LAPORAN KASUS PEDIATRI SOSIAL

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 18 BULAN

DENGAN SPEECH DELAY

Diajukan untuk melengkapi tugas kepaniteraan senior

bagian Ilmu Kesehatan Anak

Disusun Oleh:
Rima Adjani 22010113210141
Nailaa Mabruroh 22010113210142
Alexander Beny S. 22010113210149

Penguji:
DR. Dr. Mexitalia Setiawati, Sp.A (K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2014
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. A.U.H
Tanggal lahir : 8 Desember 2012
Umur : 1 tahun 6 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Tembalang Semarang
Tanggal Periksa : 19 Juni 2014
No. CM : C483790
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ayah : Tn U
Umur : 32 tahun
Pekerjaan : Pegawai proyek
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Alamat : Tembalang Semarang

Nama Ibu : Ny. S

Umur : 31 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Alamat : Tembalang Semarang

B. DATA DASAR
I. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan ibu penderita tanggal 19 Juni 2014 pukul 12.00
WIB di Poli Tumbuh Kembang Anak.

Keluhan Utama
Anak belum bisa bicara

2
 Riwayat Penyakit Sekarang
Saat ini anak usia 1 tahun 6 bulan, ibu mengeluhkan anak belum bisa bicara,
hanya bisa bicara hhh, respon terhadap bunyi (+). Anak sudah bisa berlari, naik
tangga, melempar bola, anak cenderung hiperaktif, sulit untuk duduk tenang,
mudah beralih perhatian, anak sudah bisa corat-coret, makan sendiri dan
menggosok gigi.
Anak sehari-hari tinggal bersama ibu dan ayah. Ayah bekerja sampai
malam, lebih sering bersama ibu, kadang diceritakan dongeng dan sering
menonton televisi.
.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat demam tinggi (+)
Riwayat kejang (-),
Trauma (-)
Kuning (-)
Biru-biru badan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keterlambatan
tumbuh kembang.
Ayah sehat, ibu sehat
Pohon keluarga

3
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai pegawai proyek. Ibu sebagai Ibu rumah tangga.
Penghasilan perbulan kurang lebih Rp 4.000.000. Menanggung istri dan
2 anak yang belum mandiri. Pembiayaan menggunakan umum.
Kesan : sosial ekonomi cukup. .
Kriteria Sosial Ekonomi menurut BPS (Badan Pusat Statistik)
1. Jumlah anggota keluarga (3)
2. Luas lantai bangunan :
a. < 8 m2 per kapita (skor : 0)
b. > 8 m2 per kapita
3. Jenis lantai bangunan tempat tinggal terluas :
a. Bambu/ rumbia/ kayu berkualitas rendah/ tembok tanpa
diplester (skor : 0)
b. Semen/ keramik/ kayu berkualitas tinggi
4. Jenis dinding bangunan tempat tinggal terluas :
a. Bambu/ rumbia/ kayu berkualitas rendah
b. Tembok/ kayu berkualitas tinggi (skor : 1)
5. Fasilitas untuk buang air besar :
a. Bersama/ umum/ lainnya
b. Sendiri (skor : 1)
6. Sumber air minum :
a. Sumur atau mata air tak terlindungi/ sungai/ air hujan
(skor : 0 )
b. Air kemasan/ ledeng/ pompa/ sumur atau mata air terlindungi
7. Sumber penerangan utama :
a. Bukan listrik
b. Listrik (PLN/non PLN) (skor : 1)
8. Jenis bahan bakar untuk memasak sehari-hari :
a. Kayu/ arang/ minyak tanah
b. Gas/ listrik (skor : 1)

4
9. Berapa kali dalam seminggu rumah tangga membeli daging/ susu/
ayam :
a. Tidak pernah membeli/ satu kali
b. Dua kali atau lebih (skor : 1)

