BUKU AJAR

Dipresentasikan pada

Hari/Tanggal: Sabtu, 31 Januari 2015

Jam : 08.00 WITA

FOTOTERAPI

Diterjernahkandari Phototherapy
Dalam bulcu Ffrzpmrick ‘s DmnL#oio in General Medicine,
Edisi-8, Tahun 2012, Bali 237, Ha1jnan: 2g41 -2850
Oieh Jennifer A. Cafardi, Brian P. Pollack, & Craig A. Elrnets

Oleh:
Veronica
Pembimbing:
dr. Made Sudarjana, SpKK

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

2014
 FOTOTERAPI

SEKILAS TENTANG FOTOTERAPI

• Alat fototerapi memiliki properti yang bervariasi tergantung kcdalarnan penetrasi IJV ke datarn
kulit, efeknya terhadap sel dan molekul, potensi, efek saruping serta terhadap penyakit apa
mereka digunakan paling efektif.

• Termasuk ke dalam fototerapi adalah narrowband dan broadband UVB serta UVA sebagai
bagian dan terapi psoraien disertai fototerapi UVA (PU VA), UVAI dan targeted fototerapi (laser
excimer dan pe-nghasil sinar excimer monokrom nonlaser).

• Narrowband UVB saat mi mempakan lerapi pilihan untuk mengobati psoriasis, penyakit
inflamasi kulit lainnya dan vitiligo

• Fototerapi psoraien-UVA (PUVA) mengkombinasikan psoralen oral maupun topikal dengan

sinai UVA. Kegunaan utamanva adalah untuk mengobati limfoma selT, vitiligo dan psoriasis
yang resisten terhadap narowband UVB.

• Fototerapi UVA I terutama efelctif untuk penyakit knit skierotik seperti skieroderma lokalisata,
eksaserbasi akut dermatitis atopik dan urtikaria pigmentosa.

• Targeted fototerapi memungkinkan dosis UV yang relatif tinggi dihantarkan pada kulit yang
mengalami gangguan sekaligus tidak mengenai kulit yang nomiaL

Penyakit yang dapat diobati dengan fototerapi termasuk diantaranya adalah psoriasis, dermititis
atopilc limfoma kutan sel-T, vitiligo, skierodenna sistemik dan lokalisata, pruritus,
fotodermatosis, liken planus, pityñasis lichenoides, urtikaria pigmentosa dan granuloma anulare.

Fototerapi menggunakan radiasi ultraviolet atau sinai yang terlibat untuk tujuan terapi. Efeknya
yang menguntungkan untuk vitiligo pertama kali diketahui ribuan tahun yang lain di India serta
Mesir dan efek tersebut sekarang bermanfaat untuk
sejumlah kondisi dermatologi lain. Daya tank fototerapi disebabkan karena relatif arnan dan
ketertarikan terhadap efeknya pada biologi dan molekular. Pembuatan dan penghasil sinar yang
mengeluarkan energi radiasi dengan paniang gelombang yang selektif, identifikasi dan
fotosensitiser dengan propert fotokimia yang unik dan pembentukan metode tertentu urituk
peughantanan sinar ke permukaun kulit dan selain iculit, semuanya turut berkontribusi lerhadap
perluasan penggunaaiiuya untuk kondisi dermatologi dan selain dermatoiogi. Tenlepas dan laser
yaitu penghasil yang tinggi dan sinai inkoheren dan penghasil sinai terlihat yang digunakan
untak terapi fotodinamik, alat fototenapi yang digunaican sekarang mi ada]ah broadband UVB
(BB-UVB), nanowband UVB (NB-UVB), UVA] dan UVA unnik psoralen fototerapi (PUVA).
ldealnya, aiat yang digunakan untuk terapi: radiasi ultravio]et harus aman, efisien dan hernat
biaya. Memaharni pninsip dasar dan alat-alat mi adalah penting untuk .dokter spesialis kulit dan
pihak lain yang menggunakan fototerapi untuk menangani penyakit lcuhi.

MEKANISME FOTOTERAPI

Panjang gelombang berbeda dan radiasi ultraviolet yang digunakan untuk fotoicrapi rnasing-
masing merniliki properti fotokimia dan fotobiologi tertentu, termasuk perbedaan pada
kedalaman penetrasi dan jangkauan molekul yang berinteraksi di kuliL Sebagai konsekuensinya,
masing-masing fototerapi memiliki properti unik nienyangkut poiensi, efek samping dan
penyakit apa mereka efektifdigunakan.

