REFLEKSI KASUS

JUNI 2015

TATALAKSANA BRONKOPNEUMONIA

Nama

: Ribka Elda Patandianan

No. Stambuk

: N 111 14 048

Pembimbing

: dr. Kartin Akune, Sp.A

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD UNDATA FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
JUNI
2015

TATA LAKSANA BRONKOPNEUMONIA

I.

PENDAHULUAN
Pneumonia adalah infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah yang mengenai

parenkim paru. Pneumonia pada anak dibedakan menjadi: 1,2

1. Pneumonia Lobaris
2. Pneumonia interstisial (bronkiolitis)
3. Bronkopneumonia
Bronkopneumonia disebut juga pneumonia lobaris yaitu suatu peradangan pada
parenkim paru yang biasanya mengenai bronkiolus dan juga mengenai alveolus disekitarnya,
yang sering menimpa pada anak-anak dan balita, yang disebabkan oleh berbagai macam
etiologi seperti bakteri, virus, jamur, dan benda asing. Bronkopneumonia lebih sering
merupakan infeksi sekunder terhadap berbagai keadaan yang melemahkan daya tahan tubuh
tetapi bisa juga sebagai infeksi primer yang biasanya kita jumpai pada anak-anak dan orang
dewasa. 3
Insiden penyakit ini pada negara berkembang hampir 30% pada anak-anak dibawah
umur 5 tahun dengan resiko kematian yang tinggi, sedangkan di Amerika pneumonia
menunjukkan angka 13% dari seluruh penyakit infeksi pada anak dibawah umur 2 tahun.
Pada tahun 2007, di Indonesia 15% kematian pada umur 1-4 tahun disebabkan oleh
pneumonia. Diagnosis pneumonia di rumah sakit

ditegakkan berdasarkan pertimbangan

klinis dengan didukung oleh pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang medis
lainnya. 1
Pemberian antibiotik berdasarkan mikroorganisme penyebab dan manifestasi klinis.
Pemiihan antibiotik dalam penanganan pneumonia pada anak dilakukan secara empirik sesuai
dengan pola bakteri tersering yaitu Streptococcus pneumonia dan Haemophillus influenza. 3

II.

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. M R

Alamat

: Jln. Tondo

Umur

: 11 bulan

Tanggal masuk

: 25 Juni 2015

Jeniskelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jln. Tondo

ANAMNESIS
Keluhan utama : Sesak napas
Riwayat penyakit sekarang
Keluhan sesak napas yangdialami sejak 4 hari sebelum masuk RS. Saat sesak pasien
tidak mengalami kebiruan pada bibir dan ujung jari. Selain sesak dirasakan juga batuk
berlendir disertai dengan flu sejak 4 hari yang lalu.
Pasien juga mengalami demam sejak 4 hari sebelum masuk RS. Demam naik turun,
sudah diberikan obat penurun panas namun demam hanya turun sebentar dan naik lagi.
Pasien tidak kejang, tidak ada menggigil namun pasien rewel. Pasien tidak mengeluh mual
dan muntah.Buang air besar biasa. Buang air kecil lancar.
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya
Riwayat penyakit keluarga:
Tidak ada keluarga yang mengalami batuk.
Riwayat asma di keluarga (-)
Riwayat sosial-ekonomi :
Tergolong ekonomi menengah.
Riwayat kebiasaan dan lingkungan :
Pasien tinggal bersama kedua orangtua, rumah dihuni oleh 4 orang. Rumah pasien
berada di pinggir jalan raya. Ayah pasien memiliki kebiasaan merokok di rumah.
Riwayat Kehamilan dan persalinan :
Pasien anak ke 2 dari 2 bersaudara, lahir secara normal di puskesdes, cukup bulan,
lahir langsung menangis. Berat badan lahir 3200 gr, panjang badan lahir 49 cm
2

Riwayat Kepandaian Bayi :