10. Berapa kali sehari biasanya rumah tangga makan :

a. Satu kali/ dua kali
b. Tiga kali atau lebih (skor : 1)
11. Berapa stel pakaian baru dalam setahun biasanya dibeli oleh/ untuk
setiap/ sebagian besar anggota keluarga :
a. Tidak pernah membeli/ satu kali (skor : 0)
b. Lebih dari satu kali
12. Apabila ada anggota keluarga yang sakit apakah mampu berobat ke
Puskesmas atau Poliklinik :
a. Ya (skor : 1)
b. Tidak
13. Lapangan pekerjaan utama kepala rumah tangga :
a. Tidak bekerja/ pertanian padi/ palawija
b. Perkebunan/ peternakan/ perikanan/ industri/ perdagangan/
angkutan/ jasa lainnya (skor : 1)
14. Pendidikan tertinggi yang ditamatkan kepala keluarga :
a. SD/ MI ke bawah/ SLTP
b. SLTA ke atas (skor : 1)
15. Apakah keluarga memiliki barang-barang berikut yang masing-
masing bernilai paling sedikit Rp 500.000,- :
a. Tidak ada
b. Tabungan/emas/TV berwarna/ternak/sepeda motor (skor : 1)
16. Apakah rumah tangga pernah menerima kredit UKM/KUKM
setahun lalu?
a. Tidak (skor : 0)
b. Ya

5
 Jumlah skor : 8
Kriteria BPS : Jumlah skor <10 = miskin, jumlah skor 10 = tidak
miskin. Keluarga ini termasuk dalam keluarga miskin menurut kriteria
BPS.

Riwayat Perinatal
Usia ibu saat hamil 26 tahun, ANC sembilan kali di Bidan dan ANB
disangkal. Asupan tablet besi selama hamil (+). Imunisasi TT (+) 2x.
Riwayat trauma (-), selama hamil ibu tidak pernah flek-flek.. Saat hamil
mengkonsumsi tablet besi dan vitamin yang didapatkan dari Bidan.
Riwayat minum obat di luar resep dokter disangkal.

Riwayat Natal
Anak lahir dari ibu G3P2A0,, 26 tahun, hamil 9 bulan, spontan di Bidan,
BBL: 3000 gr, PBL: 51 cm, LK : 34 cm Anak lahir tidak langsung
menangis, setelah lendir disedot kemudian menangis, biru (-), kuning (-),
kejang (-).

Riwayat Postnatal
- Imunisasi lengkap
- Kejang (-), kuning (-)

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

No. Riwayat Kelahiran Tanggal Umur &
Lahir (umur) alasan
Meninggal

1. Perempuan, preterm, lahir spontan, 3 Januari -

ditolong bidan, BBL 2100 gr, PBL 43 2000 (13
cm, LK 30 cm, klinis down syndrome tahun)

6
2. Laki-laki, aterm, lahir spontan, ditolong 21 April -
bidan, BBL 3200gr, PBL 53cm, LK 2007 (6
35cm, sehat tahun)

3. Laki-laki, aterm, lahir spontan, ditolong 5 Mei 2009

bidan, BBL 3000gr, PBL 51cm, LK (4 tahun)
34cm, sehat

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu memakai KB IUD

Riwayat makan dan minum anak

Anak diberi ASI sampai usia 3 bulan, sesuai keinginan anak.
Diberikan SGM I sejak usia 3 bulan sampai 6 bulan, 5-6 x sehari 2
sendok takar diencerkan 60 cc, kadang habis. SGM II sejak usia 6
bulan sampai sekarang, 5-6 x sehari 2 sendok takar diencerkan
100 cc, ditambah sendok makan minyak, kadang habis.
Diberikan sejak 6 bulan buah pisang, pepaya,dan alpukat dikerok 1
kali sehari @ potong, kadang habis.
Sejak usia 6 bulan diberi bubur susu Milna 2 sendok takar, 2-3x
sehari sesuai keinginan anak, kadang habis.
Usia 8 bulan diberi nasi tim saring dengan lauk tempe, tahu,
kadang-kadang telur atau ikan, 3 kali sehari setengah mangkok
habis sampai umur 1 tahun.
Usia 12 bulan diberi pisang, setengah buah 5 6 sendok 3 kali
sehari.

