BUKU AJAR

Dipresentasikan pada
Hari/tanggal
Jam

FOTOTERAPI
Diterjemahkan dari : Phototherapy
Dalam buku : Fitzpatrick’s Dermatolgy in General Medicine
Edisi 8, Tahun 2012, Bab 237, Halaman : 2841-2850
Oleh: Jennifer A. Cafardi, Brian P. Pollack, & Craig A. Elmets

Oleh:
Rakha S. Salim
Pembimbing:

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
2017
FOTOTERAPI
SEKILAS TENTANG FOTOTERAPI
 Alat fototerapi memiliki properti yang
bervariasi tergantung kedalaman penetrasi UV ke dalam kulit, efeknya
terhadap sel dan molekul, potensi, efek samping serta terhadap penyakit apa
mereka digunakan paling efektif.
 Termasuk ke dalam fototerapi adalah narrowband dan broadband UVB serta
UVA sebagai bagian dari terapi psoralen disertai fototerapi
UVA (PUVA), UVA1 dan Targeted fototerapi (laser excimer dan penghasil
sinar excimer monokrom nonlaser).
 Narrowband UVB saat ini merupakan terapi pilihan untuk mengobati psoriasis,
penyakit inflamasi kulit lainnya dan vitiligo
 Fototerapi psoralen-UVA (PUVA) mengkombinasikan psoralen oral maupun
topikal dengan sinar UVA. Kegunaan utamanya adalah untuk mengobati
limfoma sel-T, vitiligo dan psoriasis yang resisten terhadapnarrowbmzd UVB
 Fototerapi UVA-l terutama efektif untuk penyakit knit sklerotik seperti
skleroderma lokalisata, eksaserbasi akut dermatitis atopik dan urtikaria
pigmentosa.
 Targeted fototerapi memungkinkan dosis UV yang relatif tinggi dihantarkan
pada kulit yang mengalami gangguan sekaligus tidak mengenai kulit yang
normal
Penyakit yang dapat diobati dengan fototerapi termasuk diantaranya adalah psoriasis,
dermatitis atopik, limfoma kutan sel-T, vitiligo, skleroderma sistemik dan lokalisata,
pruritus, fotodermatosis, liken planus, pityriasis lichenoides, urtikaria pigmentosa dan
granuloma anulare.
Fototerapi menggunakan radiasi ultraviolet atau sinar yang terlihat untuk tujuan terapi.
Efeknya yang menguntungkan untuk Vitiligo panama kali diketahui ribuan tahun yang
lalu di india serta Mesir dan efek tersebut sekarang bermanfaat untuk
1
sejumlah kondisi dennatologi lain. Daya tarik fototerapi disebabkan karena relatif aman
dan ketertarikan terhadap efeknya pada biologi dan molekular. Pembuatan dari
penghasil sinar yang mengeluarkan energi radiasi dengan panjang gelombang yang
selektif, identifikasi dari fotosensitiser dengan properti fotokimia yang unik dan
pembentukan metode tertentu untuk penghantaran sinar ke permukaan kulit dan selain
kulit, semuanya turut berkontribusi terhadap perluasan penggunaannya untuk kondisi
dennatologi dan selain dermatologi. Terlepas dari laser yaitu penghasil yang tinggi dari
sinar inkoheren dan penghasil sinar terlihat yang digunakan untuk terapi fotodinamik,
alat fototerapi yang digunakan sekarang ini adalah broadband UVB (BB-UVB),
narrowband UVB (NB-UVB), UVA] dan UVA untuk psoralen fototerapi (PUVA).
Idealnya, alat yang digunakan untuk terapi radiasi ultraviolet harus aman, efisien dan
hemat biaya. Memahami prinsip dasar dari alat-alat ini adalah penting untuk dokter
Spesialis kulit dan pihak lain yang menggunakan fototerapi untuk menangani penyakit
kulit.

MEKANISME FOTOTERAPI
Panjang gelombang berbeda dari radiasi ultraviolet yang digunakan untuk fototerapi
masing-masing memiliki properti fotokirnia dan fotobiologi tertentu, termasuk
perbedaan pada kedalaman penetrasi dan jangkauan molekul yang berinteraksi di kulit.
Sebagai konsekuensinya, masing-masing fototerapi memiliki properti unik
menyangkut potensi, efek samping dan penyakit apa mereka efektif digunakan.
Sebagian besar radiasi UVB (290-320nm) diserap oleh epidermis dan
dennis superfrsial. Jenis energi radiasi ini menghasilkan banyak tipe kerusakan DNA,
namun, pyrimidine dimers dan 6,4 pyrimidine-pyrimidone photoproducts dianggap
sangat penting menyangkut keefektifan dan toksisitasnya. Ultraviolet B juga
menyebabkan perubahan fotokimia pada asam trans-mekanik, mengubahnya
menjadi bentukcis. Asam mekanik merupakan hasil pemecahan dari histidin dan
tampak dalam jumlah besar pada stratum korneum. Pada awalnya dianggap sebagai
fotoprotektif alami, sekarang sudah ditemukan bukti bahwa asam cis-urokanik
2
merupakan mediator dari imunosupresi yang diinduksi UVB. Sasaran langsung ketiga
dari radiasi UVB adalah asam amino niptofan. Ultraviolet B mengubah triptofan
menjadi 6formy1indolo[3,2-b)vcarbazole (FlCZ), yang berikatan ke reseptor
anrlhydrocarbon hydrxylase (Ah) intraseluler menginisiasi serangkaian peristiwa yang
berakibat dalarn aktivasi sinyal jalur transduksi. Jalur
demikian mengakibatkan ekspresi dari siklooksigenase-2, suatu enzim yang
diperlukan untuk prostaglandin E2. Terakhir, terdapat bukti bahwa paparan UVB
mengarah kepada terbentuknya oksigen reaktif intermediate, yang memiliki efek
merugikan seperti kerusakan DNA dalam bentuk 8 oxo-deoxyguanosine peroksidasi
lipid. aktivasi sinyal jalur transduksi dan stimulasi produksi sitokin.
Berbeda dengan radiasi UVB, yang memiliki kedalaman penetrasi relatif
superfisial, radiasi UVA (320-400nm) dapat mencapai pertengahan sampai dermis
bagian bawah. Oleh karena itu lebih efektif dari UVB untuk penyakit kulit dengan
kelainan patologi pada kulit lebih dalam daripada dennis superfisial. Seperti UVB,
radiasi UVA dapa memproduksi piiimidin dimer pada DNA, tetapi kekuatan energi per
foton, jauh lebih tidak efektif. Pada kebanyakan situasi, efek biologis mayor dari radiasi
UVA adalah karena terbentuknya oksigen reaktif intermediate. Setelah paparan
UVA, oksigenireaktif intermediate dibentuk di kompleks enzim mitokondrial ketika
fosforilasi oksidatif. Meskipun kulit mengandung antioksidan, oksigen
reaktif intermediate terbentuk selama fototerapi melebihi jumlah
yang dapat dinetralisasi oleh aktivitas fotoprotektif endogen. Oksidan yang diinduksi
UVA mampu merusak DNA, lipid, protein struktural dan nonstruktural serta organel
seperti mitokondria. Terbentuknya oksidan setelah paparan UV berdampak pada
penuaan kulit dan kanker
Pada fotokemoterapi psoralen, psoralen fotosensitizer diaktifkan oleh radiasi
UVA dan kedalaman penetrasi PUVA sampai pertengahan dermis. Efek fotokimia
mayor dari fotokemoterapi psoralen adalah kerusakan DNA. Perubahan pada DNA
berbeda dari yang diakibatkan UVB dan UVA tanpa psoralen. Psoralen yang
digunakan untuk fotokemoterapi memiliki dua ikatan ganda yang dapat mengabsorbsi
radiasiUVA 3
Ketika diadrninistrasikan ke seorang individu, komponen ini akan terikat pada DNA.
Seteiah paparan UVA, mereka membentuk aduksi tunggaldengan DNA dan kemudian
membentuk aduksi bifungsi, cross-linking untaian DNA pada helix gandanya ketika
foton kedua diabsorbsi. Terdapat juga sejumlah bukti bahwa fotokemoterapi
dapat meningkatkan produksi oksigen reaktif intermediate seperti singlet oksigen.
Efek ini diimplikasikan dalam induksi dari enzim sikiooksigenase
dan aktivasi dari jalur asam arachiddonat.