Sebagian besar radiasi UVB (290-320nm) diserap oleh epidennis dan dermis superfisial. Jenis
energi radiasi mi menghasilkan banyak tipe kerusakan DNA, namim, p)rimidine thmers dan 674
pyrimdine-pyrimidone photoprodzicrs dianggap sangat penting menyangkut keefektifan dan
toksisitasnya. Ultraviolet B juga menyebabkan penibahan fotokimia pada asam trans-urokanik,
mengubahnya menjadi bentuk cis. Asam urokanik merupakan hasil pemecahan dan histidin dan
tampak dalam jumlah besar pada stratum komeuni Pada awalnya. dianggap sebagai fotoprotektif
alami, sekarang sudab diiemukan bukti bahwa asam cis-urokanik
 merupakan mediator dan imunosupresi yang diinduksi UVB. Sasaran langsung ketiga dan
radiasi U’JB adalah asam amino triptofan Ultraviolet B rnengubah tripiofan menjadi 6-
fàrmyliiidolo[3,2-b)cc:rhazole (FICZ), yang berikatan ke reseptor wy/hydrocarbon hydrxylase
(Ab) intraselulei. menginisiasi ser-angkaian peristiwa yaiig berakibat daiam ai<tivasi sinyal jalur
trai,sdnksi Jalur demiin mengakibatkan ekspresi dan siklooksigenase-2, suatu enzi.m yang
diperlukan untuk prostaglandin E2. Terakhir, terdapa bukti bahwa paparan UVB mengarah
kepada terbentuknya oksigen reaktif inter-mediate, yang memiliki efek merugikan seperti
kerusakan DNA dalaru bentuk 8--oxo-deoxyguanosine peroksidasi lipid, aktivasi sinyal jaiur
transduksi dan stimulasi produksi sitokim

Berbeda dengan radiasi UVB, yang memiliki kedalaman penetrasi relatif superfisial,
radiasi UVA (320—400nm) dapat mencapai pertengahan sampai dermis bagian bawah. Oleh
karena itu lebib efektif dan JJVB untuk penyakit lculit dengan kelainan patologi pada kulit lebih
dalam danipada dermis superfisial. Seperti UVB, radiasi UVA dapa memproduksi piximidin
dimer pada DNA, tetapi kekuatan energi per foton, jauh lebib tidak efektif. Pada kebanyakan
situasi, efek biologis mayor dan radiasi UVA adalah karena terbentuknya oksigen reaknf
intermediate. Setelah paparan UVA, oksigen reaktifirnermediaie dibentuk di kompleks enzim
mitokondrial ketika fosfonilasi oksidatif. Meskipun kulit mengandung antioksidan, oksigen
reaktif intermediate terbeiauk sdama fototerapi melehihi junilah yang dapat dinelralisasi oleh
aktivitas fotoprotektif endogen. Oksidan yang diinduksi UVA mampu merusak DNA, lipid,
protein struktural dan nonstruktural serta organel seperti mitokondria. Terbentuknya oksidan
setelah paparan UV btrdampak pada penuaan kulit 1an kanker kit

Pada fotokemoterapi psoraien, psoralen fotosensitizer diaktiikan oleh radiasi UVA dan
kedalainan penetrasi PTJVA sampai pertengahan dermis. Efek fotoknnia mayor dan
fotokemoterapi psoralen adalah kerusakan DNA. Perubahan pada DNA berbeda dan yang
diakibatkan TJVB dan UVA tanpa psoralen. Psoralen yang dIgunakan untuk fotokemoterapi
memiliki dua ikalan ganda yang dapat mengabsorbsi radiasi UVA.
 Ketika diadministrasikan ke seorang individu komponen ini akan terikat pada DNA.
Setelah paparan UVA, mereka membentuk aduksi tunggai dengan DNA dan kemudian
membentuk aduksi bifungsi, cross-linking untaian DNA pada helix gandanya ketika foton kedua
diabsorbsi. Terdapat juga sejumlah bukti bahwa fotokemoterapi dapat meningkatkan produksi
oksi reaktif intermediate seperti singlet oksigen. Efek mi diimplikasikan dalam intiuksi dan
eazim siklooksigenase dan aktivasi dan jalur asam arakidonat.

