LAPORAN KASUS REHABILITASI MEDIK

Seorang Perempuan 48 tahun dengan Hemiparesis Sinistra Spastik,Paresis N.VII

Sinistra Sentral, Paresis N.XII Sinistra Sentral,Parestesi N.V3 Sinistra e.c Pasca
Stroke Non Hemoragik

Diajukan untuk melengkapi syarat kepaniteraan Klinik Senior

di bagian Ilmu Penyakit Saraf

Disusun oleh:
Onny Septa Pradani 22020112210140
Ignatius Erik Dwi Wahyudi 22010112210164
Ita Conita 22010113210039
Channia Utama WP 22010113210040

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2014

HALAMAN PENGESAHAN
Nama Mahasiswa : Ignatius Erik Dwi Wahyudi
NIM : 22010112210164
Bagian : Ilmu Penyakit Saraf RSDK / FK UNDIP
Judul kasus : Seorang Perempuan 48 tahun dengan Hemiparesis
Sinistra Spastik, Paresis N.VII Sinistra Sentral,
Paresis N.XII Sinistra Sentral, Parestesi N.V3 Sinistra
e.c Pasca Stroke Non Hemoragik

D ok t er P e na ng gu n J aw ab P as ie n D o k t e r P e m b i m b i n g

dr. Indriana dr. Dewi Hastuty

Koordinator Coass

dr. Henny Herawati

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. E

2
 Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Status : Kawin
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Taman Karonsih Dalam, Ngaliyan, Semarang
Nomor CM : C280994
Di rawat : Poliklinik Rehabilitasi Medik
Tanggal : 12 Mei 2014

II. DAFTAR MASALAH

NO M A S A L A H A K T I F TANGGAL N O MASALAH PASIF TANGGAL

1. Hemiparesis dekstra spastik ( 4) 17 Mei 2014 1 . Riwayat DM 21 tahun yang lalu
2 Afasia motorik (4) 17 Mei 2014
. Disarthria (4) 17 Mei 2014
3 Pasca stroke non 17 Mei 2014
. hemoragik
4
.

III. SUBJEKTIF
ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : Kelemahan anggota gerak kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Lokasi : anggota gerak kanan
Onset : 14 bulan yang lalu, mendadak
Kualitas : anggota gerak kanan lemah (anggota gerak atas kanan
hanya dapat menggeser, anggota gerak bawah kanan hanya
dapat melawan gravitasi, tidak dapat melawan tahanan)
Kuantitas : aktifitas sehari-hari sebagian dibantu keluarga.
Kronologi :

3
 14 bulan yang lalu, pasien mendadak merasakan lemah pada anggota
gerak kanan, kelemahan terjadi saat pasien beristirahat. Pasien kesulitan
melakukan aktifitas sehari-hari, sehingga sebagian dibantu keluarga.
Anggota gerak kanan hanya dapat bergerak sedikit. Pasien mengeluh
mulut merot ke kanan, ngeces, sulit berbicara, sulit menelan, nyeri kepala
(-), pingsan (-), kejang (-), mual (-), muntah (-). Kemudian pasien dibawa
ke RSDK dan didiagnosis stroke karena penyumbatan. Dalam 13 bulan
tersebut, pasien menjalani perawatan di RSDK selama 1,5 bulan.
Sejak 12 bulan yang lalu pasien menjalani terapi rehabilitasi medik di
RSDK yaitu program rehabilitasi medik berupa terapi wicara, okupasi
terapi, dan fisioterapi. Saat ini pasien hendak kontrol untuk terapi
rehabilitiasi medik. Pasien masih mengeluh lemah pada anggota gerak
kanan, sehingga aktifitas sehari-hari sebagian dibantu keluarga. Anggota
gerak kanan sudah dapat digerakkan, dimana anggota gerak atas kanan
hanya dapat menggeser, anggota gerak bawah kanan hanya dapat
melawan gravitasi, tidak dapat melawan tahanan. Pasien juga mengeluh
masih sulit bicara serta sulit memahami dan menjawab pertanyaan. Rasa
tebal pada bibir kanan bawah (-),merasa hambar saat merasakan rasa
makanan (-), mulut merot (-), gangguan menelan (-).
Faktor memperingan : -
Faktor memperberat : -
Gejala penyerta :
sulit bicara serta sulit memahami dan menjawab pertanyaan. Rasa tebal
pada bibir kanan bawah (-), merasa hambar saat merasakan rasa makanan
(-), mulut merot (-), gangguan menelan (-).

3. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat kencing manis (+) terdiagnosis 21 tahun yang lalu,
kontrol teratur
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat sakit jantung (-)
- Riwayat stroke sebelumnya (-)
4. Riwayat Penyakit Keluarga

4
 - Riwayat kencing manis (+) ayah pasien
- Riwayat stroke (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat sakit jantung (-)
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien seorang pensiunan PNS, istri pasien seorang perawat di RSDK.
Pasien memiliki 3 orang anak, 2 orang anak sudah mandiri, 1 orang anak
masih SMP. Biaya pengobatan menggunakan BPJS. Kesan sosial
ekonomi cukup.

OBJEKTIF
1. Status Praesens
Kesadaran : Composmentis, GCS = E4M6V5 = 15
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 72 kali/menit
RR : 18 kali/menit
Suhu : 36,00C
Kepala : Mesosefal
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : tegak, kaku kuduk (-)
Dada : simetris, retraksi (-)
Jantung I : Ictus cordis tidak tampak
Pa : Ictus cordis teraaba di SIC V 2 cm medial LMCS
Pe : Konfigurasi jantung normal
Au : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)
Paru I : Simetris saat statis dan dinamis
Pa : Stem fremitus kanan=kiri
Pe : Sonor di seluruh lapang paru
Au : SD vesikuler (+/+), ST (-)
Perut I : Datar
Au : Bising usus (+) normal
Pe : Tympani

5
 Pa : supel, Hepar dan lien tidak teraba
Alat kelamin : Dalam batas normal
2. Status Psikikus
Cara berpikir : realistik
Perasaan hati : eutimik
Ingatan : cukup
Kecerdasan : cukup
3. STATUS NEUROLOGIKUS
A. Kepala
Bentuk : mesosefal
Simetris : (+)
Nyeri tekan : (-)
Pulsasi : (-)
B. Leher
Sikap : tegak
Pergerakan : bebas
Kaku kuduk : (-)
C. Susunan Saraf Pusat

N.I Olfaktorius K a n a n K i r i
Subjektif + +
Objektif Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N . I I O p t i c u s K a n a n K i r i
Tajam penglihatan >1/60 >1/60
Lap.penglihatan < pemeriksa < pemeriksa
Melihat warna + +
Fundus oculi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.III Oculomotoriu s K a n a n K i r i
Sela mata 1,5 cm 1,5 cm
Gerak bulbus Bebas Bebas
Strabismus - -

6
Nystagmus - -
Eksoftalmus - -
Pupil diameter 2,5 mm 2,5 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Reflek sinar + +
Reflek konvergensi + +
Reflek konsensual + +
Melihat kembar - -

N . I V Troc h l e a r i s K a n a n K i r i
Gerak mata Bebas Bebas
Sikap bulbus Sentral Sentral
Melihat kembar - -

N.V Trigeminus K a n a n K i r i
Membuka mulut + +
Mengunyah + +
Menggigit + +
Reflek kornea + +
Sensibilitas muka + Hipestesi setinggi bibir
bawah

N.VI Abduscens K a n a n K i r i
Gerak mata ke lateral + +
Sikap bulbus Sentral Sentral
Melihat kembar - -

N.VII Facialis K a n a n K i r i
Menutup mata + +
Memperlihatkan gigi + -
Bersiul - -
Mengerutkan dahi + +
Perasa lidah 2/3 depan hipestesia hipestesia

7
 N.VIII Vestibulokoklearis K a n a n K i r i
Tes gesekan
Detik arloji + +
Suara berbisik + +
Tes rinne + +
Tes weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.IX Glossopharyngeus K a n a n K i r i
Perasa lidah 1/3 blkg
Sensibilitas pharinx + +
+ +

N . X V a g u s
Arcus pharynx Simetris
Bicara Disfoni (-)
Menelan (+)
Okulocardiak 5 kali/menit

N.XI Accesorius K a n a n K i r i
Mengangkat bahu + +
Memalingkan kepala + +

N.XII Hypoglossus
Pergerakan lidah Bebas
Tremor lidah (-)
Artikulasi Disartria (+)
Deviasi (-)

D. Badan dan Anggota Gerak

B a d a n
Motorik

8
Respirasi Thoracoabdominal
Duduk Tegak
Bentuk columna vertb dbn
Gerak columna vertb bebas

R e f l e k s K a n a n K i r i
R. kulit perut atas + +
R. kulit perut tengah + +
R. kulit perut bawah + +
Reflek cremaster - -

S e n s i b i l i t a s
Sensibilitas taktil
Perasaan nyeri
Termal
Diskriminasi 2 titik
Perasaan lokalis
Posisi
Perasaan getar
K a n a n K i r i
+ +
+ +
Tidak dilakukan Tidak dilakukan +
+ +
+ +
+ Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Anggota gerak atas

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan + +
Kekuatan 5-5-5 4-4-4
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi

R e f l e k s K a n a n K i r i
Refleks biceps ++ ++
Refleks triceps ++ ++
Refleks radius ++ ++
Refleks ulna ++ ++
Refleks Hoffmann - +
Refleks Tromner - +

