rektum harus menjalani pemeriksaan
EUS [A]
Seluruh penderita yang akan menjalani pembedahan elektif harus
menjalani pemeriksaan pencitraan hepar dan paru pre-operatif
dengan CT-scan atau MRI, dan foto thoraks [A]
Bila harus menjalani bedah emergensi, pemeriksaan USG intra-
operatif dan CT-scan atau MRI post-operatif [A]
 Rangkuman Rekomedasi

Penetapan stadium pre-operatif karsinoma

rektum (3)
Apabila fasilitas EUS tidak tersedia, pemeriksaan colok

dubur dapat dilakukan untuk menentukan kurabilitas tumor

[C]
Apabila fasilitas CT-scan atau MRI tidak tersedia, maka

USG transabdominal dapat digunakan untuk deteksi

metastasis ke hepar [C]
 Rangkuman Rekomedasi

Pembagian stadium dan hisptopatologi

Modifikasi Dukes, stadium :
A : Terbatas pada lapisan mukosa
B : Masuk kedua muskularis propria (B1),
submukosa (B2), struktur berdekatan (B3)
C : Keterlibatan kelenjar (C1 - C3)
D : Metastasis limfatik dan atau hematogenik
STAGING
 Stadium TNM

Stadium 0
I T1s, No, Mo
II T1, No, Mo
T2, No, Mo
III T3, No, Mo
IV Semua T, N1, Mo
Semua T, N2, Mo
V Semua T, semua N, M1
 Untuk Perhatian !
Di Indonesia, masih terdapat kekurangan
dalam hal menentukan stadium pra bedah,
selama pembedahan dan stadium
histopatologis
Oleh karena itu stadium yang sebenarnya
dapat lebih lanjut dari stadium yang
dilaporkan
Karena itu perlu dipertimbangkan pengobatan
adjuvan
 Rangkuman Rekomedasi

Derajat histopatologi

Modifikasi Dukes
Derajat keganasan rendah ( = derajat I)
Derajat keganasan sedang ( = derajat II)
Derajat keganasan tinggi (= derajat III & IV)
Karsinoma mukoid/koloid
 Rangkuman Rekomedasi

Anatomi
Kolon : semua usus besar proksimal rektum
Rektum :
Intraoperatif : batas fusi 2 taenia mesenterik dengan area rektum amorfus (true
rectum)
Sigmoiduskopi kaku :
15 cm dari analverge (UKCCR/UK)
12 cm dari analverge (AJCC/USA)
Rektum bawah : 0-5 cm
Rektum tengah : 6-10/12 cm
Rektum atas : > 10/12 cm
Anatomi Rektum
Cara Penyebaran Kanker
Kolorektal
Endoluminal Sonography (EUS)

Anatomi
normal

T3 Metastasis
KGB regional
 Rangkuman rekomendasi

Akses kepengobatan definitif

Setiap spesialis bedah harus mengusahakan agar

antara saat membuat diagnosis sampai melakukan
operasi KKR harus tidak boleh lebih lama dari pada 4
minggu [B]
 Rangkuman Rekomendasi

Terapi pembedahan KKR

Jika organ resektabel (ginjal, ureter, duodenum, hati,
kandung kemih, uterus, vagina, atau dinding perut) terkena
tumor, harus dipertimbangkan hati-hati untuk reseksi organ
tersebut (total/sebagian) [E]
TME sangat direkomendasikan bagi kebanyakan kanker
rektum. TME harus dilakukan secara total untuk tumor
sepertiga tengah dan bawah rektum, reseksi en-bloc
dengan preservasi syaraf-syaraf otonom pelvis [B]
 Rangkuman Rekomendasi

Tehnik Pembedahan KKR

Kebocoran anastomosis adalah komplikasi yang dapat
berakibat fatal, sehingga harus dilakukan langkah-langkah
untuk meminimalisasi hal ini.
Tidak ada rekomendasi khusus tehnik anastomosis yang
terbaik, tetapi tehnik interrupted serosubmocosal dapat
diterapkan pada semua anastomosis kolon dengan angka
kebocoran paling rendah.
Anastomosis dengan stapling sedikit meningkatkan risiko
striktur.
 Rangkuman rekomendasi