Pasien bisa tengkurap usia 3 bulan. Pasien bisa duduk tanpa pegangan usia 5 bulan.
Pasien sekarang bisa berdiri dengan pegangan.
Anamnesis Makanan :
Pasien tidak mendapatkan ASI dari lahir. Susu formula diberikan dari lahir sampai
usia sekarang. Bubur saring diberikan saat pasien berusia 6 bulan-9 bulan. Nasi diberikan
saat berusia 9 bulan sekarang.
RiwayatImunisasi: Imunisasi dasar lengkap.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: Sakit Sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Berat badan

: 10 kg

Tinggi badan

: 76,5 cm

Status Gizi

: Gizi baik ( Z score (0) - (1) SD )

Tanda vital

Nadi

= 112 x/menit

Respirasi

= 63 x/menit

Suhu badan

= 36,8 0C

Kulit

: Ruam kemerahan (-), Rumple Leede test (-)

Kepala

: Normocephal

Mata

: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, edema palpebra (-)

Mulut

: bibir kering (-)

Faring

: hiperemis (+)

Tonsil

: T1/T1

Telinga

: sekret (-/-), nyeri tekan (-/-)

Hidung

: rhinorrhea (+)

Leher

Kelenjar getah bening

: Pembesaran Kelenjar Limfe (-)

Kelenjar tiroid

: Pembesaran Kelenjar Tiroid (-)

Thorax
Paru
Inspeksi

: Ekspansi paru simetris, Retraksi subkosta +/+

Palpasi

: Fokal fremitus meningkat (+/+), massa (-)

3

Perkusi

: Sonor +/+

Auskultasi

: Bronkovesikuler +/+, Rhonki basah halus+/+,

Wheezing -/-

Jantung
Inspeksi

: Denyut iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Denyut iktus kordis teraba pada SIC IV-V linea

midclavicularis sinistra

Perkusi

: Batas Jantung normal

Auskultasi

: Bunyi Jantung I&II murni regular, Bunyi tambahan (-)

Abdomen

Inspeksi

: Kesan cembung

Auskultasi

: Peristaltik (+) Kesan Normal

Perkusi

: Timpani

Palpasi

: Nyeri tekan (-), tidak ada teraba hepar, lien, atau massa

Punggung

: Kiposis (-), Lordodsis (-), Skoliosis (-)

Genitalia

: Tidak ada kelainan.

EkstremitasAtas

: Akral hangat +/+, Edema -/-

Ekstermitas Bawah : Akral hangat +/+, Edema -/Hasil pemeriksaan darah rutin
-

Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Platelet
Leukosit

: 4,58 x106/mm3
: 11,8 g/dL
: 35,6 %
: 200 x103/mm3
: 13,6 x103/mm3

Resume

Pasien anak laki-laki berusia 11 bulan dengan berat badan 10 kg dan panjang badan
76,5 cm (status gizi: gizi baik) mengalami keluhan sesak napas sejak 4 hari sebelum
masuk RS. Selain sesak dirasakan juga batuk berlendir disertai dengan flu sejak 4 hari
yang lalu.

Pasien juga mengalami demam sejak hari sebelum masuk RS. Demam naik turun,
sudah diberikan obat penurun panas namun demam hanya turun sebentar dan naik lagi.
Buang air besar biasa. Buang air kecil lancar.

Pasien tinggal bersama kedua orangtua, rumah dihuni oleh 4 orang. Rumah pasien

berada di pinggir jalan raya. Ayah pasien memiliki kebiasaan merokok di rumah.
Pasien tidak mendapatkan ASI sejak lahir. Susu formula diberikan dari lahir sampai

usia sekarang. Bubur saring diberikan saat pasien berusia 6 bulan-9 bulan. Nasi diberikan
saat berusia 9 bulan sekarang.

Imunisasi dasar lengkap.

