DEKOMPRESI ANTERIOR, FUSI DAN PLATING PADA TRAUMA

VERTEBRA CERVIKAL; PENELITIAN TERBARU

Riaz A. Raja, Asadullah Makhdoom, Aftab Ahmed Qureshi
Department of Neurosurgery, Liaquat, University of Medical and Health Sciences, Jamshoro, Pakistan

Tujuan: Untuk mengevaluasi efisiensi dari teknik anterior dekompresi, fusi dan
fiksasi dengan menggunakan titanium plate pada trauma sub aksial vertebra
cervical dengan meninjau aspek neurologis, stabilitas setelah tindakan operasi dan
proses rehabilitasi. Penelitian ini dilaksanakan di Department of Neurosurgery,
Liaquat University Hospital, Jamshoro, Sindh Pakistan selama periode tahun 2005
sampai tahun 2007. Metode: Seluruh pasien trauma cervical pada periode tersebut
diikutkan dalam penelitian ini. Kami melakukan evaluasi terhadap gejala klinis
masing-masing kasus. Selama periode awal, level dan derajat defisit neurologis
diidentifikasi dengan menggunakan ASIA impairment scale. Traksi pada cervical
dilakukan pada semua pasien. Pemeriksaan radiologi berupa foto x-ray dan MRI
dilakukan sebelum dan setelah tindakan operasi. Pada pasien yang mengalami
trauma di level C3-6 menjalani dekompresi, fusi dan pemasangan plate titanium
melalui anterior. Follow up dilakukan secara berkala selama 6-12 bulan dengan
meninjau kembali klinis dan pemeriksaan radiologis. Hasil: 37 pasien dengan
trauma sub aksial vertebra cervikalis selama periode tahun 2005-2007 diikutkan
dalam penelitian ini. Duapuluh delapan diantaranya (75,67%) adalah laki-laki dan
9 lainnya (24,32%) perempuan. Rentang usia pasien berkisar 8-60 tahun.
Mekanisme trauma pada umumnya adalah terjatuh. Follow up setelah tindakan
operasi menunjukkan klinis, pemeriksaan radiologis, fusi pada tulang dan hasil
rehabilitasi yang baik. Tidak ada komplikasi yang timbul kecuali dysphagia yang
berlangsung sementara. Kesimpulan: Dekompresi anterior, fusi dan fiksasi
dengan menggunakan titanium plate merupakan metode yang efisien dengan hasil
pemeriksaan neurologis dan radiologis yang memuaskan. Kata Kunci: Trauma
vertebra cervical, dekompresi anterior cervical
PENDAHULUAN
Trauma pada medulla spinalis pertama kali dilaporkan pada 5000 tahun
yang lalu di Edwin Surgical Papyrus 1. Pada saat itu, penyakit ini dianggap tidak
perlu diterapi karena memberikan prognosis yang buruk. Pada pertengahan abad
ke 20, mekanisme trauma mulai mengalami perubahan dari trauma secara
langsung atau trauma dikarenakan luka tusuk pedang menjadi mekanisme trauma
tidak langsung yang terutama mengenai ligamentum dan tulang. Perubahan ini
turut menyebabkan perubahan pada focus utama terapi. Arthrodesis vertebra
merupakan satu-satunya terapi awal berbasis grafts yang diberikan pada penyakit
1

ini yang setelahnya disertai dengan tirah baring lama atau immobilisasi. Laporan
mengenai arthrodesis cervical dipublikasikan oleh Cloward, Smith dan Robertson,
dan lain-lain yang termasuk dalam penanganan tanpa alat dengan angka
penyatuan tulang yang rendah

2,3

. Pada tahun 1967, Bohler melaporkan

penggunaan plate anterior dan screw fixation pada pasien trauma vertebra cervical
4