EFEK PADA SISTEM IMUN

Efek fotoirnunologis dari fototerapi diduga memberikan penjelasan, setidaknya
sebagian, terhadap efektivitasnya dalam penyakit kulit dimana hiperaktivitas sel-T
mendominasi (contohnya psoriasis, dermatitis atopik, lichen pianus). Dalam kondisi
normal, sei-T efektor dan regulator keduanya terbentuk, dengan
intensitas keseluruhan dari respon imun tergantung proporsi relatif populasi sei-T
efektor dan regulator yang tampak. Paparan UVB menghambat aktivasi sel-T efektor,
tetapi tidak mengganggu pembentukan sei-T reguiator. Akibatnya keseimbangan sei-T
efektor dan regulator tidak jeias karena bilangnya respon imunitas seiuier. Gangguan
dalam keseimbangan sel-T efektor dan regulator menggambarkan
kekacauan aktivitas sel . dendritik pada kulitt, dimana fungsi mayornya adalah untuk
mempresentasikan antigen ke iimfosit T. Hal ini akibat efek langsung UVB pada sel
dendritik dan efek tidak langsung melalui produksi IL-10 dan prostaglanding E2,
keduanya telah ditunjukkan menghilangkan kemampuan sei dendritik untuk
mempresentasikan antigen ke seisT efektor dan menekan respon sel-T. Peningkatan
kadar IL-IO ditemukan seteiah paparan UVB, UVAl dan PUVA.
Produksi PGE; terjadi melalui efek UVB pada keratinosit; UVB merupakan
perangsang indukti untuk siklooksigenase-Z yang berperan penting untuk produksi
PGZ. Mediatur imunosupresif terlarut lainnya yang telah dilaporkan meningkat setelah
paparan UVB adalah termasuk agonis reseptor platelet-activating factor, MSH dan
calcitonin gen-related peptide.
4
PUVA memiliki efek yang sama dengan UVB terhadap antigen presenting cell di
dalam kulit, keseimbangan efektor dan pengaturan sel T serta produksi mediator
imunisupresifsolublr. Masih diproduksi sedikit informasi tentang efek UVAl
terhadap antigen presenting cell dan efektor serta pengaturan sel T.
Sebagai tambahan aktivitasnya terhadap antigen presenting cell kulit,
fototerapi menyebabkan kematian sel melalui apoptosis sel T dalam infiltrat limfoid
kutaneus. Hal ini telah didemonstrasikan untuk fototerapi UVAl pada infiltrat
limfositik pada dermatitis atopik dan narrowband UVB pada psoriasis.
Efek imunologi lain dari fototerapi adalah ekspresi ICAM-l (CD54) dan molekul adesi
lainnya. ICAM-l pada keadaan normal tidak dipresentasikan pada keratinosit
epidermal. akan tetapi dapat diinduksi pada berbagai kondisi inflamasi kulit. Molekul
ini memfasilitasi ikatan sel T terhadap keratinosit, melalui interaksinya dengan LFA-l
yang terdapat pada sel T. Ultraviolet B, UVAI dan PUVA semuanya
telah ditunjukkanikut campur pada ekspresi lCAM-l oleh keratinosit dan efek ini pada
fototerapi berkontribusi terhadap efektifitasnya pada penyakit, dengan meningkatkan
ekspresi lCAM-l keratinosit.

EFEK PADA SEL MAST

Baik pada UVAl maupun PUVA memiliki efek gangguan pada
sel mast, meskipun melalui mekanisme yang berbeda Terapi psoralen disertai
fototerapi UVA (PUVA) tidak bersilat sitotoksik terhadap sel mast, oleh karenanya
penurunan konsentrasi sel mast di dalam demxis kulit yang diobati dengan PUVA
relatif sedikit. Meskipun demikian, PUVA dapat menstabilisasi membran sel mast
sehingga membatasi pelepasan histamin dan mediator lainnya ketika sel masi
distimulasi untuk degranulasi. Sebaliknya, terapi jangka panjang dengan UVAl
menghasilkan apoptosis sel mastyang ditandai oleh penurunan konsentrasi sel mast di
dalam dermis, yang dapat berlangsung selama beberapa bulan. terapi psoralen disertai
fototerapi UVA (PUVA) maupun UVAl telah digunakan secara selektif sebagai
pengobatan penyakit yang dimediasi oleh sel mast.
5
EFEK PADA KOLAGEN
Salah satu efek setelah induksi UVA yang menghasilkan oksigen reaktif intermedia
adalah aktivasi matriks metalloproteinase MM dengan aktivitas biologik penting
adalah degradasi kolagen. Radiasi uvA juga meningkatkan produksi IL-1 dan IL 6 yang
merupakan perangsang untuk MMP Terapi psoralen disert fototerapi UvA (PUVA)
juga berdiri meningkatkan MMP. Eiek UVA-1 dan PUVA ini tentang MMP dan
degradasi kolagen memberikan rasionalisasi untuk penyakit kulit sklerotik.

EFEK PADA EPIDERMIS (KERATINOSIT)

Ultraviolet B. PUVA dan UvA. Akantosis epidermis dan penebalan dari stratum
komeum. Efek ini meingkatkan sebaran sinar dan absorbsinya oleh epidermis bagian
atas, Dengan konsekuensinya, dosis erapi harus ngkatkan secara progresif agaratas
ekuivalen foton dapat mencapai epidermis bagian bawah dan dermis dimana target
terapeutik ini berada. Pada sisi lain, efek fototerapi ini telah dimanfaatkan untuk
penatalaksanaan gangguan fotosensitivitas kronik oleh efek "mengeraskan" pada kulit,
sealingga memberikan kesempatan bagi pasien dengan kelainan ini untuk lebih dapat
mentoleransi paparan sinar matahari