Pada pemeriksaan didapatkan status gizi baik (Z score: (0) - (1) SD), tanda vital: Nadi
= 112 x/menit, Respirasi = 63 x/menit, Suhu badan = 36,8C. Pemeriksaan paru
didapatkan retraksi subkosta(+/+), Fokal fremitus meningkat (+/+), perkusi paru
pekak(+/+), Rhonki basah halus (+/+)

Pemeriksaan penunjang didapatkan: Leukosit = 13,6 x 103/mm3

Diagnosis
Bronkopneumonia Berat
Terapi
- O2 2 Liter/menit
- IVFD Dekstrosa 5% 8 tetes/menit
- Sanmol drip 4 x 0,8 ml
- Injeksi Ceftriaxone 2 x 250 mg/IV
- Puyer batuk 3 x 1 pulveres (salbutamol 1 mg + ambroxol 15 mg)
Anjuran
- Apusan Faring
- Foto rontgen dada
FOLLOW UP
26 Juni 2015
S : Panas (+), sesak (+), batuk berlendir ( + )
O : TD : -/- mmHg
suhu
: 37,9C
Nadi : 132 x/ menit
pernafasan
: 64 x/menit
Paru: retraksi subkosta (+), Ronki basah halus +/+
A : Bronkopneumonia
P : - O2 2 Liter/menit
- IVFD Dekstrosa 5% 8 tetes/menit
- Sanmol drip 4 x 0,8 ml
5

- Injeksi Ceftriaxone 2 x 250 mg/IV

- Puyer batuk 3 x 1 pulveres (salbutamol 1 mg + ambroxol 15 mg)
27 Juni 2015 ( Hari Perawatan II )
S : Sesak (+), batuk berlendir ( + ), demam (-)
O : TD : -/- mmHg
suhu
: 37,30C
Nadi : 136 x/ menit
pernafasan : 60 x/menit
Paru: retraksi subkosta (+), Ronki basah halus +/+
A: Bronkopneumonia
P : - O2 2 Liter/menit
- IVFD Dekstrosa 5% 8 tetes/menit
- Sanmol drip 4 x 0,8 ml
- Injeksi Ceftriaxone 2 x 250 mg/IV
- Puyer batuk 3 x 1 pulveres (salbutamol 1 mg + ambroxol 15 mg)
28 Juni 2015 ( Hari Perawatan III)
S : Batuk berlendir sudah mulai berkurang, sesak(-), demam (-)
O : TD : -/-suhu
: 36,70C
Nadi : 130 x/ menit
pernafasan : 46 x/menit
Paru: retraksi subkosta (-), Ronki basah halus +/+
A: Bronkopneumonia
P : - IVFD Dekstrosa 5% 8 tetes/menit
- Sanmol drip 4 x 0,8 ml (kalau perlu)
- Injeksi Ceftriaxone 2 x 250 mg/IV
- Puyer batuk 3 x 1 pulveres (salbutamol 1 mg + ambroxol 15 mg)
29 Juni 2014 ( Hari Perawatan IV)
S : batuk berlendir berkurang, sesak(-), demam (-), muntah (-)
O : TD : -/- mmHg
suhu
: 36,7 0C
Nadi : 120 x/ menit
pernafasan : 44 x/menit
Paru: retraksi subkosta (-), Ronki basah halus +/+
A: Bronkopneumonia
P : - IVFD Dekstrosa 5% 8 tetes/menit
- Sanmol drip 4 x 0,8 ml (kalau perlu)
- Injeksi Ceftriaxone 2 x 250 mg/IV
- Puyer batuk 3 x 1 pulveres (salbutamol 1 mg + ambroxol 15 mg)
PASIEN DI PERBOLEHKAN RAWAT JALAN
6

III.