7
 Mulai umur 1 tahun sampai sekarang diberikan nasi dengan sayur:
kangkung, lauk: tahu, tempe, kadang telur, ikan, ayam. 3 kali sehari
satu mangkok kecil, kadang habis. Susu dancow, @120cc, 3x
sehari, habis

Kesan : kualitas kurang , kuantitas cukup. ASI tidak eksklusif.

Riwayat Imunisasi
BCG : 1x (pada usia 2 bulan, scar + di lengan kanan)
Polio : 4x (pada usia 0,2,4,6 bulan)
DPT : 3x (pada usia 2,4,6 bulan)
Hepatitis B : 3x (pada usia 2,4,6 bulan)
Campak : 1x (pada usia 9 bulan)
Kesan : imunisasi dasar lengkap

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan
Berat badan lahir : 3000 gr
Berat badan bulan lalu : 12.000 gr
Berat badan sekarang : 11.000 gr
Kesan: T3 , loss of growth
Perkembangan
Senyum : 2 bulan
Miring : 4 bulan
Tengkurap : 5 bulan
Duduk :-
Gigi keluar : 8 bulan
Merangkak :-
Berdiri :-
Berjalan :-
Kesan: Perkembangan tidak sesuai umur

8
II. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 14 Mei 2013 pukul 11.30 WIB di BKIA RSUP
Dr.Kariadi.
Anak laki-laki umur 4 tahun, berat badan 11.000 gr, panjang badan 92
cm
Keadaan Umum : Sadar, aktif, nafas spontan (+) adekuat
Tanda Vital : HR : 126 x/menit
Nadi : 126 x/menit, regular, isi/tegangan cukup
RR : 26x/menit
Suhu : 36,50C
Kepala : LK = 48 cm~mesosefal
Mata : Conjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-), pupil isokor
2 mm/2 mm; reflex cahaya, reflex cornea, dan
reflex bulu mata (+ normal/+ normal)
Telinga : discharge (-)
Hidung : Nafas cuping (-), discharge (-)
Mulut : Sianosis (-), mukosa kering (-)
Leher : Pembesaran Nnll (-/-)
Tenggorok : T1-1, hiperemis (-)

Thorax
Paru
Inspeksi : simetris, retraksi (-)
Palpasi : tak ada bagian yang tertinggal saat bernafas, stem
fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar : vesikuler seluruh lapang paru
suara tambahan : hantaran -/-,wheezing -/-,ronkhi -/-
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tak tampak

9
 Palpasi : iktus kordis teraba di SIC IV, 2 cm medial LMCS,
tidak melebar, tidak kuat angkat.
Perkusi : konfigurasi jantung sulit dinilai
Auskultasi : suara jantung I-II normal, bising (-), denyut jantung
120x/menit, irama reguler, aktivitas cukup, M1>M2,
A1<A2, P1<P2

Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi tidak ada
Palpasi : Hepar/ lien tak teraba
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Alat kelamin : laki-laki, dalam batas normal

Anggota gerak
Superior Inferior
Sianosis : -/- -/-
Akral dingin : -/- -/-
Capillary refill : <2 <2
Tonus : Normotonus Normotonus
Reflek fisiologis : + /+ + /+
Reflek patologis : -/-
Klonus : +/+

III. PEMERIKSAAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

Antropometri
BBL : 3000 g, PBL : 51 cm.
BB sekarang : 11.000 g PB sekarang : 92 cm LILA: 14 cm Lingkar
Kepala: 45 cm Lingkar Dada: 50 cm Usia: 4 tahun.

Z-score:

10
 WAZ : -3,18

HAZ: -2,73

11
WHZ: - 2,50

12
Kesan: gizi kurang, perawakan pendek

Lingkar Kepala : Kurva Nellhaus

13
 Laki-laki, 4 tahun, LK = 45cm mikrosefal
Normal LK = 51 cm

Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP 4 tahun = 48 bulan)

1. Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti: baju, rok, Sosialisasi & atau
celananya? (topi clan kaos kaki tidak ikut dinilai)
2. Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri? Jawab YA jika ia naik tangga
dengan posisi tegak atau berpegangan pada Binding atau pegangan tangga.
Jawab TIDAK jika ia naik tangga dengan merangkak atau anda tidak
membolehkan anak naik tangga atau anak harus berpegangan pada
seseorang.
3. Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda, dapatkah anak menunjuk
dengan benar paling seclikit satu bagian badannya (rambut, mata, hidung,
mulut, atau bagian badan yang lain)?
4. Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah?
5. Dapatkah anak membantu memungut mainannya sendiri atau membantu
mengangkat piring jika diminta?
6. Dapatkah anak menendang bola kecil (sebesar bola tenis) Gerak kasar ke
depan tanpa berpegangan pada apapun? Mendorong tidak ikut dinilai.
7. Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret kertas tanpa
bantuan/petunjuk?
8. Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu persatu di atas kubus yang
lain tanpa menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2.5 5
cm.
9. Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat berbicara seperti minta
minum, mau tidur? Terimakasih dan Dadag tidak ikut dinilai.
10. Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambar-gambar ini tanpa
bantuan?

jawaban Ya : 1

14
 Kesimpulan: kemungkinan ada penyimpangan

Tes Daya Dengar ( umur 8 bulan Tes BERA)

Hasil : ada gangguan SNHL
Kesimpulan: ada gangguan daya dengar

Denver Developmental Screening Test

Sektor personal sosial sesuai usia 17,5 bulan
Sektor motorik halus sesuai usia 14 bulan
Sektor motorik kasar sesuai usia 15 bulan
Sektor bahasa sesuai usia 19 bulan

Early language Milestone Scale

Auditorik ekspresif sesuai usia 10 bulan
Auditorik reseptif sesuai usia 10 bulan
Visual sesuai usia 17,5 bulan
Global Language sesuai usia 18 bulan

Caput scale
DQ CAT (visuomotor) : 30
DQ Clams (bahasa) : 34
FSDQ : 33

III. DIAGNOSIS SEMENTARA

Diagnosis penyakit utama : SNHL sedang
Diagnosis penyerta :-
Diagnosis komplikasi : Global developmental delay
Diagnosis gizi : Gizi baik
Diagnosis imunisasi : Imunisasi dasar tidak lengkap sesuai umur
Diagnosis perkembangan : Keterlambatan 4 sektor

15
 Diagnosis pertumbuhan : normal growth
Diagnosis sosial ekonomi : Sosial ekonomi cukup

IV. INITIAL PLAN

1. Assesment: Global developmental delay
Ip Dx : S : -

O : konsul Rehabilitasi Medik

Rx : Stimulasi sesuai dengan panduan Buku Tumbuh kembang,

Fisioterapi (rujuk) ---- terapi wicara

Mx : Perkembangan sesuai KPSP, DDST

Ex :
Kontrol 1 bulan
Menjelaskan kepada orang tua faktor-faktor yang mungkin
menyebabkan terjadinya keterlambatan perkembangan
Memberi petunjuk pada ibu agar melakukan stimulasi
perkembangan pada anak lebih sering lagi, setiap saat, dan
sesering mungkin.
Menjelaskan kepada orang tua pentingnya intervensi
perkembangan dengan stimulasi untuk mengatasi
penyimpangan/mengejar ketertinggalannya, serta fisioterapi serta
menghimbau orang tua untuk dapat membawa anaknya ke pusat
rehabilitasi khusus yang menangani anak dengan gangguan
perkembangan.

V. KEADAAN RUMAH
1. Keadaan Rumah
Status rumah : kontrak
Ukuran : 3x10 M satu lantai
Halaman rumah : ada

16
 Jumlah penghuni : 3 orang
Teras rumah : ada, ukuran 3x2
Dinding rumah : tembok bata
Lantai rumah : ubin
Ruangan : 4 ruang ( 1 ruang tamu, 1 kamar
tidur, 1 dapur, 1 kamar mandi),
Kamar mandi : milik sendiri, ukuran 2 x 2 m, air
ditampung dalam bak, dibersihkan 2
minggu sekali
Ventilasi & pencahayaan : kurang,tidak terdapat jendela
dikamar tidur
Sumber air : PAM
Tempat penyimpanan air :-
Kebersihan & kerapihan : kebersihan dan kerapihan rumah
kurang