EFEK PADA MELANOSIT

Paparan radiasi ultraviolet juga telah diketahui dapat menstimulasi melanogenesis pada
lokasi yang dapat menimbulkan kerusakan DNA dan atau perbaikan DNA. Perbaikan
eksperimental menunjukkan pengobatan melanosit dengan enzim DNA perbaikan
meningkatkan jumlah melanosit pada melanosit dan aplikasi fragmen kecil dari
thymidine dinucleolide pada hewan percobaan babi hasil respon tanning. Efek
stimulasi terhadap melanogenesis tidak hanya meningktkan toleransi pasien terhadap
beberapa gangguan fotosensitivitas akibat paparan sinar
6
matahari, dan juga menurunkan efektifitas fototerapi kecuali dosis radiasi ultraviolet
ditingkatkan secara perlahan-lahan
Narrowband-UVB dan PUVA juga digunakan untuk merepopulasi kulit
penderita vitiligo den melanosit. Mekanisme dimana fototerapi menstimulasi
repigmentasi kulit vitiligo masih belum sepenuhnya dipahami, tetapi mungkin
melibatkan stimulasi terhadap proliferasi dan migrasi melanosit pada folikel rambut.
Beberapa sitokin dan mediator inflamsi lainnya dilepaskan oleh sel lain, seperti
keratinosit, yang diduga menstimulasi melanosit inaktif dalam selubung ak luar dari
folikel rambut untuk berproliferasi, matur dan bermigrasi untuk merepopulasi
epidermis interfolikular

BAGIAN BAGIAN FOTOTERAPI

Pada keadaan ideal, panjang gelombang yang paling efektif untuk pengobatan
(seperti kekuatan spectrum) berbagai kondisi dermatologis akan dikethui dan akan
menjadi kemampuan perangkat untuk mengirim panjang gelombang tertentu pada lesi
kulit. Untuk beberapa kondisi kulit perti psoriasis, beberapa langkah telah dibuat untuk
situasi ideal ini. Target target menggunakan perangkat seperti excimer laser dan non-
laser yang dikenal sebagai monochromaric excimer (MEL) dapat mengirim panjang
gelombang UvR pada atau di dekat lesi yang paling efektif untuk membersihkan plak
psoriasis telah dievaluasi dan digunakan secara klinis. Sayangnya, pada sebagian besar
kondisi dermatologis, informasi ini belum diketahui, apalagi yang lebih baik dan
pendekatan terapi terbaru telah memberikan pilihan baru untuk pasien dan dokter.
terbaik menggunakan teknologi sebelumnya