EFEK PADA SISTEM IMUN

Efek fotoimunologis dan fototerapi diduga membenikan penjelasan, setidaknya sebagian,

lerhadap efektivitasnya dalam penyakit kulit dimana hiperaktivitas sel-T mendominasi
(contohiiya psoriasis, dermatitis atopik, lichen planus) Dalam kondisi normal, sel-T efektor dan
regulator keduanya terbentuk, dengan intensitas keseluruhan dad respon imun tergantung
proporsi nelatifpopulasi sel-T efektor dan regulator yang tampak. Paparan UVB menghambat
aktivasi sel-T efektor, tetapi tidak mengganggu pembenfukan sel-T regulator. Akibamya,
keseimbangan sel-T efektor dan regulator tidakjelas karena hilangnya respon imunitas seluler.
Gangguan dalam keseirnbangan sel-T efekior dan regulator menggambarkan kekacanan akiivitas
sel dendritik pada kulit, dimana fungsi mayomya adalab untuk mempresentasikan antigen ke
limfosit T. Hal mi akibat efek langsung UVB path sel dendnitik dan efek tidak langsung melalni
produksi IL-lO dan prostaglanding E2, keduanya telah ditunjukkan menghilangkan kemampuan
sel dendritik untuk rnempresentasikan antigen ke sei:T efektor dan menekan respon sel-T.
Peningkatan kadar IL-it) ditemukan setelah paparan UVB, UVAI dan PUVA. Produksi PGE2
teijadi melaiui efek UVB path keratinosit; UVB merupakan perangsang indukti untuk
siklooksigenase-2 yang beiperan penting untuk produksi PG2. Mediatu imunosupresifterlanit
lainnya yang telah dilaporkan meningkat setelali paparan UVB adalah termasuk agonis reseptor
platelet-activating factor, MSH dan calcitonin genrelated related pepride.
 PUVA memiliki efek yang sama dengan UVB terhadap antigen presenting ce/i di dalam
kulit.. keseimbangan efeictor dan pengaturan sel T serta produksi mediator imunisupresif solubir.
Masih diproduksi sedikit informasi tentang efek UVA I terhadap antigen presenting cell dan
efeitor serta pengaturan sd T.

Sebagi tarnbahan aktivitasnya terhadap antigen presenting cell kulit, fototerapi

menyebabkan kematian sel rnelalui ajrptosis sel T dai.am infiltrat limfoid kutaneus. Hal ini telah
didemonstrasikan untuk fototerapi UVA1 pada infiltrat limfositik pada dermatitis atopik dan
narrowband UVB pada psoriasis.

Efek imunologi lain dan fototerapi adalah ekspresi iCAM-l (CD54 ) dan molekul adesi
lainnya. ICAM-1 pada keadaan normal tidak dipresenzasikan pada keratinosit epidermai, akan
tetapi dapat diinduksi pada berbagai kondisi inflamasi kulit Molekul mi memfasilitasi ikatan sel
T terhadap keratinosit, melalui interaksinya dengan LFA-1 yang terdapat pada sel T. Ultraviolet
B, UVAI dan PUVA semuanya telah ditunjukkan iicut campur pada ekspresi ICAM-] oleh
keratinosit dan efek mi pada fototerapi berkontnibusi terhadap efckiifitasnya pada penyakit,
dengan meningkatkan ekspresi ICAM- I keratinosit.

EFEK PADA SEL MAST

Basic pada UVA1 maupun PUVA meiniliki efek gangguan pada sel mast, rnesldpun
melalui mekanisme yang berbeda. Terapi psoralen disertai fototerapi UVA (PUVA) tidak
bersifat sitotoksik terhadap sel mast, oleh karenanya penuninan konsenlnisi sel mast di dalam
dermis kulit yang diobati dengan PUVA relatif sedikit. Meskipun demikian, PUVA dapat
menstabilisasi membran sel mast sehingga membatasi pelepa.san histamin dan mediator lairinya
ketika sel mast distimulasi untuk degranulasi. Sebaliknya, terapi jangka panjang dengan UVAI
menghasilkan apoptosis sel mastyang ditandal oleh penurunan konsentrasi sel mast di dalam
dermis, yang dapat berlangsung selama beberapa bulan. terapi psoralen disertai fototerapi UVA
(PUVA) maupun UVAI telah digunakan secara selektif sebagai pengobatan penyakit yang
dimediasi oleh sel mast.
EFEK PAPA KOLAGEN

