LAPORAN KASUS

BEDAH ONKOLOGI

SEORANG WANITA 80
TAHUN DENGAN SMNT
CURIGA GANAS T3N0Mx

IDENTITAS PASIEN
Nama : R
Umur : 80 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Temanggung
Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku : Jawa
Agama : Islam
No. CM : C533311
Masuk Rumah Sakit : 4 Mei 2015

DAFTAR MASALAH
NO.

MASALAH AKTIF

TANGGAL

NO.

1.

SMNT

4-5-2014

T3N0Mx

curiga

ganas

MASALAH PASIF

TANGGAL

ANAMNESIS
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 4
Mei 2015 pukul 10.00 WIB di Poli Bedah
RSDK.
Keluhan Utama: benjolan di leher
Riwayat Penyakit Sekarang:
1 tahun sebelum datang ke poli RSDK,
pasien mengeluh ada benjolan di leher
sebelah kanan dan kiri sebesar kelereng,
benjolan semakin lama semakin besar.
Nyeri tekan, nyeri telan, mual, muntah,
demam, benjolan di tempat lain, suara
serak, dan batuk disangkal.

ANAMNESIS
3 hari sebelum datang ke poli RSDK pasien
mengeluh benjolan semakin membesar dan dirasakan
mengganjal. Benjolan sebesar bola tenis pada leher
sebelah kiri dan pada leher sebelah kanan besarnya
separuh dari yang sebelah kiri. Suara pasien menjadi
serak. Nyeri tekan, nyeri telan, demam, benjolan di
tempat lain, sesak nafas, batuk, perubahan nafsu
makan, perubahan berat badan, mudah lelah, keringat
berlebih, mata menonjol, tangan sering bergetar, dan
jantung
berdebar
disangkal.
Pasien
kemudian
memeriksakan diri ke dokter umum di Temanggung
dan disarankan memeriksakan diri ke RSUP Dr. Kariadi.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat benjolan di bagian tubuh lain disangkal
Riwayat penyinaran di daerah leher disangkal
Riwayat Reproduksi:
Riwayat menarche usia 15 tahun
Melahirkan anak pertama saat usia 18 tahun
Riwayat menyusui (+)
Riwayat menggunakan alat kontrasepsi hormonal disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang menderita benjolan di
leher
Riwayat penyakit keganasan lain dalam keluarga disangkal

ANAMNESIS
Riwayat Sosial Ekonomi:
Pasien tidak bekerja. Mempunyai 5
orang anak yang sudah mandiri.
Biaya
pengobatan
ditanggung
pribadi. Kesan: sosial ekonomi cukup.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 4 Mei
2015, pukul 10.15 WIB di Poli Bedah RSDK.
Keadaan umum: baik
Tanda vital :
Frekuensi nafas : 20x/menit
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Frekuensi nadi
: 80 x/menit, regular, isi dan
tegangan cukup
Suhu
: 36,70C (aksiler)
Kesadaran
: composmentis, GCS
E4M6V5=15
BB
: 50 kg
TB
: 150 cm

PEMERIKSAAN FISIK
Kulit : warna sawo matang, kulit kering tidak
ada
Kepala : mesosefal
Mata
: pupil isokor diameter 3 mm, reflek
cahaya
(N/N), konjungtiva palpebra pucat
tidak ada,
eksoftalmus tidak ada
Hidung : discharge tidak ada
Telinga : discharge tidak ada
Mulut : bibir kering tidak ada
Tenggorokan : T1-1, serak (+), faring
hiperemis tidak ada
Leher : pembesaran limfonodi leher tidak

PEMERIKSAAN FISIK
Thorax :
Jantung:
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm di medial
Linea Mid Clavicula Sinistra
Perkusi:
Batas atas: SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan: linea parasternal dekstra
Batas kiri: 2 cm medial Linea Mid Clavicula Sinistra
Auskultasi: bunyi jantung I-II normal, bising tidak
ada, gallop tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Pulmo :
Inspeksi: Statis: hemithorax kanan = kiri
Dinamis: hemithorax kanan = kiri
Palpasi: stem fremitus kanan = kiri
Perkusi: sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+),
suara tambahan tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen:
Inspeksi: datar
Auskultasi: bising usus (+) normal
Perkusi: timpani, pekak hepar (+)
normal,
pekak sisi (+) normal,
pekak alih tidak
ada
Palpasi: supel, hepar dan lien tidak
teraba

PEMERIKSAAN FISIK
Ekstremitas : Superior Inferior
Sianosis
-/-/Akral dingin -/-/Edema
-/-/Tremor
-/-/Capp refill
<2/<2 <2/<2

PEMERIKSAAN FISIK
Status Lokalis : Regio colli anterior
Inspeksi : Tampak benjolan di regio colli anterior,
warna sama dengan kulit sekitarnya, ulkus tidak
ada.
Palpasi : Teraba dua buah massa pada regio colli
anterior, suhu sama dengan sekitar, ukuran massa
sebelah kiri 7x9 cm, ukuran massa sebelah
kanan 4x5 cm, permukaan rata, konsistensi
lunak, batas tegas, bisa digerakkan (+), ikut
bergerak saat menelan (+), nyeri tekan tidak ada.
Auskultasi : bising tiroid tidak ada

DIAGNOSIS KERJA
SMNT curiga ganas T3N0Mx

INITIAL PLAN
Ip Diagnosis:
S:O : USG tiroid, kadar T3, T4, TSH,
X-foto thorax AP/Lateral
Ip Terapi: Ip
Monitoring:
Tanda-tanda
metastasis, status
lokalis pada
regio colli

IP Edukasi
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga
tentang penyakit yang diderita, bahwa
pasien menderita pembesaran kelenjar
tiroid.
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga
bahwa perlu dilakukan pemeriksaan USG,
pemeriksaan lab (T3, T4, TSH), dan
rontgen foto thorax AP/Lateral untuk
menentukan jenis tumor dan mengetahui
apakah ada penyebaran pada bagian
tubuh lain.