PRINSIP DASAR ALAT FOTOTERAPI DAN JENIS LAMPU

Fototerapi menghasilkan sinar melalui konversi energi listrik menjadi energi
elektromagnetik. Filler dan fluorophores digunakan untuk memodifikasi output emisi
panjang gelombang yang diinginkan Ada beberapa jenis lampu (atau bohlam) untuk
menghasilkan UVR terapeutik. Termasuk lampu lampu incandescent lampu arc dan
lampu Fluorescent.
Lampu incansescent menghasilkan UVR dengan cara menghantarkan arus
listrik melalui filamen tungsten yang tipis, yang pada giliranny akan menghasilkan
panas dan sinar. Oleh karena banyak energi listrik yang diubah menjadi panas. maka
lampu ini merupakan sumber yang relatif tidak efisien dengan jangka hidup relatif
pendek. Dengan menyegel filamen rungsten dalam penutup quartz yang mengandung
halogen (bromin atau iodin). flamen dapat difungsikan memancarkan energi foton yang
lebih kuat, tanpa mengurangi masa hidup dari bohlam. Lampu ini disebut lampu
halogen kuarsa dan dapat mengeisikan panjang gelombang di bawah UV, tampak dan
dalam rentang IR. Pada dermatologi klinik, lampu ini erutama digunakan untuk
keadaan seperti foto testing dan terapi fotodinamik yang membutuhkan sinar tampak.
Lampu arc atau lampu gas discharge lampss merupakan sumber UVR buatan
permata yang efektif. Lampu arc mengambil keuntungan dari kenyataan bahwa ketika
tegangan tinggi dilewatkan pada dua electrode dengan adanya gas, electron dari atom
gas menjadi tereksitasi. Bagian dari lampu arc diubab menjadi pembangkit listrik
ketika gas terionisasi (gas yang terionisasi juga dikenal sebagai plasma) oleh arus listrik
berkekuatan tinggi. Saat elektron gas kembali ke kondisi awal, sinar kemudian
dipancarkan. Tipe gas ini yang disatukan ke dalam lampu menentukan panjang
gelombang yang dipancarkan (seperti outout spektral). Lampu output dapat dimodulasi
dengan cara mengubah tekanan gas di dalam bohlam seperti pada keadaan tekanan
tinggi. Lampu arc bertekanan tinggi biasanya mengandung gas merkuri atau xemon
sedangkan lampu arc bertekanan rendah memanfaatkan bahan fluoreseent. Untuk
tambahan, untuk mengubah tekanan gas dengan tujuan modifikasi output spektral dai
lampu discharge arc, penambahan logam halida dapat menghasilkan spektrum yang
hampir kontinyu berada pada spektrum Uv. Sebagai contoh, saat lampu arc merkuri
menyala pada tekanan tinggi, lampu ini memiliki puncak emisi output (disebut
garis merkuri) yang tampak pada 297. 302. 313, 334 dan 365 nm. sebaliknya, jika
logam halida ditmabahkan pada merkuri. output masing-masing puncak ini akan
meningkat dan oleh karenanya menjadi lebih kontinyu. Penggunaan filter optik lebib
lanjut dapat meemperhalus lampu output ini, hanya panjang gelombang yang
diinginkan yang akan diemisikan. Keuntungan lampu logam halida adalah output yang
tinggi. sehingga bisa mempersingkat waktu pengobatan. Meski demikian. lampu ini
lebih mahal dan lebih sulit dalam pengoperasiannya dibandingkan dengan lampu
fluoreseeni. Salah satu contoh lampu logam ialida yang digunakan secara alami saat ini
adalah sumber sinar UVAI
Lampu fluorescent adalah sumber sinar UV terapeutik yang paling sering
digunakan, Lampu ini mengambil keuntungan dari bukti bahan kimia benpa fosfor
(suatu jenis kromofor spesifi yang juga disebut fluorofor) menyerap Kemudian sinar
diemisikan kembali, sinar yang diemisikan kembali memiliki energi yang lebih rendah
(dan oleh karena itu memiliki panjang gelombang yang lebih panjang) dibandingkan
dengan sinar yang ditimbulkan. Berdasarkan prinsip ini, iradiasi UVC (dengan puncak
254 nm) dihasilkan dari lampu merkuri bertekanan rendah dapat diubah menjadi sinar
UVA dan UVB dengan panjang gelombang yang lebih panjang untuk fototerapi. Hasil
akhir dari lampu fluorescent adalah fosfor spesifik dari bulbus Kemajuan penting
dalam fotodermatologi datang dengan dikembangkannya modifikasi lampu flu dengan
daya yang lebih besar urescent pada 311 nm. Sumber sinar broadband UVB dan UVA
yang digunakan untuk PUVA adalah contoh lain dari lampu fluorescent.
Sangat penting dan praktis untuk membagi perangkat berdasarkan panjang
gelombangnya, karena bentuk fototerapi yang berbeda digunakan untuk pengobatan
penyakit yang berbeda. Perangkat untuk menghantarkan broadband UVB (BB-UvB),
311 nm narrowband UBB (NB-UVB), UVA (untuk fotokemoterapi psoralen) dan
UvAu e40400 nm) tersedia di Amerika Serikat dan tinggi negaran lain. Untuk
tmabahan untuk membedakan berdasarkan output spektral, fototerapi bervariasi dalam
area permukaan dimana mereka dirancang untuk bekerja (seluruh
9
tubuh. regio terlokalisir atau hanya lesi kulit), Perangkat yang digunakan tuntuk
areaingkat tubuh yang luas penuh stan (dimana pasien masuk untuk tempel
pengobatan). Perangkat ini lerdapat dalam bentuk yang berbeda mulai dari bentuk bilat
silinder hingga unit berlipat yang dapat digunakan untuk pengobatan dan kemudian
dapat dilipat kembali jika tidak digunakan Perangkat di tempat yang telah
dikembangkan untuk area yang lebih terbatas (seperti telapak tangan dan kaki, oleh
karena itu ukuran perangkat ini lebih kec terakhir, terapi target menggunakan perangkat
yang dapat menghantarkan radiasi ultraviolet terapeutik nit genggam kecil sampai
hanya pada lesi kulit dengan variasi ukuran mulai dari handheld yang menempel pada
komponen penghasil UvR yang lebih besar
BROADBAND UVB DAN NARROWBAND UVB
Pada awalnya digunakan untuk terapi psoriasis, broadband UVB (BB-uvB) buatan
telah digunakan sebagai pengobatan sejak awal abad ke-20. Kombinasi uvB dengan
aplikasi topikal coal tar (seperti yang dikembangkan oleh Goeckerman adalah terapi
untuk psoriasis selama beberapa dekade. akhir-akhir ini, dengan perkembangan dan
tersedianya narrowband UVB, beberapa dermatologis plus BB-VEB tidak bisa lagi.
Namun demikian, BB-UVB masih digunakan secara luas di Amerika Serikat untuk
berbagai kondisi termasuk psoriasis, dermatitis atopik, prurigo nodularis dan pruritus
uremik. Tambahan pula, beberapa pasien yang tidak dapat mentoleransi NB-UvB akan
berespon dengan BB- UVB.
Perangkat yang umum digunakan untuk menghantarkan BB-UVB adalah lampu
fluorescent. Perangkat emisi UVR ini di atas rentang luas. Hampir 2/3 output berada
pada rentang UVB dan sisa pada rentang UVA Meskipun demikian, oleh karena
panjang gelombang UvB memiliki energi hampir lebih banyak dibandingkan panjang
gelombang UVA, sehingga emisi UVA memberikan sedikit kontribusi terhadap efikasi
terapeutik, mengasumsikan bahwa pasien tidak mendapat
10
pengobatan fotosensitisasi. Broadband UVB dan NB-UVB telah dilengkapi dengan
output terbatas di bawah 290 nm (seperti rentang UVC)
Panjang gelombang yang paling efisien untuk membersihkan psoriasis kira-kira
313 nm. Sebaliknya, Panjang gelombang kurang dari 300 nm paling efisien dalam
menimbulkan eritema dan kanker kulit non melanoma. Berdasarkan atas pengetahuan
ini, maka telah diproduksi sumber sinar yang menggunakan narrowband UVB Sumber
sinar NB UVB ini hanya mengemisikan panjang gelombang anuara 308 - 313 nm dan
memiliki sumber radiasi UV yang luas sebagai pengganti BB-UVB untuk fototerapi.
Meski pada awalnya digunakan untuk mengobati psoriasis saat ini juga telah digunakan
untuk mengobati sej ah penyakit kulit inflamsi lainnya.
Dosis awal broadband dan narrowband UVB ditentukan dengan satu dari dua
cara (Tabel 237-1 dan 237-2). Pertama, tentukan minimal erythema dose (MED)
dengan cara paparkan area kulit 6 / 1cm pada aspek bagian dalam atau belakang bagian
bawah, tingkatkan perlahan-lahan jumlah radiasi uv dari perangkai yang sama untuk
fototerapi. Dua puluh empat jam kemudian, kulit yang terpapar UV diperiksa dan dosis
UV yang terendah dan menimbulkan eritema yang sama di seluruh area, dianggap
MED dan fototerapi dimulai pada 50% 70% dari jumlah tersebut. Alternatifnya, dosis
awal fototerapi dibuat secara empiris menggunakan fototipe kulit berdasarkan
Fitzpatrick (ihat Tabel 237-1 dan 237-2). Paparan diberikan 2-5 kali penminggu dan
dosis meningkat setiap kali Pengobatan, dengan asuunnsi pasien tidak mengalami
respon kemerahan. Bila terjadi respon eritema, tergantung dari derajat eritemanya,
maka dosis juga turun atau pengobatan ditunda (lihat Tabel 237-1 dan 237-2). Dosis
maksimum NB UvB yang harus diberikan adalah 2.000 5.000 mj / cm2 tergantung dari
jenis kulit yang mengandung fotoreaksi. Bila pasien yang tidak sesuai dengan jadwal
pengobatan, harus dilakukan modifikasi pengobatan untuk menghindari luka bakar
(lihat Tabel 237-5).
11
PUVA
Psoralen-UVA fotokemoterapi (dikenal secara akronim sebagai PUVA)
mengkombinasikan ingesti secara oral atau aplikasi opikal psoralen dengan paparan
UVR dalam kisaran UVA. Meski psoralen dan sinar matahari telah digunakan selama
ribuan tatiun untuk pengobatan psoriasis. dan baru tahun 1947 PUVA setelah dikemas
secara modem, digunakan pertama kali untuk mengobat psoriasis dan selanjutnya
sebagai pengobatan pada psoriasis
Tabel 237-1
Fototerapi narrowband UVB
1. Berdasarkan dosis Minimum Fototoksik
a. Tentukan dosis minimum fototoksik, paparan area seluas 1 cm2 pada punggung
bawah atau lengan bagian dalam dengan 200,400,600,800,1000,1.200 mj/cm2, baca
setelah 24 jam
b. Paparan awal: 50%-70% dari dosis minimum fototoksis
c. Paparan berikutnya: 2-5 kali per minggu. Tingkatkan dosis UV 10%-20% pada
setiap kali sesi pengobatan
FOtotipe Kulit Fitzpatrick Dosis awal NB-UVB (mJ/cm2) Dosis maksimum (mJ/cm2)
I 130 2.000
II 220 2.000
III 260 3.000
IV 330 3.000
V 350 5.000
VI 400 5.000
Tiga bentuk psoralen digunakan sebagai regimen fotokemoterapi: 8 metoksipsoralen
(8-MoP), 5-metoksipsoralen (5-MoP) dan 4,5’,8-trimetoksipsoralen (TMP). Pada
Amerika Serikat, hanya tersedia 8-MoP. terdapat dua formula oral untuk 8-MOP
bentuk micronized yang secara tipikal diberikan dalam dosis 0,6 mg / kg, 120 menit
sebelum paparan UvA atau bentuk terlarut yang diberikan dalam dosis 0.4-0.6 mg / kg,
90 menit sebelum paparan UVA. Bentuk yang terlarut lebih cepat terserap dan
meningkatkan serta memberikan kadar dalam plasma yang lebih
 Tinggi, karenanya lebih sering digunakan sebagai bagian dan regimen fototerapi
PUVA
TABEL 237-2.
Fototerapi Broadband UVB
1. Berdasarkan Dosis Minimum Fototoksis
a. Tentukan dosis minurmum fototoksik
b. Paparan area seluas I 40, 60, 80, 100, 120 Mj/Cm2 baca setelah 24 jam
c. Paparan awal: 50% - 70%% dari dosis minimal fototoksik
d. Paparan berikutnya: 2- 5 kali per minggu
e. Tingkatkan dosis uv 25% pada setiap kali sesi pengobatan untuk 10 sesi pengobatan pertama: 10% untuk setiap
sesi pengobatan selanjutnya
2. Berdasarkan Fototipe Kulit Fitzpatrick
a. A. Paparan awal berdasarkan fototipe kulit Fitzpatrick, paparan berikutnya sesuai dengan Foto Kulin Fitzpatrick
Dosis awal BB-UVB Venn 220 330 100
FOtotipe Kulit Fitzpatrick Dosis awal NB-UVB (mJ/cm2)
I 130
II 220
III 260
IV 330
V 350
VI 400
Sumber radiasi yang paling sering dari PUVA adalah lampu fluorescent UVA yang
memiliki emisi maksimum 352 nm, mendekati absorsi maksimum mntuk psoralen.
Untuk terapi PUVA kombinasi oral, radiasi UVA biasanya dimulai pada dosis yang
berkorespondensi dengan 50% -70% dari dosis fototoksik minimal atau mengikuti tipe
kulit Fitzpatrick. Dosis minimal fototoksik dengan cara pasien diminta meminum dosis
oral psoralen yang biasa digunakan untuk pengobatan fotokemoterapi dan diberi
paparan 6/ lcm2 area tubuh dengan dosis paparan UvA yang dinaikkan secara perlahan.
Dosis minimaan fototoksik dievaluasi 72 jam setelah paparan UVA dan ditentukan
dengan paparan UVA yang memberikan hasil eritema yang merata pada keseluruhan
area paparan. Di Amerika Serikat, lebih sering terjadi terapi kasar Fitzpatrick (lihat
tabel 237 - biasanya diberikan 2-4 kali perminggu, menghindari paparan berturut-
 turut Jumlah UVA yang diberikan pada setiap pengobatan. Modifikasi dosis UVA
dilakukan bila ada ereksi atau ada sesi pengobatan yang terlewali (lihat tabel 237-3),
TABEL 237-3
Fotokeincterapi Oral PUVA
1. Dosis Psoralen
8-MOP tarkronized 0.6 mgyks: 120 menit sebelum paparan uvA
5-MOP terlarut 0,4-0,6 mg / kg, 90 menit sebelum paparan UVA
A. Temukan dosis minumum fototoksik Paparkan area seluas 1 cm punggung atas, atau di lengan bagian dalam 0.5, 1.0, 2.0, 3.0,
4.0, 5.0 mj/cm UVA, baca 72 setelah paparan UVA
B. Paparan awa: 50% 70% dari dosis minimum tototoksik
C. Paparan berikutnya 2-4 kali per minggu Tingkatkan dosis UVA per tabel per minggu (bukan setiap kali sesi pengobatan)
2. Berdasarkan Fototipe Kulit Fitzpatrick
a. Paparan awal berdasarkan fotoripe kulit Fitzpatrick, paparan berikutnya sesuai dengan diatas
FOtotipe Kulit Fitzpatrick Dosis awal NB-UVB (mJ/cm2) Dosis maksimum (mJ/cm2)
I 0.5 0.5
II 1.0 0.5
III 1.5 1.0
IV 2.0 1.0
V 2.5 1.5
VI 3.0 1.5
Penggunaan psoralen dalam air mandi populer pada jumlah wilayah di dunia karena
memberikan distribusi obat yang merata pada seluruh tubuh, memberikan kadar yang
rendah dalam plasma darah yang rendah dan eliminasi yang cepat dari psoralen bebas
pada permukaan tubuh. Psoralen dalam bentuk ini memberikan efek samping
gastrointestinal dan kemungkinan bahaya fototoksik pada mata, sama dengan bentuk
oral. Kadar psoralen pada permukaan kulit bisa terjadi dan fotosensitivitas paling lama
2 jam. Mandi psoralen-UvA adalah seluruh tubuh direndam selama 15-20 menit dalam
air mandi hangat mengandung 1 mg 8-MoP/liter (tabel 237-4). 5-metoksipsoralen dan
TMP juga bisa digunakan untuk mandi PUVA.
14
 lrradiasi dilakukan segera setelah mandi. dimana fotosensitivitas akan berkurang
dengan cepat. Mandi PUVA dimulai dengan 30°o dosis minimum fotmoksik.
Pengobatan umumnya diberikan dua kali per minggu. Pedoman untuk mandi, lokal
imersi dan penggunaan topikal lainnya dari PUVA telah dikeluarkan oleh Grup
fotodermatologi Inggris. Data analisis mengenai keefektifan biaya dikumpulkan dari 4
pusat pengobatan di Skotlandia mengungkapkan bahwa pengobatan mandi PUVA dan
penggunaan tepikal lainnya ditemukan lebih mahal dari oral PUVA Hal ini berkaitan
terutama dengan peningkatan waktu perawatan yang diperlukan, juga biaya persiapan
untuk penggunaan secara topikal cenderung lebih besar dibandingkan secara oral.
TABEL. 237-4
Fotokemoterapi mandi PUVA