2. Kebiasaan Sehari
o Asuh
Ayah bekerja sebagai karyawan di RS Kariadi sudah
bekerja selama 15 tahun, dengan waktu bekerja mulai pukul
07.00- 14.00 . Sedangkan ibu tidak bekerja. Kegiatan ibu
sehari-hari mengasuh anak nya di rumah.
Anak diberikan makanan, pakaian dan tempat tinggal yang
layak namun higienitas kurang.

o Asih
Orang tua cukup memberikan kasih sayang kepada anak. Keluarga
cukup harmonis. Anak diberikan kesempatan dan diberikan rasa
ama dari keluarganya.
o Asah
Stimulasi kurang diberikan oleh kedua orang tuanya

17
 3. Lingkungan
Rumah anak terletak di Menoreh Timur RT 1 RW 1 No.39 Sampangan
Semarang, yang merupakan daerah padat penduduk. Banyak dijumpai
anak-anak seusianya di sekitar rumah dan pasien tampak sangat dekat
dengan teman-temannya di dekat rumah. Anak-anak di sana pun sudah
paham dengan keadaan keluarga pasien.

PENGELOLAAN ANAK SECARA KOMPREHENSIF HOLISTIK PADA

KASUS
Prinsip pengelolaan anak adalah melakukan pelayanan kesehatan secara
komprehensif (menyeluruh) pada anak sehat atau sakit dalam proses tumbuh
kembang yang meliputi fisik, mental, dan sosial sejak konsepsi sampai dewasa
agar tercapai tumbuh kembang optimal sesuai dengan potensinya.
Komprehensif meliputi aspek promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Holistik yaitu memperhatikan faktor lingkungan. Meliputi keluarga yang
memenuhi kebutuhan dasar anak (asah, asuh, dan asih), lingkungan sosial
ekonomi, sampai pemerintahan yang mengeluarkan kebijaksanaan terkait
kesehatan anak seperti posyandu dan diwajibkannya imunisasi dasar.
Upaya promotif dan preventif bertujuan agar anak tidak sakit/cacat. Upaya
kuratif dan rehabilitatif bertujuan agar anak sembuh atau tidak cacat dan dapat
kembali ke lingkungan semula.

1. Promotif
Dilakukan dengan memberikan edukasi kepada orang tua. Beberapa
upaya promotif yang dilakukan terhadap pasien dengan dengan Global
developmental delay, yaitu menjelaskan kepada orang tua tentang apa itu
developmental delay (keterlambatan perkembangan), yaitu individu yang
mempunyai keterbatasan perkembangan yang meliputi aspek motorik kasar,
motorik halus, bahasa dan komunikasi, dan personal sosial, Selain itu juga

18
 dijelaskan kepada orang tua mengenai SNHL yaitu kurang pendengaran yang
disebabkan oleh saraf dan organ pendengaran.

2. Preventif
Bisa berupa pencegahan primer, sekunder, maupun tersier.
Pencegahan primer
Terutama ditujukan pada orang tua. Termasuk dalam usaha ini antara lain:
1. Pendidikan kepada orang tua, terutama tentang untuk meminimalkan faktor-
faktor risiko. Proses belajar mendengar bagi bayi dan anak sangat kompleks
dan bervariasi karena menyangkut aspek tumbuh kembang,
2. Gangguan pendengaran pada bayi dan anak-anak kadang-kadang di sertai
keterbelakangan mental, gangguan emosional maupun afasia
perkembangan. Sehingga di sini diharapkan bagi orang tua lebih peka
terhadap pertumbuhan dan perkembangan bayi atau anak agar lebih dahulu
diketahui oleh keluarganyasebagai pasien yang terlambat bicara.
Pencegahan sekunder
Untuk pencegahan sekunder penyakit SNHL dan Developmental delay,
.Termasuk dalam usaha ini antara lain:
Deteksi dini dari orang tua untuk secara peka mengamati perkembangan
anak, dan segera membawa ke dokter atau layanan kesehatan jika ditemukan
keterlambatan (panca indera, gangguan neurologik, keterlambatan personal
sosial, retardasi mental).
Pengobatan secara seksama dan optimal terhadap infeksi-infeksi pada otak,
trauma kepala, hidrosefalus, epilepsi
Identifikasi anak-anak yang mengalami keterlambatan perkembangan.
Pencegahan tersier
Terutama ditujukan untuk penyakit SNHL dan Developmental delay .
Termasuk dalam usaha ini antara lain:
Konsultasi kepada orang tua tentang pola asuh di rumah
Perawatan anak secara sementara untuk tujuan pendidikan khusus dan
pengobatan