. Meskipun pada awalnya penanganan trauma cervical dari anterior memang

banyak dilakukan, indikasi dari tindakan ini menjadi luas mencakup penyakitpenyakit degeneratif, tumor dan penyakit infeksi. Oleh sebab itu, terjadi
peningkatan jumlah yang signifikan terhadap tindakan pembedahan arthrodesis
dan plating dari anterior.
Pemasangan plate dari anterior pada trauma cervical mungkin dilakukan
untuk menyokong kolumna vertebra pada pasien dengan fraktur kompresi yang
berat, tidak stabil atau pada pasien dengan brust fraktur. Kegunaan dari plate
sendiri adalah sebagai penyatu dalam posisi ekstensi dan sebagai penopang dalam
posisi fleksi. Fusi yang disertai dengan fiksasi plate dari bagian anterior cervikalis
membantu menstabilkan daerah trauma, mengurangi resiko ekstrusi graft,
mencegah diperlukannya immobilisasi eksternal yang lama setelah operasi, dan
memperpendek masa rehabilitasi 5.
MATERI DAN METODE
Penelitian ini mengikutkan pasien-pasien trauma cervical selama periode
tahun 2005-2007 dengan waktu follow up rata-rata selama 1 tahun. Kriteria
inklusinya adalah terdapat trauma sub aksial vertebra cervikalis dengan fraktur
pada korpus vertebra anterior atau terdapat kompresi pada diskus. Kriteria
eksklusi mencakup trauma pada C1-2, trauma pada kolumna posterior, kontusi
medulla spinalis tanpa trauma pada vertebra dan pasien yang memiliki gangguan
pernapasan berat. Selama periode awal, level dan derajat defisit neurologis
diidentifikasi dengan menggunakan ASIA impairment scale. Pemeriksaan
radiologi berupa foto x-ray dan MRI dilakukan sebelum, segera setelah tindakan
operasi dan 6 bulan setelahnya. Pasien dengan trauma sub aksial vertebra
cervikalis menjalani fusi dan penanganan operatif melalui anterior dengan

menggunaan plate titanium. Kami mengevaluasi hasil pemeriksaan neurologis dan

radiologis setelah tindakan ini dilakukan.
HASIL
Selama periode Maret 2005 sampai Mei 2007, terdapat 37 pasien yang
berpartisipasi dalam studi ini; 28 diantaranya adalah laki-laki dan 9 lainnya
perempuan. Rentang usia berkisar 8-60 tahun (tabel 1). Dalam studi ini,
mekanisme trauma yang umum didapatkan adalah terjatuh (gambar 1). Daerah
yang paling banyak mengalami trauma adalah C5-6 dan 7 (gambar 2a dan 2b)
yang dipresentasikan sebagai fraktur kompresi, brust fraktur dan disklokasi fleksi
(tabel 1). Dari 37 orang pasien, 25 diantaranya mengalami trauma medulla
spinalis komplit dengan kekuatan kedua ekstremitas bawah G0/5, 8 pasien dengan
kekuatan G2/5, 2 pasien dengan kekuatan G3/5 dan 2 pasien dengan kekuatan
G4/5 (tabel 2). Pada ekstremitas atas, pasien umumnya memiliki kekuatan 3 atau
4. Seluruh pasien mengeluhkan nyeri pada daerah terjadinya trauma. Seluruh
pasien menjalani operasi melalui sisi anterior kanan cervical, kecuali pada pasien
dengan trauma di bawah level C5 yang mana sisi kiri lebih direkomendasikan
untuk mencegah terjadinya trauma pada laring akibat tindakan ini. Level trauma
diidentifikasi dengan menggunakan fluoroskopi (gambar 3). Dilakukan tindakan
corpectomy. Graft diambil dari krista iliaka yang kemudian dipasangkan diantara
dua vertebra. Traksi dilakukan untuk mengamankan kepala selama operasi
berlangsung. Kemudian dengan bantuan fluoroscopy, dilakukan pemasangan plate
titanium dan screw pada bagian atas dan bawah korpus vertebra sebagai fiksator.

