Terapi Ciprofloxacin Topikal vs Kombinasi pada Penatalaksanaan

Otitis Media Supuratif Kronik dengan Sekret

ABSTRAK
Tujuan: untuk mempelajari flora mikroba dan menentukan efikasi tetes telinga
ciprofloxacin dibandingkan dengan kombinasi terapi ciprofloxacin secara topikal dan
oral sebagai lini pertama dalam penatalaksanaan pasien-pasien yang didiagnosa
dengan otitis media supuratif kronik.
Bahan dan metode: Uji klinis intervensi acak prospektif dilakukan terhadap 100
pasien yang datang berkunjung ke poli dengan episode akut otitis media supuratif
kronik.
Hasil: Pada penelitian ini, ciprofloxacin topikal memiliki efektivitas yang sama baik
dengan terapi kombinasi untuk kasus episode akut otitis media supuratif kronik,
walaupun angka rekurensi keseluruhan lebih tinggi ditemukan pada kelompok yang
menerima hanya terapi ciprofloxacin topikal.
Kesimpulan: Antibiotik topikal bertindak sebagai terapi lini pertama untuk
kebanyakan pasien-pasien dengan otitis media supuratif kronik yang tanpa disertai
infeksi sistemik atau penyakit-penyakit serius lain yang mendasarinya, tidak ada
bukti yang ditemukan bahwa terapi tunggal antibiotik sistemik atau kombinasi
dengan terapi topikal dapat memperbaiki hasil akhir penyakit dibandingkan dengan
terapi tunggal antibiotik topikal.
PENDAHULUAN
Angka kejadian otitis media supuratif kronik (OMSK) cenderung tergantung pada
faktor ras dan sosio-ekonomi. Faktor sosio-ekonomi yang meliputi kondisi hidup
yang buruk, populasi yang terlalu padat, sanitasi dan nutrisi yang buruk telah
dianggap sebagai dasar dari penyebarluasan prevalensi OMSK.
Perubahan pada flora mikrobiologis yang terjadi akibat kemunculan antibiotikantibiotik sintesis yang canggih mengharuskan dokter-dokter untuk melakukan
peninjauan kembali antara flora di masa sekarang pada OMSK dan pola
sensitivitasnya terhadap antibiotik in vitro, terutama untuk merencanakan garis besar
penatalaksanaan untuk pasien-pasien dengan sekret telinga kronik.
Akhir-akhir ini keprihatinan semakin meningkat terhadap penggunaan antibiotik
sistemik dan peningkatan kejadian bakteri yang resisten. Masih menjadi pertanyaan
sampai saat ini apakah antibiotik topikal tersebut juga memicu mikroorganisme
tersebut menjadi resisten pada tingkat lokal di dalam telinga. Penelitian ini dilakukan
mengacu pada kenyataan meningkatnya angka resistensi antibiotik di negara kami.
Penelitian berikut ini ditujukan untuk menemukan mikroorganisme yang berperan
dalam menimbulkan OMSK dengan mengambil apusan telinga untuk dikultur dan uji

sensitivitas dan untuk memberikan penatalaksanaan pada pasien dengan

ciprofloxacin topikal atau pun kombinasi. Respon pasien terhadap pengobatan lalu
dipelajari dan dianalisis.
MATERI DAN METODE
Penelitian ini menggunakan metode cross sectional yang terikat waktu yang
dilakukan terhadap 100 pasien yang berkunjung ke poli THT dari Oktober 2012
hingga September 2013, dengan episode akut OMSK. Pasien-pasien tersebut
diseleksi secara seksama terkait dengan kriteria inklusi dan eksklusi selama masa
penelitian (Tabel 1). Pasien-pasien dengan sekret telinga aktif (Tabel 2) yang cocok
untuk penelitian ini selanjutnya diberi konseling tentang kondisi mereka dan tidak
lupa formulir persetujuan disertakan untuk kepentingan penelitian ini.

Tabel 1. Distribusi usia

Tabel 2. Sekret telinga

Kriteria inklusi
Pasien-pasien yang berkunjung ke poli THT dengan usia lebih dari 18 tahun dengan:

Sekret telinga mukopurulen atau purulen yang sudah lebih dari 3 minggu
disertai dengan perforasi membran timpani.

Pasien-pasien dengan antibiogram yang menunjukkan sensitif terhadap

ciprofloxacin.