19
 Penempatan pekerjaan dan rehabilitasi atau latihan dalam melaksanakan
pekerjaan
Rehabilitasi fisik untuk mengurangi derajat kecacatan
Pendidikan khusus yang sesuai dengan kemampuannya
Selalu memakai alat bantu pendengaran agar aktifitas dapat terlaksanakan
dengan optimal.

3. Kuratif
1. Assesment: Global developmental delay
Ip Dx : S : -

O : konsul Rehabilitasi Medik

Rx : Stimulasi sesuai dengan panduan Buku Tumbuh kembang,

Fisioterapi (rujuk) ---- terapi wicara

Mx : Perkembangan sesuai KPSP, DDST

Ex :
Kontrol 1 bulan
Menjelaskan kepada orang tua faktor-faktor yang mungkin
menyebabkan terjadinya keterlambatan perkembangan
Memberi petunjuk pada ibu agar melakukan stimulasi
perkembangan pada anak lebih sering lagi, setiap saat, dan
sesering mungkin.
Menjelaskan kepada orang tua pentingnya intervensi
perkembangan dengan stimulasi untuk mengatasi
penyimpangan/mengejar ketertinggalannya, serta fisioterapi serta
menghimbau orang tua untuk dapat membawa anaknya ke pusat
rehabilitasi khusus yang menangani anak dengan gangguan
perkembangan.
4. Rehabilitatif
Mengajarkan kepada orang tua tentang stimulasi yang perlu dilakukan

20
 selama berada di rumah
Memberikan terapi dalam aspek pendidikan (rujuk), tergantung dari
kemampuan (kelompok mampu didik dan mampu latih, tidak mampu didik
dan mampu latih, atau tidak mampu didik dan tidak mampu latih)
Terapi terhadap aspek sosial

Holistik
Pengelolaan anak secara holistik, yaitu pengelolaan yang
memperhitungkan faktor lingkungan yang meliputi:

1. Mikrosistem
Mikrosistem merupakan lingkungan yang terkecil yang berpengaruh
pada seorang anak.
Anak dengan penyakit SNHL dan Developmental delay pada kasus ini
tinggal bersama ayah dan ibu kandung. Perawatan sehari-hari dilakukan secara
bergantian oleh ayah, ibu. Stimulasi dan pendidikan dalam keluarga terutama
diperoleh dari ibu lulusan D1, ayah lulusan SMA..
Masalah: anggota keluarga kurang mengerti pertumbuhan dan
perkembangan anak normal, sehingga tidak bisa melakukan stimulasi secara
dini dan optimal.

2. Mesosistem
Mesosistem merupakan lingkungan yang ada di sekitar rumah seperti
tetangga.
Di sekitar rumah anak jarang bermain dengan anak-anak tetangga
sekitar seusianya, anak masih mau berkumpul hanya dengan ibunya saja.
Sedangkan teman-temannya maupun tetangga sekitar juga dapat memahami
kondisi anak sehingga Lingkungan rumah anak cukup mendukung.

3. Eksosistem
Eksosistem merupakan lingkungan yang meliputi wilayah yang lebih

21
 luas, meliputi kebijaksanaan pemerintah daerah maupun informasi yang bisa
diperoleh seperti surat kabar dan televisi.
4. Makrosistem
Makrosistem dapat berupa kebijaksanaan yang dikeluarkan pemerintah
terkait dengan kesehatan anak, seperti adanya program posyandu dan
diwajibkannya imunisasi dasar.

22