I. Dosis Psoralen
8-MOP dilarutkan dalam air mandi dengan konsentrasi akhir 1-0 mg,/L Suhu air mandi sesuai dengan suhu tubuh (98.60F
), durasi mandi 15-20 menit
II. . Paparan UVA
A.. Tenmkan dosis minimum fototoksik
Paparkan area seluas 1 cm2 pada punggung bawah atau lengan bagian dalam, baca 72 jam setelah paparan UVA
Fototipe kulit Fitzpatrick I atau II : 0.5, 1.0, 2.0, 3.0, 4.0 dan 5.0 mJ/cm2 UVA
Fototipe kulit Fitzpatrick III atau IV : 1.0, 2.0, 4.0, 6.0, 8.0 dan 10.0 mJ/cm2 UVA
B. Paparan dengan UVA segera setelah mandi
C. Paparan awal: 30% dosis minimum fototoksik
D. Paparan berikutnya: 2 kali per minggu, peningkatan dosis UVA 20% tiap minggu
MENGHINDAR! SERTA MANAJEMEN DARI LUKA BAKAR
Reaksi seperti terbakar matahari merupakan efek samping yang paling sering
ditemukan dan fototempi. Luka bakar UVB biasanya terjadi dalan 12-24 jam dan pada
PUVA dalam 24-48 jam bahkan dalam 72 jam, dengan luka bakar yang lebih berat
terjaddi belakangan. Lukabakar yang berat pada permukaan kulit yang luas dapat
memberikan gejala toksisitas sistemik seperti demam dan malaise selain juga nyeri.
Luka bakar PUVA yang berat, yang dapat nmgenai sampai dermis dapat menyebabkan
pelepasan epidermis dan merupakan indikasi untuk dirawat di bagian. 15
unit luka bakar rumah sakit. Untuk menghindari eksaserbasi luka bakar PUVA yang
masih berlangsung, disarankan bahwa pengobatan PUVA tidak diberikan pada hari
yang berurutan. Tabel 237-5 menerangkan penyesuaian dosis UVB atau UVA pada
kasus terjadinya reaksi luka bakar selama fototerapi. Luka bakar yang dilaporkan oleh
pasien pada kunjungan berikutnya, bahkan jika tidak lagi terlihat, harus diperlakukan
sama dengan kasus dimana luka bakar tersebut masih terlihatLuka bakar pada area
tubuh yang sempit seperti pada wajah atau payudara, dapat diatasi dengan aplikasi lokal
sunscreen yang tepat pada sebelum atau pertengahan sesi terapi, terutama jika area
tersebut tidak berkaitan dengan area penyakit yang hendak diterapi. Namun, harus
diperhatikan secara konsisten terhadap proteksi dari area tubuh tersebut untuk
menghindari terjadinya paparan secara tiba-tiba pada area yang tadinya terlindungi.
TABEL 237-5
Modifikasi Dosis Fotolerapi untuk Eritema atau Tidak Sesuai Jadwal Pengobatan
Tidak terjadi eritema Dosis sitingkatkan 25%
Eritema tanpa nyeri Dosis tidak ditingkatkan
Eritema ddengan nyeri Tunda pengobatan sampai gejala berkurang
Eritema dengan nyeri dan bulla Tunda pengobatan sampai gejala berkurang
kemudian turunkan dosis menjadi 50% dari
sosis terakhir
Modifikasi dosis fototerapi untuk pasien yang tidak sesuai jadwal pengobatan:
< 1 minggu Tiddak ada peningkatan dosis
1-2 minggu Turunkan dosis menjadi 50% (NB-UVB atau
PUVA)
2-3 minggu Turunkan dosis menjadi 75% (BB-UVB)
atau 50% (NB-UVB atau PUVA)
>3 minggu Kembali padda dosis paparan awal
Kulit yang ter-radiasi UV secara berulang-tuang membentuk toleransi terhadap
paparan tersebut, sehingga mengizinkan bahkan mengharuskan dosis yang meningkat
secara progresif untuk efek terapi yang optimal. Namun, toleransi ini dengan cepat
16
menghilang ketika paparan dihentikan, sehingga memerlukan penyesuaian penurunan
dosis bila setelah penghentian 1 minggu atau lebih (tabel 237-5) untuk menghindari
luka bakar.