Salah satu efek sete]ah induksi UVA yang menghasilkan oksigen reakiif intermedia’e
adalah aktivasi maertr metalloproreinase- I (MM P- I), dengan tktivitas biologik utamanya adaih
degradas koaen. Radiasi UVA juga meningkarkan produksi IL-I dan IL-6 yang merupakan
perangsang untuk MMP 1 erapi psoralen discrt:ii fototerapi UVA (PUVA) juga taripaknya
meningkatkan MMP. Efek UVA-] dan PUVA mi terhadap MMP dan degradasi kolagen
membenikan rasionalisasi penggunaannya untuk penyakit kulit skierotik.

EFEK PADA EPIDERMIS (KERATINOSIT)

Ultraviolet B, PUVA dan UVA seluruhnya mengakibatkan akantosis epidermis dan

penebalan dan stratum korneum. Efek mi meirigkatkan sebaran sinai dan absorbsinya oleh
epidermis bagian alas. Sebagai konselcuensinya dosis fototerapi harus ditingkatkan secara
progresif agar sejumlab ekuivalen foton dapat mencapai epidermis bagian bawah dan dermis
dimana target terapeutik mi terletak. Pada sisi lain, efek fototerapi mi telah dirnanfaaikan untuk
penaialaksanaan gangguan fotosensitivitas kronik oleh efek “mengeraskan” pada kuliç seoingga
memberikan penlindungan bagi pasien dengan kelainan mi untuk lebih dapat mentoleransi
paparan sinar matahari.

EEEK PADA MELANOSIT

Paparan radiasi ultraviolet juga telah diketahui dapat menstimulasi melanogenesis:

setidaknya path lokasi yang dapat menimbulkan kemsakan DNA dan alan DNA repair Penelitian
eksperimental menunjukkan bahwa pengobatan melanosit dengan enzim DNA repair
meningkatkan jumlah melanin path melanosil dan aplikasi fragmen kecil dan thymidine
dimicleotide path hewan percobaan babi menghasillcan respon tanning. Efek stimulasi terhadap
melanogenesis tidak hanya meningkatkan toleransi pasien tethadap beberapa gangguan
fotosensitivitas akibat paparan sinar
 matahari, tetapi juga menurunkan efektivitas fototerapi kecuali dosis radiasi ni traviolel
ditingkatkan secara perlahan-lahan.

Narrowbond-UVB dan PUVA juga diunakan untuk merepopuiasi kulit penderita vitiligo
dengan melanosil. Mekanisme dimana fotolerap.i menstimulasi repigmentasi kulit vitiligo masin
belum sepenulmya dipahami. tetapi mungkin melibatkan stirnulasi terhadap proliferasi dan
migrasi melanosit pada folikel rambut. Beberapa sitokin dan mediator inflarnsi lainnya
dilepaskan oleb sel lain, seperti keratinosit, yang diduga menstimulasi melanosit inaktif di dalam
selubung akar mar dan folikel rambut uuruk berproliferasi, matur dan bermigrasi untuk
merepopulasi epidermis interfolikular.

BAGLAN-BAGL4N FOTOTERAPI

Pada keadaan ideal, panjang gelombang yang paling efektif untuk pengobatan (seperti
kekuatan spektrum) berbagai kondisi dermatologis akan dikethui dan akan menjadi kemampuan
perangkat untuk mengirim panjang gelombang tertentu pada lesi kulit. Untuk beberapa kondisi
kulit seperti psoiriasis, beberapa langkah telah dilihat untuk situasi ideal ini Tetapi target
menggunakan perangkat seperti excimer laser dan non- laser yang dikenal sebagai
monochromatic excimer (MEL) dapat mengirim panjang gelombang UVR pada alat di dekat lesi
yang paling efektif untuk membersihkan plak psoriasis telah dievaluasi dan digunakan secara
klinis. Sayangnya, pacia sebagian besar kondisi dermatologis, informasi ini belum diketahui..
Meskipun. demikian, peningkatan availabilitas perangkat fototerapi yang lebih baik dan
pendekatan terapi terbaru telah memberikan pilihan baru bagi pasien dan dokter,. Sebagai
tambahan, seiring dengan lebih banyaknya penelitian yang menggunakan perangkat fototerapi,
maka telah diperoleh pemahaman yang lebih balk tentang bagaimana cara terbaik menggunakan
teknologi sebelumnya.