Kriteria eksklusi

Perforasi membran timpani akut (kurang dari 21 hari, otitis media akut)
Riwayat alergi terhadap quinolon atau benzalkonium klorida (pengawet)
Penyakit-penyakit kronik yang mendasari, seperti diabetes mellitus,
tuberkulosis, dll
Kasus-kasus imunodefisiensi
OMSK tipe attiko-antral
Otomikosis
Komplikasi yang mengancam
Polip telinga berukuran besar pada telinga tengah
Penggunaan antibiotik topikal pada telinga target dalam satu bulan yang lalu
Pembedahan telinga dalam satu tahun ini
Adanya selang timpanostomi
Wanita hamil dan/atau menyusui
Berbagai kondisi sistemik seperti otitis eksterna, sinusitis kronik, faringitis
kronik yang membutuhkan terapi antibiotik sistemik yang dapat mengganggu
evaluasi terhadap obat-obatan yang sedang diteliti
Hepatitis atau gagal ginjal akut atau kronik

Pasien kemudian diundi ke masing-masing kelompok melalui metode pengambilan

sampel acak (dengan memilih satu dari 2 koin warna) sebagai:

Kelompok A: terapi tetes telinga ciprofloxacin topikal selama dua minggu

Kelompok B: kombinasi terapi topikal dan oral ciprofloxacin selama dua
minggu

Pada kunjungan pertama dari masing-masing pasien, sebuah formulir diberikan

untuk mencatat informasi terkait dari masing-masing individu yang dilibatkan dalam
penelitian ini. Sekret telinga selanjutnya dikumpulkan dengan apusan steril
konvensional untuk menghindari sentuhan dengan kanal auditorius eksternal dengan
bantuan spekulum telinga yang telah disterilisasi. Spesimen-spesimen tersebut
segera dikirimkan untuk pengujian mikrobiologis. Sampel-sampel tersebut pertama
sekali dimasukkan ke dalam agar glukosa dan kemudian berturut-turut
diinokulasikan ke dalam agar darah (media yang diperkaya) dan agar Mac Conkey
(media diferensial) yang selanjutnya dikultur selama 24 jam. Koloni primer dari
bakteri yang dikultur diidentifikasi dengan pewarnaan Gram dan berbagai uji
biokimia. Hasil kultur dan sensitivitas isolat yang terbentuk kemudian ditentukan
dengan metode difusi piringan Kirby-Bauer (Tabel 3).

Tabel/Gambar 3. Bakteri-bakteri yang terisolasi dari sekret telinga

Masing-masing pasien selanjutnya ditempatkan pada sebuah kelompok penelitian
yang didasarkan pada pengundian koin. Pada kelompok A, tetes telinga ciprofloxacin
(3 tetes) akan diberikan tiga kali sehari selama 14 hari pada telinga yang sakit. Pada
kelompok B, sebuah kombinasi dari ciprofloxacin topikal (3 tetes) tiga kali sehari dan
tablet ciprofloxacin (500 mg) dua kali sehari akan diberikan selama 14 hari.
Pasien diminta untuk mencegah masuknya air ke dalam telinga yang sakit dan
telinga harus dalam keadaan benar-benar kering sebelum penetesan tetes telinga.
Teknik yang tepat untuk meneteskannya adalah dengan penekanan tragus secara
intermitten.
Pada kunjungan berikutnya, dua minggu setelah pengobatan, kepatuhan dinilai dari
banyaknya pasien lupa menggunakan obat dalam dua minggu tersebut: baik (0-3),
moderat (4-7), buruk (lebih dari 7). Pasien-pasien yang tidak patuh (moderat dan
buruk) diganti dengan kasus baru yang sesuai dengan ukuran sampel. Penilaian
sekret telinga detil dilakukan secara subjektif dan objektif (Tabel 4) dan kultur telinga
dan uji sensitivitas ulangan dilakukan jika masih didapati sekret telinga (Tabel 5a,
5b).

Tabel 4. Otorrhea

Tabel 5a. Hasil kultur dari apusan ulangan

Tabel 5b. Uji Sensitivitas

SEMBUH didefinisikan sebagai tidak adanya sekret telinga atau kondisi inaktif
secara otoskopik (tidak ada genangan sekret; mukosa telinga tengah tidak
meradang) atau adanya sekret telinga serous mucous dengan hasil kultur
mikrobilogis negatif setelah periode pengobatan.
Dua minggu setelah pengobatan, pasien dari masing-masing kelompok yang telah
sembuh namun masih memiliki sekret telinga yang menetap, diberikan terapi
pendukung berupa obat-obatan anti peradangan selama satu minggu berikutnya dan
ditinjau ulang pada akhir minggu ketiga (Tabel 6).

Tabel 6. Hasil yang didapatkan setelah pengobatan dua minggu

Dua minggu setelah pengobatan, pasien-pasien pada kelompok A yang masih belum
sembuh diberikan terapi lanjutan tetes telinga ciprofloxacin (jika masih sensitif
terhadap ciprofloxacin) atau diganti dengan antibiotik sistemik (jika tidak sensitif lagi
terhadap ciprofloxacin) untuk satu minggu dan dievaluasi pada akhir minggu ketiga
(Tabel 7). Kondisi yang terakhir disebut dengan KEGAGALAN KLINIS. Pada
kunjungan ketiga, jika pasien-pasien yang diberi terapi tetes telinga lanjutan masih
tidak mengalami kesembuhan dari sekret telinga, maka mereka digolongkan sebagai
suatu KEGAGALAN KLINIS dan terapi diganti menjadi antibiotik sistemik yang
sesuai dengan hasil kultur dan uji sensitivitas.