Status neurologis dievaluasi sebelum dan setelah operasi termasuk

komplikasi yang mungkin timbul. Kami menggunakan skala motorik dari
American Spine Injury Association (ASIA) untuk mengevaluasi status neurologis
sebelum dan setelah operasi (tabel 2). Metode SPSS digunakan untuk
menganalisis data. Tidak ditemukan komplikasi berupa luka pada daerah trauma
maupun daerah donor. Umumnya pasien mengeluhkan suara parau akibat retraksi
pada trakea. Salah satu pasien memburuk keadaannya setelah pulang paksa dari
rumah sakit akibat pneumonia aspirasi. Pemeriksaan radiologi berupa foto x-ray
cervical dilakukan setelah tindakan operasi yang dijadikan sebagai pembanding
bagi foto x-ray yang diambil pada saat follow up. Pada salah seorang pasien
terjadi pergeseran screw dari tulang. Tidak ada instabilitas secara signifikan yang
ditemukan pada pasien lainnya selama periode 6 bulan follow up.

DISKUSI
Penanganan pada fraktur dan dislokasi vertebra cervical memiliki
beberapa tujuan, termasuk mengurangi deformitas dan stabilisasi, meminimalisir
trauma neurologis dan mempercepat periode rehabilitasi. Pemilihan jenis tindakan
operasi bergantung pada tipe fraktur, usia pasien dan pengalaman ahli bedah.
Secara ideal, tindakan operasi sebaiknya minimal invasif. Tindakan operasi
melalui sisi anterior secara relatif memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan
dengan tindakan operasi melalui sisi posterior vertebra. Operasi melalui sisi
anterior mencegah resiko posisi prone pada trauma cervical dan mendukung
dekompresi anterior pada daerah trauma secara langsung 4-7.
Pada pasien ini dilakukan dekompresi anterior pada vertebra cervical dan
pemasangan graft pada tulang. Trauma vertebra cervical merupakan trauma yang
paling banyak terjadi pada remaja pria 8. Penyebab utamanya adalah kecelakaan
motor 9. Pada penelitian kami, remaja terutama remaja pria diketahui paling
banyak mendapatkan trauma cervical sesuai dengan epidemiologi di atas. Namun
mekanisme trauma umumnya adalah terjatuh, berbeda dengan mekanisme trauma
yang terjadi di negara-negara barat. Kecelakaan bermotor lebih mendominasi
penyebab trauma cervikal pada anak-anak 10.
Aebi et al

11

menyimpulkan bahwa tenik operasi untuk pemasangan graft

dan plating pada vertebra cervical memberikan hasil yang relatif lebih baik dan
aman melalui sisi anterior dibandingkan sisi posterior. Casper et al

12

juga

mengemukakan teknik operasi melalui sisi anterior untuk grafting dan plating
memberikan hasil lebih baik untuk lesi trauma yang berada di anterior maupun
posterior vertebra cervical. Groffin et al 13 menjelaskan hasil follow up selama 5-9
tahun setelah dilakukanya fusi dan plating melalui sisi anterior pada fraktur dan
dislokasi vertebra cervical. Hasil yang sama didapatkan dalam penelitian ini yang
mana teknik fiksasi dan pemasangan plate melalui sisi anterior lebih memuaskan
pada mayoritas pasien dengan trauma cervical 14,15.
Walaupun data biokimia menunjukkan efisiensi yang lebih baik pada
fiksasi melalui sisi posterior, gejala klinis yang tampak setelah operasi dari fusi
bagian anterior antar-corpus vertebra dan fiksasi dengan plate memberikan hasil
yang kurang memuaskan. Dalam penelitian ini, kami menemukan bahwa teknik

melalui sisi anterior vertebra lebih mudah dilakukan dengan periode stabilisasi
dan rehabilitasi yang lebih cepat.
Beberapa plate terbaru dibuat dari bahan stainless steel dan dilengkapi
dengan