Terapi pembedahan
Persiapan pre-operatif KKR
Informed consent [A]
Sedia darah, dan transfusi bila perlu, meskipun ada risiko
meningkatkan kekambuhan [B]
Persiapan usus pre-operatif (mechanical bowel preparation) harus
dilakukan secara individual tergantung kebutuhan pasien dan
pengalaman dokter [E]
Profilaktis tromboemboli vena [A]
Profilaktis antibiotika untuk kuman usus gram (-) dan anaerob,
diberikan sekitar 30 menit sebelum induksi anestesi [A]
 Rangkuman Rekomendasi

Terapi Pembedahan
Untuk anastomosis rektal rendah, pertimbangkan untuk

memberikan Defunctioning Stoma [C]

Untuk anastomosis rektal rendah setelah TME,

pertimbangkan penggunaan colonic-pouch [C]

Bila tidak dapat dilakukan anastomosis rendah, atau tidak

aman atau fungsi akhir tidak baik, sebaiknya digunakan

kolostomi permanen dengan prosedur Hartmann [E]
 Rangkuman Rekomendasi

Eksisi lokal KKR

Harus dibuat informed consent, yang menjelaskan kepada
penderita tentang morbiditas operasi dan kemungkinan
kambuh kembali [A]
Pembedahan reseksi selanjutnya untuk polip
pedunculated dilakukan jika:
Histopatologi terdapat tumor dalam radius 1 mm dari
tepi sayatan
Terdapat invasi limfovaskular
Tumor dengan diferensiasi buruk [C]
 Rangkuman Rekomendasi

Pembedahan laparoskopi KKR

Pembedahan laparoskopi dapat
dipertimbangkan untuk penanganan kanker
kolorektal, asal dilakukan oleh spesialis bedah
yang terlatih dalam melakukan pembedahan
tsb dan bersedia untuk diaudit hasilnya [A]
 Rangkuman Rekomendasi
Obstruksi usus kanker KKR
Obstruksi rendah harus dibedakan dengan pseudoobstruksi kolon,
dengan melakukan pemeriksaan colon-inloop dg water soluble
contrast [A]
 Rangkuman Rekomendasi

Obstruksi usus karena KKR

Ada bukti bahwa reseksi segmental dengan
anastomosis primer memberikan hasil yang lebih
baik dibanding kolektomi subtotal, asal keadaan
umum penderita memungkinkan dan dikerjakan
oleh spesialis bedah yang berpengalaman [A]
 Rangkuman Rekomendasi

Obstruksi kolon karena KKR

Pasien dengan obstruksi malignan kolon harus segera
dilakukan reseksi [C]
Jika rekonstruksi dapat dilakukan, maka reseksi segmental
merupakan pilihan pada lesi kolon kiri [A]
JIka fasilitas dan kemampuan memungkinkan colonic
stenting harus dipertimbangkan sebagai tindakan paliatif
[D]
 Rangkuman Rekomendasi

Pembedahan emergensi KKR

Pembedahan emergensi sebaiknya dilakukan siang hari,
sewaktu hari kerja, dilakukan oleh spesialis bedah yang
berpengalaman dan spesialis anestesi yang
berpengalaman juga [B]
Pembuatan stoma hanya dilakukan demi kebaikan atau
keselamatan pasien, dan bukan keputusan akibat staf
bedahnya kurang berpengalaman [B]
Angka mortalitas akibat bedah emergensi harus kurang
dari 20% [B]
 Rangkuman Rekomendasi

Pembedahan pada KKR lanjut

Metastasis di hati dan paru-paru dipertimbangkan
unutk dilakukan reseksi, atau apabila ada penyakit
hati : in situ ablation [D]
Kelainan lokal yang lanjut atau rekuren, harus

dipertimbangkan hati-hati untuk eksisi bedah atau

prosedur intraluminal paliatif [D]
 Rangkuman Rekomendasi

Spesialisasi dan pengalaman/ volume kerja dalam

melakukan pembedahan KKR

Pembedahan kanker kolorektal hanya boleh

dilakukan oleh dokter bedah yang sudah dilatih dan
diakui. Pembedahan kanker rektum letak rendah
hanya boleh dilakukan oleh mereka yang sudah
dilatih untuk melakukan TME [B]
 The Consensus Statement by the NCI
Guidelines 2000 for Colon and Rectal
Surgery