DISKUSI
Sebagian besar pneumonia pada anak tidak perlu dirawat inap. Indikasi
perawatan terutama berdasarkan berat-ringannya penyakit, misalnya toksik, distress
7

pernapasan, tidak mau makan/minum, atau ada penyakit dasar yang lain, komplikasi
dan terutama pertimbangan usia pasien.
Patogenesis
a. Stadium I/Hiperemia (4-12 jam pertama);
Terjadi respon peradangan awalnya terjadi pada bagian paru yang terinfeksi.
Ditandai dengan perningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler ditempat
yang terinfeksi.
Hyperemia terjadi akibat pelepasan mediator-mediator peradangan dari sel mast,
mediator-mediator tersebut adalah (Histamin dan prostaglandin). Degranulasi sel
mast juga mengaktifkan jalur komplemen
b. Stadium II/Hepatisasi merah (48 jam berikutnya);
Disebut hepatisasi merah karena terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah
merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh sel mast.
Sebagai bagian dari reaksi peradangan, lobus yang terkena menjadi padat oleh
karena adanya penumpukan (leukosit, eritrosit, dan cairan) sehingga paru menjadi
merah.
Pada stadium ini udara di alveoli tidak ada/sangat minimal sehingga akan
bertambah sesak, stadium ini berlangsung singkat yaitu selama 48 jam.
c. Stadium III/Hepatisasi kelabu (3-8 hari);
Hepatisasi kelabu terjadi sewaktu sel-sel darah putih
Dasar tatalaksana pneumonia rawat inap adalah pengobatan kausal dengan
antibiotik yang sesuai, serta tindakan suportif. Pengobatan suportif meliputi
pemberian cairan intravena, terapi oksigen, koreksi terhadap gangguan keseimbangan
asam-basa, elektrolit dan gula darah. Untuk nyeri dan demam dapat diberikan
analgetik/antipiretik.
Penggunaan antibiotik yang tepat merupakan kunci utama keberhasilan
pengobatan. Terapi antibiotik harus segera diberikan pada anak dengan pneumonia
yang disebabkan oleh bakteri.
A. Pneumonia rawat jalan
Pada pneumonia ringan , rawat jalan dapat diberikan antibiotik lini pertama
secara oral, misalnya amoksisilin atau kotrimoksazol. Pada pneumonia rawat jalan,
dapat diberikan antibiotik tunggal oral dengan efektifitas yang mencapai 90%.
Penelitian multicenter di Pakistan menemukan bahwa pada pneumonia rawat jalan,
pemberian amoksisilin dan kotrimoksazol dua kali sehari mempunyai efektifitas yang
sama. Dosis amoksisilin yang diberikan adalah 25 mg/kg BB, sedangkan
kotrimoksazol adalah 4 mg/kg BB TMP 20 mg/kg BB sulfametoksazol.
B. Pneumonia rawat inap
8

Pilihan antibiotik lini pertama dapat menggunakan antibiotik golongan betalaktam atau kloramfenikol.
Pada pneumonia yang tidak responsif terhadap beta-laktam dan kloramfenikol,
dapat diberikan antibiotik lain seperti gentamisin, amikasin, dan sefalosporin. Sesuai
dengan petunjuk etiologi yang ditemukan. Terapi antibiotik diteruskan selama 7-10
hari pada pasien pneumonia tanpa komplikasi, meskipun tidak ada studi kontrol
mengenai lama terapi antibiotik yang optimal.
Pada balita dan anak yang lebih besar, antibiotik yang direkomendasikan adalah
antibiotik beta-laktam dengan atau tanpa klavulanat, pada kasus yang lebih berat
diberikan beta-laktam/klavulanat dikombinasikan dengan makrolid baru intravena,
atau sefalosporin generasi ketiga. Bila pasien sudah tidak demam atau keadaan sudah
stabil, antibiotik diganti dengan oral dan berobat jalan.
Penatalaksanaan pneumonia khususnya bronkopneumonia pada anak terdiri dari
2 yaitu penatalaksanaan umum dan khusus:2,6
1. Penatalaksanaan Suportif
a. Pemberian oksigen 2-4 L/menit
b. Pemberian cairan intravena.
2. Penatalaksanaan Kausal
a. Mukolitik dan ekspektoran
b. Obat penurun panas diberikan hanya pada penderita demam
c. Pemberian antibiotika berdasarkan mikroorganisme penyebab