UVAl
Karena panjang gelompangnya yang lebih panjang, fototerapi UVAl (340-400nm dapat
mempenetrasi lebih dalam ke dalam kulit dibandingkan UVB atau UVA dengan
panjang gelombang yang lebih pendek yaitu UVA2 (320 340 nm). Laporan pertama
menggambarkan suatu alat yang mampu mengemisi [UVAl terjadi pada tahun 1981.
Namun baru pada tahun 1992 ketika keuntungan UVA1 didemonstrasikan untuk
dermatitis atopik, teijadi ketertankan terhadap keuntungan terapeutik dari UVA1.
Awalnya, rintangan terhadap penggunaan secara luas alat UVAl adalah panas luar
biasa yang mereka hasilkan. Unit fototerapi UVA yang lebih baru memiliki filter
khusus dan sistem pendinginan yang membuang semua panjang gelombang diatas 530
nm telah membereskan sebagian besar masalah yang ada Walaupun tidak tersedia
secara luas di Amerika Serikat, sumber sinar ini bermanfaat untuk memperbaiki
sejumlah kondisi knlit yang tidak berhasil dengan alat fototerapi lainnya.

Ultraviolet Al diaplikasikan 3-5 kali seminggu. Terdapat beberapa penelitian yang

berusaha menentukan dosis optimal UVAl untuk diadministrasikan pada setiap sesi
terapi Tiga regimen dosis pengobatan telah digunakan: (1) dosis rendah (10-30 J/Cm2)
dosis menengah (40-70 J/cm2) dan (3) dosis tinggi (130 J/cm2), Walapun beberapa
penelitian perbandingan telah dilakukan, tidak terdapat konsensus dosis mana yang
terbaik. Secara umum, pasien diberikan desis awal 20-30 J/cm2 kemudian ditingkatkan
sampai dengan dosis maksimal selama 3-5 sesi terapi. Risiko luka bakar jauh lebih
kecil dibandingkan dengan terapi UVB atau PUVA.
17
TARGETED FOTOTERAPI
Tidak seperti alat fototerapi yang sebelumnya diceritakan yang memberikan paparan
pada kulit baik normal ataupun dengan lesi, targeted fototerapi menghantarkan dosis
terapeutik hanya pada kulit dengan lesi. Targeted fototerapi juga disebut sebagai
fototerapi fokus fototerapi terkonsentrasi dan mikrofototerapi. Beberapa alat tersedia
untuk menghantarkan targeted fototerapi termasuk baik sistem monokromatik (satu
panjang gelombang) maupun polikromatik. Terdapat beberapa keuntungan dari Iarefed
fototerapi. Alat ini tidak mmberikan paparan pada kulit normal, arenanya mengizinkan
untuk diberikannya paparan yang lebih tinggi pada kulit dengan lesi sementara
mengurangi risiko efek samping akut dan kronik pada kulit yang normal. Terapi
targeted dapat digunakan pada lesi yang resisten pengobatan dan pada lokasi anatomi
yang sulit (seperti kulit kepala dagu dan kuku). Penggunaan targeted fototerapi berupa
alat mungkin lebih mudah untuk anak usia kecil dibandingkan memberikan pengobatan
di dalam ruangan fototerapi, yang tampak besar dan mengimidasiBatasan targeted
fototerapi adalah alatnya mahal dan kuang efektif untuk pasien dengan luas pemukaan
tubuh yang terlibat lebih dari 10-20%. Tindakan pencegahan fototerapi pada daerah
tanpa lesi namun berisiko, juga tidak dapat dilakukan. Alat targeted fototempi adalah
laser exeimer dan alat non laser seperti sumber sinar exeimer monikromatik (MEL).
Kedua tipe alat telah digunakan untuk menghantarkan targeted fotnterapi untuk
mengobati lesi penyakit spesin seperti psoriasis dan Vitiligo. Sementara keduanya
menghantarkan irradiasi UVB monokromatik (paling sering pada panjang gelombang
308 nm), mereka berbeda dalam beberapa hal. Laser umumnya menghantarkan UVB
pada area kulit yang lebih kecil akan tetapi mampu mengeluarkan radiasi yang
lebihbesar dengan densitas yang lebihrendah. Terdapat juga beberapaaiatymtg
mengeluarkan polikmmatik UVA atau UVB (BB~UVB atau NB-UVB) pada area
sasaran. Alat-alat ini umumnya menggunakan sistem fibemptik digabungkan dengan
alat penghasil UVB. Mereka memiliki ulmran spot berkisar 1-3 cm. sebagai tambahan,
mereka memiliki program penghzmtaran multipel dan kalibrasi otomatis yang
memungkinkan pengobatan
18
dengan dosis yang direncanakan. Alat ini lebih kecil, lebih murah dan gampang
perawatannya dibandingkan laser. Panduan terapi dengan targeted fototerapi bervariasi
tergantungjenis alat yang digunakan.

KEAMANAN FOTOTERAPI
Prinsip keamanan umum bagi kebanyakan alat fototerapi. Peralatan seharusnya
diperiksa secara reguler oleh klinisi atau teknisi perusahaan, karena ouzput alat dapat
berkurang seiring dengan waktu dan komponen dalam dosirnetri dapat rusakMeskipun
fototerapi biasanya dihantarkan tanpa masalah. risiko terjadinya pengobatan berlebihan
berbahaya, walaupun penyebab pasti terjadinya efek samping pada fototerapi tidak
diketahui dan bervariasi tergantung alat… Yang penting, dengan perkecualian untuk
terapi PUVA dimana penelitian follow-up yang telah dilakukan menunjukkan adanya
peningkatan risiko terjadinya lentiginosa karsinoma sel skuamosa dan melanoma,
fototerapi lainnya tampak cukup aman. Terapi yang lebih baru seperti narrowband
UVB dan UVAl tampaknya relatif aman terutama bila dibandingkan dengan pilihan
non fototerapi untuk penyakit yang sarna, menunggu hasil penehtian foIlow-up
lainnya.