An appropriate lymph node resection should extend to

the level of the origin of the primary feeding vessels.
In all cases for cure, the lymph node resection should
be radical and be removed en bloc.
For entry into colon adjuvant th/ for trial, in which LNs
are negative, a minimum 12 LNs must be examined.
Radical free margin should be described and must be
histologically free of disease to be considered curative.

Nelson H, et al : NJCI 2001;93: 583-596

 Rangkuman Rekomendasi

Hasil pengobatan /outcomes (1)

Setiap spesialis bedah harus mau diaudit hasil pembedahannya:
Operasi untuk KKR yang bersifat emergensi, mortalitas harus

kurang dari 20%, dan kurang dari 5% untuk operasi elektif. [B]
Kejadian infeksi luka operasi harus kurang dari 10% [A]

Kejadian kebocoran anastomosis untuk reseksi anterior harus

lebih rendah dari 8% dan reseksi lainnya kurang dari 4%. Tetapi
secara umum,spesialis bedah yang sering melakukan reseksi
ultra rendah dapat mengalami angka kebocoran yang lebih
tinggi, karena itu dalam melakukan operasi sejenis itu ada
baiknya dilakukan defunctioning stoma [B]
 Rangkuman Rekomendasi

Hasil pengobatan /outcomes (2)

Setiap spesialis bedah harus mau diaudit hasil
pembedahannya:
Setiap spesialis bedah harus berusaha agar kejadian
rekurensi setelah reseksi kuratif 10% atau lebih rendah
lagi.[B]
Setiap spesialis bedah harus dengan cermat menilai hasil
terapi pembedahannya agar dapat mencapai target standar
atau lebih baik dari catatan hasil nasional berdasar angka
mortalitas dan statistik jangka panjang [B]
 Rangkuman Rekomendasi

Terapi adjuvan post-operatif

Pembedahan radiasi post-operatif disertai
kemoterapi akan meningkatlan angka survival
bebas penyakit, survival keseluruhannya, dan
kontrol lokal [B]
Infus 5-FU bersama leucoverin dengan radiasi post-
op merupakan terapi pilihan pada T3N0 karsinoma
rektum [B]
 Rangkuman Rekomendasi

Radiasi preoperatif
Radiasi preoperatif meningkatkan kontrol lokal
pada kelompok penderita usia < 55 tahun ,
meningkatkan survival dari 48% menjadi 80%
[A]
 Rangkuman Rekomendasi

Protokol terapi adjuvan yang sering digunakan (1)

Mayo

1. 5-FU 425 mg/m2 bolus IV setiap 5 hari berturut-

turut satu jam sesudah LV
2. LV 20 mg/m2 IV setiap hari untuk 5 hari
berturut-turut
3. Frekuensi : ulangi setiap 4-5 minggu
 Rangkuman Rekomendasi

Protokol terapi adjuvan yang sering digunakan (2)

de Gramont

1. LV 200 mg/m2 intravena 2 jam, diikuti :

2. 5-FU 400 mg/m2 intravena bolus, diikuti:

3. 5-FU 600 mg/m2 intravena kontinu 22 jam.

4. Frekuensi : hari 1+2, ulang setiap 21 hari

 Rangkuman Rekomendasi

Terapi adjuvan, dosis :

1. Capecitabine 1250 mg/m2 b.i.d sebagai obat tunggal,

capecitabine 1000 mg/m2 bila dikombinasi

oxaliplatin/irinocetan
2. Irinotecan 250 mg/m bila diberikan dengan kombinasi 5-
2

FU/FA setiap 21 hari dan 130 mg/m2 bila dikombinasi

capecitabine
3. Oxaliplatin 135 mg/m2 bila dikombinasi 5-FU/FA seiap 21
hari dan 85 mg/m2 bila dikombinasi capecitabine
 Rangkuman Rekomendasi