dan

manifestasi klinis.
Pemilihan antibiotik dalam penanganan pneumonia pada anak dilakukan
secara empirik sesuai dengan pola bakteri tersering yaitu Streptococcus Pneumonia
dan Haemophilus Influenza. Untuk bayi di bawah 3 bulan diberikan golongan
penisilin seperti ampisillin 100 mg/ kgBB/ 24 jam IV dalam 4 dosis dan gentamisin 5
mg/kgBB/24 jam IV, dalam 2 dosis. Untuk usia > 3 bulan, amoxicillin dipadu dengan
kloramfenikol merupakan obat pilihan pertama. Jika kondisi pasien berat, antibiotik
pilihan adalah golongan sefalosporin. Antibiotik paranteral diberikan 48-72 jam,
dilanjutkan dengan pemberian per oral selama 7-10 hari. Jika diduga penyebab adalah
Stafilokokus, maka dapat diberikan kloksasilin.8
Pada pneumonia yang memerlukan rawat inap, rumah sakit di Indonesia
biasanya menggunakan antibiotik beta-laktam, ampisillin, atau amoksisilin
dikombinasikan

dengan

kloramfenikol.

Feyzullah

dkk

melaporkan

hasil

perbandingan pemberian antibiotik yaitu penisilin G intravena (25.000U/kgBB/4

jam), kloramfenikol (15 mg/kgBB setiap 6 jam), dan seftriakson intravena
(50mg/kgBB/12 jam).2
9

Pengobatan pneumonia menurut MTBS (Manejemen Terpadu Balita

Sakit)menggunakan kotrimoksazol (trimetoprim+sulfametoksazol) sebagai antibiotik
pilihan pertama dan amoksisilin untuk pengobatan pilihan kedua.10
Umur atau Berat

Kotrimoksazol

Amoksisilin

Badan

2 x sehari selama 3 hari untuk

2 x sehari selama 3 hari

Pneumonia

untuk Pneumonia

2 bulan-<4 bulan

Tab Anak

Sirup per 5 ml

Tablet ( 500

Sirup per

(20mg Tmp +

(40 mg Tmp+

mg)

5 ml

100 mg Smz)

200 mg Smz)

2,5 ml

1/4

(11/2 sendok

(4-<6kg)

4 bulan-<12

(125 mg)

5 ml
(1

takar)

sendok

5 ml

takar)
10 ml

1/2

bulan

(1 sendok

(6-<10kg)

takar)

sendok

7,5 ml

takar)
(21/2

12 bulan-<3tahun

1/2

(2

2/3

(10-<16kg)

(11/2 sendok

sendok

3 tahun-<5 tahun

takar)
10 ml

takar)
(3

(16-<19 kg)

3/4

(2 sendok

sendok

takar)

takar)

Komplikasi biasanya sebagai hasil langsung dari penyebaran bakteri dalam

rongga thorax (seperti efusi pleura, empiema dan perikarditis) atau penyebaran secara
hematologi. Meningitis, artritis supuratif, dan osteomielitis adalah komplikasi yang
jarang dari penyebaran infeksi hematologi. Komplikasi pada anak meliputi empiema,
perikarditis, pneumotoraks,atau infeksi ektrapulmoner seperti meningtis purulenta.
Empiema merupakan komplikasi tersering yang terjadi pada pneumonia bakteri.2,5

10

Pada kasus ini, berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang,

kemungkinan

penyebab

bronkopneumonia

adalah

bakteri.