UVB
Paparan berulang kulit terhadap inadiasi ultraviolet mengakibatkan kerusakan
kumulatif berupa aktinik terlepas dari apapun sumbernya. Terkait kanker kulit non
melanoma, kebanyakan penelitian menunjukkan terdapat sedikit peningkatan risiko
pada paparan BB-UVB atau NB-UVB dibandingkan paparan dengan sinar matahari.
Lebih dari 300 pengobatan dengan BB-UVB dikaitkan dengan peningkatan sedang
tetapi signiiikan terhadap karsinoma sel skuamosa dan karsinoma sel basal. Namun,
risiko karsinogenik dari satu pengobatan PUVA adalah 7 kali risiko dari satu
pengobatan UVB. Hasil menyanglmt profil keamanan dan keefisienan, NB-UVB
muncul sebagai terapi pilihan untuk sejumlah penyakit kulit. Beberapa penelitian juga
telah menunjukkan bahwa paparan jangka panjang BB-UVB dikombinasikan dengan
19
penggunaan tar topikal tidak dikaitkan dengan peningkatan risiko karsinoma sel
skuamosa.

PUVA
EFEK SAMPING AKUT
Efek samping PUVA termasuk reaksi intoleransi. obat, juga sebagai reaksi kombinasi
psoxalen dan radiasi UVA Oral S-MOP mungkin menyebabkan mual (10% pasien)
serta muntah dan kadang-kadang perlu dihentikan pengobatannyaEfek samping ini
lebih sering ditemukan pada sediaan cairan dibandingkan dengan bubuk, mungkin
Laxena kadar. dalam plasma yang lebih tinggi. Mual dapat diminimalisasi ataudihindan
dengan menginstruknkan pasien untuk meminum 8-MOP dengan susu, makanan atau
jahe (contohnya kue jahe, minuman jahe atau suplemen jahe) atau untuk membagi dosis
menjadi dua porsi, diminum dengan jeda 1.5 jam. Efek lain yang dilaporkan termasuk
kegugupan, insomnia dan depresi. Pada 5-MOP, jarang mual bahkan pada dosis l.8
mg/kgBB
Seteiah paparan UVA, sebanyak 1000 pasien pada pengobatan VPUVA akan
mengeluh gatal. Pada kebanyakan kasus, hal ini dapal diringankan dengan emolien,
Beberapa pasien dengan gatal yang berat memerlukan pengobatan Sistemik. Nyeri
yang tajam kadang-kadang dikeluhkan dan mekanisme penyebabnya tidak diketahui.
Gejala biasanya tidak memberikan respon dengan ami histamin dan pada kebanyakan
kejadian akan mereda ketika pengobatan dihentikan.
Eritema fokal yang ringan dan samar setelah terapi PUVA sering terjadiArea
tubuh yang mengalami eritema dengan nyeri atau bula harus dilindungi selama paparan
UVA berlangsung sampai erriema mereda. Perlu diperhtikan bahwa eritema yang
terjadi dalam 24 jam pertama mungkin memberikan tanpa terdapat potensi terjadi
reaksi fototoksik berat dan dapat bertambah parah secara progresif dalam 24 jam
berikutnya, karena puncak dari eritema pada pengobatan PUVA secara khas tedadi
setidaknya 48 jam setelah pengobatan. Dalam situasi demikian, pasien harus
20
dilindungi dari paparan UVA dan sinar matahari lebih lanjut serta dimonitor dengan
ketat sampai eritema mereda.
Efek samping yang sangat karang pada PUVA antara lain erupsi sinar
polimorfik seperti ruam, erupsi seperti akne, hemoragik subungual disebabkan
reaksi fototoksik pada ranjang kuku, onikolisis kuku dan kadang-kadang berupa
bipertrikosis pada wajah. Efek samping ini menghilang ketika pengobatan dihentikan.
Analisis data hasil pemeriksaan laboratorium pada beberapa penelitian yang besar
menunjukan tidak adanya temuan abnormal yang signifikan pada pasien dalam
pengoabtan PUVA dalam jangka waktu yang lama.

KERUSAKAN KRONIK AKTINIK

Paparan kronik terhadap PUVA mungkin mengakibatkan perubahan kulit yang
menyerupai penuaan kulit dan diperberat oleh paparan sinar matahari kronis.
Lentiginosa PUVA merupakan makuka kecoklatan keeil-kecil dengan batas tidak tegas
dan pigmen melanin yang tidak merata dan secara histologi ditandai proliferasi
sejumlah melanosit. Berbeda dengan lentiginosa solar, melanosit pada
PUVA menunjukkan adanya pembesaran melanosorne, penggelompokkan dan
binukleasi dengan inti yang hiperkromatis dan pleomoriisme seL Mutasi Tl799A B-
type Raf (BRAF) telah ditemukan pada lentiginosa PUVA
tetapi signifikansi keseluruhan dari temuan ini belum dipahami, karena
baik melanomamalignant pada kulit dan nevus melanositik benign keduanya memiliki
mutasi BRAFTampaknya lesi ini secara langsung berkaitan dengan banyaknya
pengobatan PUVA dan dosis total PUVA yang diadministrasikan. Tidak adanya
lentiginosa PUVA berguna sebagai indikator risiko lebih rendah terjadinya keganasan
karena PUVA.