Tabel 7. Rencana lanjutan setelah pengobatan dua minggu

Dua minggu setelah pengobatan, pasien-pasien dari kelompok B yang belum
sembuh diminta untuk melanjutkan terapi kombinasi (jika sensitif terhadap
ciprofloxacin) atau diganti menjadi antibiotik sistemik (jika tidak sensitif lagi terhadap
ciprofloxacin) untuk satu minggu dan dievaluasi pada akhir minggu ketiga. Kondisi
yang terakhir disebut dengan KEGAGALAN KLINIS. Pada kunjungan ketiga jika
pasien-pasien tersebut, yang menerima lanjutan terapi kombinasi ciprofloxacin,
masih belum sembuh dari sekret telinga (Tabel 8), maka mereka juga digolongkan
sebagai KEGAGALAN KLINIS dan terapi diganti menjadi antibiotik sistemik lainnya
berdasarkan hasil kultur dan uji sensitivitas.

Tabel 8. Otorrhea
Kandidat-kandidat yang sudah sembuh atau yang menjalani pembedahan
dikeluarkan, seluruh pasien yang lain diikuti perkembangan penyembuhannya pada
minggu ke-8 atau kemungkinan kambuhnya gejala (Tabel 9).

Tabel 9. Kunjungan follow-up

Perbaikan klinis dan bakteriologis sesudah pengobatan ditujukan untuk analisis yang
sesuai. Data berkarakter dianalisa dengan uji 2 dan uji Z untuk proporsi antara
kedua kelompok tersebut. Kriteria pembatalan adalah kegagalan sewaktu kontrol
atau tidak toleran terhadap pengobatan penelitian.
HASIL PENELITIAN

Penelitian ini dilakukan terhadap pasien-pasien dengan umur lebih dari 18 tahun dan
mereka berada dalam kelompok umur antara 20 sampai 69 tahun. Dari 100 pasien,
60 (60%) adalah laki-laki dan 40 (40%) adalah perempuan. 67 pasien memiliki
keluhan pada satu telinga saja dan 33 pasien memiliki OMSK pada kedua telinga.
Jumlah keseluruhan telinga yang diteliti adalah 133.
Pada populasi penelitian Pseudomonas aeruginosa adalah mikroba yang paling
umum diisolasi yaitu dari 45 pasien, diikuti oleh Klebsiella yang ditemukan pada 30
pasien (Tabel 10). Keseluruhan mikroba tersebut sensitif terhadap ciprofloxacin.

Tabel 10. Mikroba yang paling umum diisolasi dari berbagai penelitian
DISKUSI
Antibiotik topikal sama efektif dengan antibiotik oral. Sejumlah konsentrasi yang
lebih tinggi dari larutan antibiotik dapat diberikan pada tempat infeksi dengan
pemberian topikal. Sifat bakterisid dan kemampuan membunuh bakteri dari kuinolon
secara bermakna ditingkatkan oleh banyaknya jumlah larutan yang dikirimkan yang
melebihi konsenterasi hambatan minimum. Kemungkinan timbul kembalinya
penyakit tersebut juga sangat rendah ketika jalur topikal dibandingkan dengan obatobatan yang diberikan secara sistemik. Penggunaan obat-obat topikal juga dapat
menimbulkan terjadinya modifikasi simultan dari lingkungan mikro setempat.
Pemberian antibiotik pada media asam membantu mengembalikan dan memperbaiki
keadaan pertahanan normal mikroba pejamu, sehingga meningkatkan efikasi dari
antibiotik yang digunakan. Karakter lain dari pemberian jalur topikal adalah tidak
adanya efek sistemik. Hal ini memberikan keuntungan dengan tidak terpengaruhnya
populasi flora normal yang ada di saluran napas dan saluran cerna. Antibotik topikal
telinga juga memiliki harga yang lebih terjangkau dari pengobatan sistemik,
sehingga biaya yang dikeluarkan juga lebih minimal (Tabel 11).

Tabel 11. Perbandingan dari berbagai pilihan pengobatan

Antibiotik oral dapat sangat bermakna dengan efek sistemiknya ketika pada saat
yang bersamaan pasien juga memiliki kondisi seperti rinosinusitis akut atau kronik,
adenotonsilitis, faringitis, dan infeksi saluran napas atas.
KESIMPULAN
Pada penelitian ini, Pseudomonas aeruginosa adalah mikroba paling umum yang
ditemukan dari kultur sekret pasien, diikuti oleh Klebsiella. Ciprofloxacin topikal
memiliki efektivitas yang sama baik dengan terapi kombinasi ciprofloxacin oral dan
topikal, meskipun begitu, angka kekambuhan lebih tinggi dijumpai pada kelompok
pasien yang hanya diberi terapi ciprofloxacin topikal yang digunakan sebagai
penatalaksanaan lini pertama untuk kasus OMSK.