Berikut

pengobatan yang dapat diberikan pada pasien dan dibandingkan dengan teori:
Kasus
IVFD : Dextrose 5 % 10 gtt/m

Teori
Suhu tubuh yang tinggi dapat diturunkan
dengan pemberian antipiretik (asetaminofen

Sanmol drip 4 x 0,8 ml

oral 10 mg/kg BB, 4 kali sehari atau

Injeksi ceftriaxon 2 x 250 mg IV

ibuprofen oral 20 mg/kg BB, 4 kali sehari

Pemberian antibiotik diindikasikan bila

penyebab dari bronkopneumonia adalah

Puyer

batuk

bakteri.

pulveres

Diberikan

antibiotik

golongan

sefalosporin karena sebagai antibiotik lini

(salbutamol 1 mg + ambroxol 15 mg)

pertama, ceftriaxon telah terbukti memiliki

efikasi dan keamanan yang baik, spektrum
yang luas serta harga yang relatif lebih
murah dibandingkan antibiotik golongan

lain. [3]
Pada pasien terdapat batuk disertai lendir,
maka dari itu seharusnya diberikan

ambroxol yang bekerja sebagai mukolitik.

Pemasangan infus untuk menjaga stabilisasi

cairan pada anak

Racikan Amroxol dan salbutamol bekerja
untuk meredakan batuk.

Selain medika mentosa, edukasi juga perlu dilakukan meliputi berbagai aspek
dari penyakit bronkopneumonia itu sendiri. Dari segi penyebab ada baiknya diberikan
penjelasan dan jelas mengenai bakteri penyebab, pola dan mekanisme penularan, dan
bagaimana cara mencegahnya dengan menghindari paparan asap rokok dan debu.
Edukasi juga perlu dilakukan mengenai pengobatan pasien baik yang berupa
kausatif dan simtomatis. Antibiotik yang diberikan oleh dokter harus diminum sesuai
dengan dosis dan waktu yang telah ditentukan (biasanya habis dalam 7-10 hari).
Kemungkinan terjadinya resistensi obat akibat penggunaan antbiotik yang tidak
teratur juga harus dijelaskan kepada pasien. Pengobatan yang simtomatis juga harus
dijelaskan cara pemakaiannya yaitu dapat dihentikan ketika gejala-gejala simtomatis
11

sudah hilang atau membaik. Efek samping dari obat yang diberikan juga harus
dijelaskan agar pasien dapat segera kontrol ke dokter apabila terjadi hal tersebut.

DAFTAR PUSTAKA
1. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2013. Buku Ajar Respirologi Anak. Edisi 1. Badan
Penerbit IDAI, Jakarta.
2. Behrman, R.E., Kliegman, R.M. 2010. Nelson Esensi Pediatri. Edisi 4. EGC, Jakarta.
3. Yani, FF. 2010. Faringitis Akut. Sub Bagian Respirologi Anak Bagian IKA RS M
Djamil- FK Universitas Andalas.
4. Sitompul, R. 2011. Kortikosteroid dalam Tatalaksana Uveitis: Mekanisme Kerja,
Aplikasi Klinis, dan Efek Samping. Volume 61. Nomor 6. Departemen Ilmu Kesehatan
Mata, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.
5. Cumming, C.W., Flent, P.W., Barker, L.A. 2005. Cummings Otolaryngology Head and
Neck Surgery. Edisi 4. Philadelphia: Elsevier.
12

6. FKUI. 1995. Ilmu Kesehatan Anak Jilid II. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
7. IDAI, 2009. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak edisi I.Jakarta :Badan Penerbit
IDAI.
8. Permana, Adhy, dkk.2010.The Disease: Diagnosis & Terapi. Fakultas Kedokteran
Universitas Gadjah Mada. Yogyakarta.
9. Alsagaff, Hood, dkk. 2004. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru. Bagian Penyakit Paru dan
Saluran Nafas FK UNAIR. Surabaya.
10. FK UNHAS.2009. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Bagian Ilmu Kesehatan
Anak FK UNHAS. Makassar.

13