KARSINOGENESIS
Keganasan pada kulit merupakan pertimbangan utama terapi jangka panjang dan
berulang pada FINA. Risiko terjadinya kanker kulit non melanoma dan kemungkinan
terjadinya melanoma malignant meningkat terkait dosis yang 21
digunakan. Pada hewan percobaan, 8-MOP dan 5-MOP berbeda dalam menginduksi
kanker kulit pada kadar obat dan irradiasi UVA dibanding kan dengan terapi dalam
pengobatan PUVA. Perkembangan kanker diduga berawal dari kerusakan DNA dan
penurunan regulasi sistem imun. Penelitian follow-up PUVA, mengevaluasi 1.380
pasien yang baru memulai pengobatan PUVA untuk psoriasis pada periode 1975-1976
mendokumentasikan masalah kesehatan pada pasien secara prospektif.
Secara keseluruhan, pasien yg diterapi degan setidaknya 337 sesi PUVA menunjukkan
lOO x peningkatan risiko terjadinya karsinoma sel skuarnosa dibandingkan dengan
insiden pada populasi umum. Lebih lanjut. hampir 4% pasren dengan karsmoma sel
skuamosa terjadi metastase, paling sering berasal dari area genital. Terdapat ketidak
pastian tentang PUVA sebagai faktor tunggal karena banyak pasien dalam masa
follow-up juga memiliki paparan sinar matahari yang signifikan dan pengobatan yang
memiliki potensi karsinogenik antara lain arsenik, UVB dan metotreksatRisiko
terjadinya karsinoma sel skuamosa karena PUVA, lebih lanjut lagi meningkat
potensinya dengan penggunaan siklOSporin dan oleh karena alasan ini,
siklosporin dikontraindikasikan pada individu yang dterapi dengan
PUVA. Retinoid oral yang digunakaan bersamaan dengan PUVA, di Sisi lain,
mengurangi risiko terjadinya karsinoma sel skuamosa
Individu yang diterapi dengan PUVA memiliki peningkatan
risiko terjadinya keganasan kulit di area genital dan hal ini menyebabkan dilakukannya
proteksi standart area genital selama fototerapi. Risiko ini tergantung dosis, dengan
90X peningkatan risiko terjadinya tumor genital diantara pasien yang terpapar dosis
tinggi PUVA dibandingkan dengan pada populasi umum. Pria yang diterapi dengan
paparan dosis tinggi MA dan tar topikal dikombinasi UVB memiliki risikn paling
tinggi terjadinya tumor genital. Saat ini tidak ada regimen yang
terstandarisasi untuk perlindungan area genital. Terdapat penutup untuk area genital
yang tersedia secara komersial, tetapi biayanya dan ketersediaannya mungkin terhalang
Faktor yang mempengaruhi keefektifan dari proteksi irradiasi sinar matahari termasuk
komposisi fiber, porositas (faktor intrinsik seperti jumlah lapisan, tipe serat dan
kerapatan 22
benang), massa dan warna. Agen yang sering digunakan sebagai pelindung termasuk
masker bedah, handuk kertas, duck bedah dan celana dalam Efektifitas material ini
telah dipelajari dan masker bedah ditemukan tidak memberikan proteksi yang cukup
terhadap irradiasi sinar ultraviolet, kemungkinan karena porositas yang bertambah
(benang lebih jarang) dan massa yang berkurang.
Hubungan antara PUVA dan melanoma juga telah diteliti dengan seksama.
Penelitian followaup PUVA telah memberikan bukti bahwa individu dengan
setidaknya 250 kali terapi dan setidaknya 15 tahun dari pengobatan PUVA pertama
kalinya memiliki peningkatan resiiko terjadinya melanoma. Pasien yang terjadi
reaksi fototoksik lebih gampang memiliki risiko yang lebih tinggi terjadinya
melanoma dibandingkan mereka dengan kulit lebih gelapSebagai hasil dari penelitian
yang ada, riwayat keluarga atau personal melanorna atau tiwayat sudah menjalani
terapi PUVA lebih dari 200 X dianggap merupakan kontraindikasi relatif untuk terapi
PUVA lebih lanjut.
Pada pasien dengan terapi PUVA dikombinasi dengan metotreksat setidaknya
36 bulan, insiden limfoma pada penelitian konhort ditemukan 7 x lebih tinggi
dibandingkan pasien kontrol pada penelitian tersebut yang tidak minum metoreksal.

EFEK OPTALMOLOGI
Ultraviolet A diabsorbsi di lensa dan dengan adanya UVA, psoralen dapt mengikat
protein, DNA dan RNA. Karena lensa tidak pemah meregenerasi sel-nya, protein yang
berikatan dengan B-MOP berakumulasi di lensa, meningkatkan risiko opasifikasi
ineversibel. Terdapat beberapa laporan berbagai masalah mata pada pasien dengan
PUVA termasuk katarak, 80-90 hiperemia konjunctiva dan penurunan lakrimikasi.
Suatu penelitian prospektif selama 25 tahun mengevaluasi efek PUVA pada
mata. Pastisipan diinstruksikan untuk menggunakan alat pelindung mata yang
memblok UVA ketika diluar nanah atau melihat keluar rumah lewat jendela saat siang
hari selama minimum 12 jam, walaupun seharusnya diproteksi selama 24 jam.
Penelitian
23
ini menemukan tidak ada hubungan antara peningkatan sesi PUVA dan kerusakan mata
karena katarak dan menunjukkan bahwa peningkatan paparan PUVA
tidak meningkatkan risiko katarak diantara orang berusia menengah dan lanjut yang
menggunakan pelindung mata, seperti pada penelitian knhort ini. Penelitian lain yang
lebih kecil juga menemukan tidak adanya peningkatan pembentukan katarak atau
kerusakan penglihatan.

UVA1
Fototerapi UVA secara umum dapat ditoleransx dengan baik. Efek samping
yang dilaporkan antara iain tanning yang luas. eritema pruritus, unikaria, nyeri,
sensasi rasa terbakar, erupsi sinar polimoriik seperti ruam, dermatitis, herpetiformis
dan superinfeksi bakteri. Namun, karena fototerapi UVA] baru tersedia sejak 1990,
efek samping jangka panjangnya masih di dalam penyelidikan.

PERTIMBANGAN KHUSUS
HIV
Keamanan fototerapi dan fotokemoterapi pada pasien positif HIV telah
diperdebatkan. Radiasi uhravrolet mungkin mengaktilkan HIV oleh induksi NF-KB
dan terapi UVB meningkatkan ekspresi gen HIV-1 pada kuiit Namun, fototerapi
BBUVB tidak tampak mempengaruhi kadar HIV dalam plasma maupun memiliki efek
terhadap jumlah CD4. Secara umum, fototerapi diperkirakan aman untuk HIV
pasien. Pernyataan konsensus yang dikeluarkan oieh American Academy
of Dermatology pada tahun 2010 menyimpulkan bahwa untuk pasien positif HIV
dengan psoriasis sedang-berat, fototerapi dan antivirus merupakan agen terapeutik lini
pertama yang direkomendasikan.
24
ANAK-ANAK
Narrowband-UVB saat ini lebih dipilih dibandingkan PUVA untuk anak-anak
dengan kondisi kelainan kulitm karena kekuatiran mengenai efek samping PUVA
termasuk fototoksisitas. karsinogenesis, penuaan kulit dan potensi terjadinya katarak.
TABEL 237-6
Penyakit yang dapat diobati dengan Fototerapi
NB-UVB / BB-UVB PUVA UVA1
Psoriasis + + -
Dermatitis atopic + + + (flare akut)
Limfoma sel T kutaneus + + +
Vitiligo NB-UVB + -
Fotodermatosis +/- + -
Pruritus gagal ginjal kronis + - -
Pruritus kolestasis + - -
Pruritus aquagenik + + -
Pruritus polistemia vera - + +
Skleroderma sistemik dan } + +
lokalisata
GVHD kronik } + +
Pitiriasis Likeniodes } + -
Papulosis Limfomatoid } - +
Telangiectasis macularis eruptica - + +
persistan
Urtikaria pigmentosis - +/- +
Granuloma anulare - + +
Liken planus + + -
Eksema tangan kronik + + +
Gangguan perforasi + + -
25
LAIN-LAIN
Pasien yang terpapar dengan arsenik memiliki peningkaran risiko
terjadinya keganasan pada kulit dan harus menghindari fototerapi. Pasien transplantasi
memiliki risike yang jauh lebih tinggi terjadinya kanker kulit dibandingkan populasi
umum dan pada populasi pasien demikian merupakan kontraindikasi relatif untuk
fototerapi. Obat-obatan yang fotosensitiser secara teoritis
harusnya dihindari selama pengobatan fotaterapi, walaupun pada prakteknya banyak
pasien tanpa masalah menjalani fototerapi sementara meminum tetrasiklin,
hidroklortiazin atau obat-Obatan fotosensitizer lainnya. Terdapat laporan anedoktal
adanya hubungan antara penggunaan kronik vorikonazel dan terjadinya keganasan
yang agresif pada kulit, termasuk melanoma.
26