PRINSIP DASAR ALAT FOTOTERAPI DAN JENIS LAMPU

Fototerapi inengliasilkan sinar melalui konversi energi listrik menjadi energi

elekiromagnetik. Filter dan flourophores digunakan untuk memodifikasi output emisi
panjang gelombang yang diinginkan. Terdapat beberapa jenis lampu (aiau bohiarn) untuk
rnenghasilkan UVR terapeutik. Termasuk diantaranya larmpu incandescent, lampu arc dan
lampufuoresceni.

Lampu incanscscem menghasilkan UVR dengan cara menghantarkan arus listrik melalui
filamen tungsten yang tipis. yang pada gilirannya akan menghasilkan panas thn sinir. Oleb
karena banyak energi listrik yang diubah menjadi pairns, maka lampu mi merupakan sumber
sinar yang relatif tidak efisien dengan jangka hidup relatif pendek. Dengan menyetel filamen
tungsten dalam penutup quartz yang mengandung halogen (bromin atau iodin). filamen dapat
difungsikan memancarkan energi foton yang lebih kuat, tanpa mengurangi masa hidup dan
bohlam. Lampu ini disebut lampu halogen quartz dan dapat mengemisikan panjang gelombang
di bawah UV. tampak dan dalam rentang JR. Pada dermatologi klinic, lampu ini terutama
digunakan untuk keadaan seperti fob testing dan terapi fotodinamik yang membutuhkan sinar
tampak.

Lampu arc alan gas discharge lamps merupakan sumber UVR buatan permata yang
efektif Lampu arc mengambil keuntungan dan kenyataan bahwa ketika tegangan tinggi
dilewatkan pada dua elektrode dengan adanya gas, elektron dan atom gas menjadi tereksitasi.
Bagian arc dan lampu arc diubah menjadi pembangkit listrik ketika gas tenionisasi (gas yang
tenonisasi juga dikenal sebagai plasma) oleh arus listrik berkekuatan tinggi. Ketika elektron gas
kembali kepada kondisi awal, sinar kemudian dipanearkan. Tipe gas ini yang disatukan ke dalam
lampu menentukan panjang gelombang yang dipancarkan (seperti outour spektral). Output lampu
arc dapat dimodulasi dengan cara mengubah tekanan gas di dalam bohlam seperti path keadaan
tekanan tinggi, memperluas puncak panjang gelombang output. Lampu arc bertekanan tinggi
biasanya mengaudung gas merkuri dan xemon sedangkan Iampu arc bertekanan rendah
memanfaatkan material fluorescent.. Sebagai tambahan, untuk meugubah tekanan gac dengan
tujuan mod ifikasi output spcktral dai lampu discharge arc, penambahan logam halida dapat
memperluas spektrum output sehingga hampir kontinyu berada path spectrum UV. Sebagai
contoh, ketika lampu arc merkuri dioperasikan pada tekanan tinggi, lampu mi memiliki puncak
emisi output (disebut
garis rnerkuri) yang tampak pada 297. 302, 313. 334 dan 365 nrn. Sebaliknya. jika logarn halida
ditambahkan pada merkuri. output masing-masing puncak ini akan meningkat dan oleh
karenanya menjadi lebih kontinyu. Penggunaan filter optik lebih lanjut dapat memperhalus
output lampu ini, hanya panjang gelombang yang diinginkan yang akan transmisikan.
Keuntungan lampu logam halida adalah output yang tinggi. sehingga dapat mernpersingkat
waktu pengobatan. Meskipun demikian, lampu mi lebih mahal dan lebih sulit dalam
pengoperasikannya dibandingkan dengan lampu fluorescent Salah satu contoh lampu logam
halida yang digunakan secara klinis saat ini adalah sumber sinar UVAI