Terapi adjuvan postoperatif (1)

1. Stad I /Dukes A : Tidak diberikan kemoterapi [A]

2. Stad III/Dukes C : Kemoterapi 5-FU/FA atau

capecitabine hingga 6 bulan [A]
3. Stad IV/meastasis : 5-FU/FA atau capecitabine,
hingga 6 bulan, ditambah oxalipatin atau irinotecan
6 bulan [A]
 Rangkuman Rekomendasi

Terapi adjuvan postoperatif (2)

Stad II A/Dukes B1 : dipertimbangkan kemoterapi
[B]

Stad II B/Dukes B2 : 5 FU/FA atau capecitabine,

hingga 6 bulan [D]
 Rangkuman Rekomendasi

Surveilens KKR pasca pembedahan kuratif (1)

Surveilense untuk menemukan tumor sinkronous, metakronous dan
kekambuhan sangat diperlukan, dan dipercaya kasus ditemukan dini
dan dilakukan tindakan sesuai dg cepat memperbaiki prognosis [A]
Anamnesis dan pemeriksaan fisik, termasuk colok dubur, yang teliti
dilakukan setiap 3 bulan dalam 2 tahun pertama dan setiap 6 bulan
dalam 5 tahun berikutnya [D]
Pemeriksaan CEA rutin 4-8 minggu pasca pembedahan untuk
menilai kurabilitasnya. Pemeriksaan setiap 3 bulan untuk 2 tahun
pertama dan setiap 6 bulan untuk 5 tahun berikutnya pada penderita
metastasis terbatas yang potensial untuk reseksi, misalnya reseksi
hepar atau paru-paru [C]
 Rangkuman Rekomendasi

Surveilens KKR pasca pembedahan kuratif (2)

Foto thoraks disarankan setiap tahun atau klinik curiga gejala

metastasis paru [D]

Kolonoskopi dilakukan dalam 1 tahun dan diulang lagi 1 tahun

berikutnya bila ada abnormalitas, atau 3 tahun berikutnya bila

normal. Bilamana kolonoskopi tidak bisa dilakukan pra-bedah karena
ada obstruksi, disarankan kolonoskopi 3-6 bulan pasca bedah [B]
USG, CT-scan dan MRI bilamana pemeriksaan diatas curiga

kekambuhan ekstra luminal, serta dalam rangka staging bila ada

tumor intraluminal metakronous atau kekambuhan [E]
 Rangkuman Rekomendasi

Informasi dan edukasi terhadap penderita dan

keluarga
Perlu kursus intensif ketrampilan mendengarkan dan
memberikan informasi tentang kanker bagi profesional
kesehatan [B]
Profesional kesehatan harus menghormati keinginan
penderita dalam rencana pengelolaannya [D]
Informasi yang jelas tentang potensial risiko serta
keuntungan dari berbagai pilihan pengobatan, agar
penderita bisa melakukan pilihan [D]
 Rangkuman Rekomendasi

Peran perawat spesialis dalam tim multidisiplin

Semua penderita KKR baru, hendaknya mempunyai akses

ke perawat spesialis untuk mendapat dukungan, nasihat

dan informasi [E]
Perlu kursus intensif ketrampilan perawatan stoma [E]

Semua penderita stoma permanen/temporer, hendaknya

dirujuk untuk dinilai dan mendapat informasi oleh perawat

spesialis stoma sebelum masuk rumah sakit [E]
 Kesimpulan

Pengelolaan KKR memerlukan penanganan multidisiplin

yang melibatkan spesialis bedah, penyakit dalam bidang
onkologi, patologi anatomi, radiologi dan perawat.
Secara lebih luas, tim tersebut melibatkan,spesialis
gastroenterologi, spesialis asuhan keperawatan paliatif,
dan dokter umum.
Panduan nasional ini dapat dipakai oleh para tenaga medis
profesional diatas, para penderita dan para penentu
kebijakan terkait.
Panduan ini terbuka untuk perubahan
Masukan dapat ditampung melalui
Email :rudiman@surgery.fk.unpad.ac.id
Fax : 022-2034574 atau
Sms : +62 811 222074

Terima Kasih