PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SERANGAS
ALAMAT : JALAN JEND. AHMAD YANI DESA BELUH MULYO, KECAMATAN KETUNGAU HILIR
KODE POS 78652., KODE PUSKESMAS P.6107190202., EMAIL : PuskesmasSerangas@gmail.com., NPWP : 30.139.147.0-706.000.

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Pasien
No. Register : ............................ Gejala Penyakit: Spesimen
Nama : ............................ Jenis/asal bahan : .................
Umur : ............................ Tgl/jam pengambilan sp : .................
Jenis Kelamin : ............................
Alamat : ............................ Petugas : Siti Rafika, A.Md.AK.

No Jenis Pemeriksaan No Jenis Pemeriksaan

HEMATOLOGI KIMIA KLINIK
1 □ Hemoglobin (Hb) 1 □ Glukosa Sewaktu
2 □ Hematokrit 2 □ Glukosa Puasa*
3 □ Hitung Eritrosit 3 □ Bilirubin Total
4 □ Hitung Trombosit 4 □ SGOT
5 □ Hitung Leukosit 5 □ SGPT
6 □ Hitung Jenis Leukosit 6 □ Gamma GT
7 □ MCH – MCV – MCHC 7 □ Asam Urat
8 □ Laju Endap Darah 8 □ Ureum/BUN
9 □ Masa Perdarahan 9 □ Kreatinin
10 □ Masa Pembekuan 10 □ Trigliserida*
11 □ Kolesterol Total
URINALISA
1 □ Makroskopis MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI
- Warna 1 □ M. Tuberculosis
- Kejernihan
- Bau IMUNOLOGI
- Volume 1 □ Tes Kehamilan
2 □ pH 2 □ Golongan Darah
3 □ Berat Jenis 3 □ WIDAL
4 □ Protein 4 □ HbSAg
5 □ Glukosa 5 □ NS 1
6 □ Bilirubin 6 □ RDT Malaria
7 □ Urobilinogen 7 □ Anti HIV
8 □ Keton
9 □ Nitrit □ Lain-lain:
10 □ Leukosit
11 □ Eritrosit
12 □ Sedimen

*Puasa 10 – 12 jam

Serangas, / /2018

Dokter / Pengirim
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SERANGAS
ALAMAT : JALAN JEND. AHMAD YANI DESA BELUH MULYO, KECAMATAN KETUNGAU HILIR
KODE POS 78652., KODE PUSKESMAS P.6107190202., EMAIL : PuskesmasSerangas@gmail.com., NPWP : 30.139.147.0-706.000.

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Register : ................................................... Spesimen

Nama : ................................................... Jenis/asal bahan : ...................................................
Umur : ................................................... Tgl/jam pengambilan sp : ...................................................
Jenis Kelamin : ................................................... Tgl/jam pemeriksaan : ...................................................
Alamat : ...................................................

JENIS JENIS
NO HASIL NILAI RUJUKAN NO HASIL NILAI RUJUKAN
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI KIMIA KLINIK
1 Hemoglobin (Hb) L: 14-18; P:12-16 gr% 1 Glukosa Sewaktu <200 mg/dL
2 Laju Endap Darah L: 10-20 mm/jam 2 Glukosa 2 Jam PP <150 mg/dL
P: <20 mm/jam
3 Glukosa Puasa* <126 mg/dL
URINALISA 4 Asam Urat L: 3,4-7; P: 2,5-5,7
mg/dL
1 Makroskopis 5 Kolesterol Total <200 mg/dL
- Warna Kuning
- Kejernihan Jernih IMUNOLOGI
2 pH 5-8 1 Tes Kehamilan
3 Berat Jenis 1.005-1.030 2 Golongan Darah
4 Protein Neg 3 RDT Malaria Negatif (-)
5 Glukosa Norm
6 Bilirubin Neg Lain-lain:
7 Urobilinogen Norm
8 Keton Neg
9 Nitrit Neg
10 Leukosit Neg
11 Eritrosit Neg
12 Asam Askorbat Neg

*Puasa 10 – 12 jam

Serangas, / /2018
Dokter/Penanggung Jawab Pemeriksa,

............................... ...............................