9
S e n s i b i l i t a s K a n a n K i r i
Sensibilitas taktil + +
Perasaan nyeri + +
Termal + +
Diskriminasi 2 titik + +
Perasaan lokalis + +
Posisi + +
Perasaan getar + +

Anggota gerak bawah

Motorik Kanan Kiri
Pergerakan + +
Kekuatan 5-5-5 4-4-4
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi

R e f l e k s K a n a n K i r i
Refleks patella ++ ++
Refleks achilles ++ ++
Refleks babinsky - -
Refleks chaddock - -
Refleks schaefer - -
Refleks oppenheim - -
Refleks gordon - -
Refleks gonda - -
Refleks bing - -
Refleks mendel- - -
bechterew
Refleks rossolimo - -
Klonus paha - -
Klonus kaki - -
Tes lasegue > 700 > 700

10
 Tes kernig > 1350 >1350

S e n s i b i l i t a s K a n a n K i r i
Sensibilitas taktil + +
Perasaan nyeri + +
Termal Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik + +
Perasaan lokalis + +
Posisi + +
Perasaan getar Tidak dilakukan Tidak dilakukan

E. Koordinasi, GAIT, dan Keseimbangan

Cara berjalan : seimbang

Tes Romberg : belum dapat dilakukan

Ataxia : (-)

Disdiadokinesia : (-)

Rebound Phenomenon : tidak dilakukan

Dismetri : hipermetria (+)

F. Gerakan-gerakan Abnormal

Tremor : (-)

Athethose : (-)

Myocloni : (-)

Chorea : (-)

G. Alat Vegetatif

Miksi : dalam batas normal

Defekasi : dalam batas normal

Ereksi : (-)

11
 H. Tes Tambahan

Tes Nafziger : (-)

Tes Valsava : (-)

IV. RINGKASAN
Seorang laki-laki, 48 tahun, 14 bulan yang lalu didiagnosis stroke
non hemoragik. Saat ini hendak kontrol terapi rehabilitasi medik.
Pasien masih merasa hemiparesis dekstra spastik, disartria (+) dan
afasia motorik (+). Riwayat DM (+) didiagnosis 21 tahun yang lalu,
kontrol dan minum obat teratur.

Pemeriksaan
Kesadaran : Composmentis, GCS = E4M6V5 = 15
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 72 kali/menit
RR : 18 kali/menit
Suhu : 36,00C
Kepala : Mesocephal
Leher : tegak, kaku kuduk (-)
Nn. Cranialies : dalam batas normal.
M o t o r i k S u p e r i o r I n f e r i o r
Gerakan + menurun / + + menurun / +
Kekuatan 2-2-1/5-5-5 3-3-3/5-5-5
Tonus normo/normo normo/normo
Trofi eutrofi/eutrofi eutrofi/eutrofi
Ref. Fisiologis +++/++ +++/++
Ref. Patologis +/- +/+
Klonus paha -
Klonus kaki -
Sensibilitas +/+ +/+
Vegetatif Dalam batas normal

12
V. DIAGNOSIS
1. Diagnosis Klinik : Hemiparesis dekstra spastik
Afasia motorik
Disarthria
Diagnosis Topik : Hemisfer cerebri sinistra
Diagnosis Etiologik : Pasca Stroke Hemoragik
2. Problem rehabilitasi medik
Impairment : Lemah anggota gerak kanan
Disability : Karena kelemahan anggota gerak kanan ini, aktifitas
sehari-hari sebagian dibantu keluarga.
Handicap : Tidak terdapat gangguan atau hambatan pada peran
pasien dalam kehidupan sehari-hari karena pasien sudah tidak
bekerja dan tinggal bersama anaknya.

VI. RENCANA AWAL

Masalah : Hemiparesis dekstra spastik
Afasia motorik
Disarthria
Assesment : Pasca Stroke non Hemoragik
Dx. S :-
O :-
Rx.
Okupasi terapi : Latihan peningkatan koordinasi anggota gerak,
Latihan pemeliharaan ROM dengan ADL.
Speech terapi : Latihan peningkatan artikulasi
Fisioterapi : Latihan penguatan anggota gerak yang sakit
Mx.
- keadaan umum
- Tanda vital
- Perbaikan fungsi motorik dan sensorik
- Defisit neurologis

Ex.

13
- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya dan
penatalaksanaan yang akan dilakukan
- Terapi yang disarankan kepada pasien harus dilakukan dengan
rutin dan berkelanjutan sehingga dapat mengalami perbaikan
dalam fungsi tubuhnya.
- Mengedukasi bentuk latihan di rehabilitasi medik agar dapat
dilakukan sendiri di rumah.

14