bicortical screw yang dianggap lebih mutakhir dibandingkan plate

dengan unicortical screw, namun beberapa studi menganggap sebaliknya

16,17

Banyak isu mengenai kemungkinan bahaya yang timbul pada medulla spinalis
dengan penetrasi dari sisi posterior. Hal inilah yang dipertimbangkan dalam
pengembangan sistem unicortical screw. Kami menggunakan plate lokal yang
terbuat dari bahan titanium yang memberikan hasil yang baik selama periode
follow up. Kami tidak menemukan trauma pada medulla spinalis pada
pemasangan bicortical screw. Kami menemukan perbaikan pada aligment
vertebra serta stabilisasi yang adekuat selama periode follow up. Teknik dari sisi
anterior jauh lebih murah dibandingkan tindakan operasi lain pada trauma
cervical. Pasien dengan ekonomi rendah tidak dapat menanggung biaya operasi
lain. Beragam sistem plating banyak tersedia di pasaran untuk fiksasi vertebra
cervical namun teknik pemasangan pada umumnya sama.
Aspek yang paling penting pada plating dari sisi anterior adalah pemilihan
graft yang sesuai dengan permukaan yang secara maksimal dapat menunjang
kontak antara corpus vertebra, pemilihan panjang plate yang sesuai dan posisi
screw yang baik. Osteofit pada bagian anterior harus dihilangkan dengan
menggunakan rongour atau drill dengan kecepatan tinggi untuk memaksimalkan
kontak antara tulang dengan plate. Gambaran fluoroscopy digunakan untuk
menjamin pemasangan screw pada posisi yang tepat dan mencegah pergeseran
screw ke arah dinding posterior.
Komplikasi yang terkait dengan tindakan operasi dari sisi anterior ada
beragam, termasuk trauma yang dapat terjadi pada saraf, pembuluh darah, trakhea,
oesofagus, medulla spinalis dan komplikasi yang disebabkan oleh proses grafting.
Komplikasi pada nervus laringeus dapat dicegah dengan menggunakan pisau
retractor yang ditempatkan pada bagian medial bawah dari muskulus longus colli
18

. Suara serak kemungkinan secara sekunder terjadi akibat iritasi trachea atau

trauma pada laring. Trauma pada saraf simpatis dapat menyebabkan horner
syndrome, hal ini dicegah dengan tidak melakukan diseksi lateral atau horizontal

19

. Dalam penelitian ini, keluhan suara serak sebagian besar disebabkan oleh

retraksi trachea tanpa adanya trauma pada saraf simpatis. Banyak pembuluh darah
juga dijumpai selama proses diseksi. Pembuluh darah carotis terdapat tepat
dibagian bawah posterior dari muskulus sternocleidomastoideus, sehingga
sebaiknya dihindari untuk meletakkan self-retaining retractor pada sekitar daerah
ini. Pada diseksi tumpul lebih baik dilakukan dengan menggunakan kedua tangan
dalam memisahkan otot untuk mencapai lokasi paravertebral. Pada umumnya,
trauma pada arteri vertebralis disebabkan oleh air drill 20. Tidak ada trauma pada
pembuluh darah yang terjadi pada penelitian ini. Komplikasi yang paling
membahayakan adalah trauma pada oesofagus dan trachea. Harus diperhatikan
dalam melakukan retraksi, pemasangan dan pemakaian pisau pada daerah tepi
medial muskulus longus colli secara hati-hati agar komplikasi trauma akibat
tindakan operasi dapat dihindari. Erosi oesofagus dapat terjadi setelah operasi
namun dapat dicegah dengan menghilangkan osteofit pada bagian anterior dan
kendali pisau secara cermat 21. Tidak ada trauma pada oesofagus maupun trachea
yang timbul dalam penelitian ini.
Paramore et al melaporkan kegagalan pemasangan plate pada 22% pasien
dan menyimpulkan bahwa terdapat hubungan antara panjang plate dengan
efektifitas proses pemasangan. Follow up sampai 6 bulan dalam penelitian ini
menunjukkan kegagalan pemasangan pada 1 pasien. Studi mengenai efisiensi
dekompresi anterior, fusi dan platting

pada fraktur cervical baru dapat

dikemukakan setelah melalui follow up lama dan memerlukan skala penelitian

yang besar.
KESIMPULAN
Kegunaan dari plating melalui sisi anterior pada trauma cervical dapat
mempertinggi arthrodesis, memperbaiki fusi, mengurangi komplikasi dan
memperpendek periode rehabilitasi.
REFERENSI
1. Garfin SR, Blair B, Eismont FJ. Thoracic and upper lumbar spine injuries.
In: Browner BD, Jupiter JB, Levine AM, Traflon PG, eds. Skeletal trauma:

Fracture, Dislocations, ligamentous injuries, 2nd ed. Philadelphia: WB

Saunders, 1998;p.9471034.
2. Cloward R. Treatment of acute fractures and fracture dislocations of the
cervical spine by vertebral body fusion. A report of 11 cases. J Neurosurg
1961;18:2019.
3. Robinson R, Smith G. Anterolateral cervical disk removing and interbody
fusion for cervical disk syndrome. Bull Johns Hopkins Hosp 1955;96:223
4.
4. Bose B. Anteror cervical instrumentation enhances fusion rates in
multilevel reconstruction in smokers. J Spinal Disord 2001;14:39.
5. Grubb MR, Currier BL, Shih, SJ, Bonin V, Grabowski, JJ, Chao, EY.
Biomechanical evaluation of anterior cervical plating stabilization. Spine
1998,23:88692.
6. Caspar W, Pitzen T. Anterior cervical fusion and trapezoidal plate
stabilization for redo surgery. Surg Neurol 1999;52:34551.
7. Cabanela ME, E bersold MJ. Anterior plate stabilization for burstng tear
drops fractures of cervical spine. Spine 1988;13:88891.
8. Stillerman CB, Roy RS, Weiss MH, Cervical spine injuries: Diagnosis and
Management. In: Neurosurgery, Wilkins RH, Rangachary SS. Editors VolII, 2nd ed. New York: McGraw- Hill, 1995: p.2875904.
9. Meyer PR Jr, Cybulski GR, Rusin JJ, Haak MH. Spinal cord injury. Neurol
Clin. 1991;9:625-61
10. Augutis A, Levi R. Pediatric spinal cord injury in Sweden : Incidence,
etiology and outcome. Spinal cord 2003;41:32836.
11. Aebi M, Zuber K, Marchesi D. Treatment of cervical spine injuries with
anteior plating. Spine 1991;16:S38S45.
12. Caspar W, Barbier DD, Klara PM. Anterior cervical fusion and casper
plate stabilization for cervical trauma. Neurosurgery 1989;25: 491502.
13. Goffin J, van Loon J, Van Calenbergh F, Plets C. Long term results alter
anterior cervical fusion and osteosynthetic stabilization for fractures and/or
dislocation of the cervical spine. J Spinal Disord 1995;8:5008.
14. Garvey TA, Eismont FJ, Roberti LJ. Anterior decompression, structural
bone grafting and caspar plate stabilization for unstable cervical spine
fractures and/or dislocations. Spine 1992;17:54315.
15. Ripa DR, Kowall MG, Meyer PR Jr, Rusin JJ. Series of ninety two
traumatic cervical spine injuries stabilized with anterior ASIF plate fusion
technique. Spine 1991;16:S46S55.
16. Chen IH. Biomechanical evaluation of subcortical versus bicortical screw
purchase in anterior cervical plating. Acta Neurochir (Wien);138:16773.
17. Maiman DJ, Pintar FA, Yoganandan N, Reinartz J, Toselli R, Woodward E,
et al. Pullout strength of caspar cervical screws. Neurosurgery
1992;31:1097101.

18. Ebraheim NA, Lu J, Skie M, Skie M, Heck BE, Yeasting RA.

Vulnerability of the recurrent laryngeal nerve in the anterior approach to
the lower cervical spine. Spine 1997;22:26647.
19. Tew JM, Mayfield FH. Complications of surgery of the anterior cervical
spine. Clin Neurosurg 1976;23:42434.
20. Smith MD, Emery SE, Dudley A, Murray KJ, Leventhal M.. Vertebral
artery injury during anterior decompression of the cervical spine. A
retrospective review of ten patients. J Bone Joint Surg Br 1993;75:4105.
21. Gaudinez RF, English GM, Gebhard JS, Brugman JL, Donaldson DH,
Brown CW.. Esophageal perforation after anterior cervical surgery. J
spinal disord 2000;13:7784.
22. Paramore CG, Dickman CA, Sonntag CKH. Mechanisms of caspar plate
failure. J Neurosurg 1995;82:3611.