Lainpu florescens adalah sumber sinar UV terapeutic yang paling sering digunakan.
Lampu ini mengambil keuntungan dan bukti bahwa bahan kimia berupa fosfor (suatu jenis
kromofor spesifik yang juga disebut fluorofor) menyerap kemudian sinar diemisikan kembali.
Sinar yang diemisikan kembali memiliki energi yang lebih rendah ( dan oleh karena itu memiliki
panjang gelombang yang lebih panjang) dibanding dengan sinar yang ditimbulkan. Berdasarkan
prinsip ini, radiasi UVC (dengan puncak 254 nm) dihasilkan dari lampu merkuri bertekanan
rendah dapat diubah menjadi sinar UVA dan UVB dengan panjang gelombang yang lebih
panjang untuk fototerapi. Hasil akhir dan lampu flourescent adalah fosfor spesifik dan bulbus.
Kemajuan penting dalam fotodermatologi datang dengan dikembangkannya modifikasi lampu
flurescent dengan daya emisi yang lebih besar path 311 nm. Sumber sinar broadband UVB dan
UVA yang digunakan untuk PUVA adalah contoh lain dan lampu florescent.

Sangat penting dan praktis untuk membagi perangkat berdasarkan atas panjang
gelombangnya,, karena bentuk fototerapi yang berbeda digunakan untuk mengobati penyakit
yang berbeda Perangkat untuk menghantar dan broadband UVB (BB-UVB), 311 mu
no.,rowband UVB (NB-UVB), UVA (untuk fotokemoterapi psoralen) dan UVA1 (340-400 mu)
tersedia di Amerika Serikat dan kebanyakan Negara lain. Sebagai tambahan untuk membedakan
berdasarkan ozilpw spektral, fototerapi bervariasi dalam area permukaan dimana mereka
dirancang untuk bekerja (seluruh
tubuh.. regio terlokalisir alan hanya lesi kulit). Perangkai yang digunakan untuk area peimukaan
iubuh yang luas menyerupai booth (dimana pasien masuk uituk masingmasing pengobatan).
Perangkat irii terdapat dalain bennik berbeda rnulai dan bentuk bulal silinder birgga unil berlipat
yang dapat direntangkan unruk pergobatan dan kernudian clapal dilipat kembali bila tidak
digunakuim Perangka! mi telah dikembangkan tintuk mengobati area yang lebih terbatas (seperti
idapak tangan dan kaki), okh karena iru ukuran perangkat mi ]ebih keciL Terakhi.r, terapi target
rnenggunakan perangkat yang dapat menghantarkan radiasi ultraviolet terapentik hanya pada lesi
kulit dengan variasi ukuran mulai dan unit handhcld kecil sampal dengan handheid yang
menempel pada komponen penghasil UVR yang lebih besar.

BROADBAND UVB DAN NARROWBBND UVB

Pada awalnyn digunakan untuk teipi psoriasis, broadband UVB (BR-liVE) buatan telah
digunakan sebagai pengobatan sejak awal abad ke-20. Kombinasi liVE dengan aplikasi topika)
coal tar (seperti yang dikembangkan awalnya oleh Goeckerman) merupakan ten-api
pemelIharaan untuk psoriasis selama beberapa dekade Akhir—akhir ml, dengan perkembangan
dan tersedianya narrowbam] UVB, beberapa dexinatologis menyimpulkan bahwa BB-VB tidak
digunakan 1ag Namun demikian, BB-UVB masih digunakan secara hias di Amerika Senikat
untuk berbagai kondisi termasuk psoriasis, deimatitis atopik, pmrigo nodularis dan pruritus
uremik Tambahan pula, beberapa pasien yang lidak dapat mentoleransi NB-UVB akan berespon
Liengan BR— UVB

Perangkat yang umum digunakan untuk meughantarkan BB-UVB adalah lampu

fizaørescent. Eanisi UVR perangkat mi di atas renlang broad spekirum. Hampir 2/3 oup2st
berada pada rentang UVB dan sisanya pada rentang UVA.. Meskipun demikian, olth karena
panjang gelombang UVB memiliki energi hanipir lebih banyak dibanding panjang gelombang
UVA, sehingga emisi UVA memberikan sedikit kontribusi terhadap efikasi terapeutik,
mengasumsikan bahwa pasien tidak mendapaat
 pengobatan fotosensi ti sasi. Broadband-U V B dan NB-UVB telah dirancang spesifik
dengan output terbatas di bawah 290 nm (seperti rentang UVC).

Panjang gelombang yang paiin ef5sien uniuk pembersihan psoriasis kira-kira 313 am.
Sebaliknya. Panjang gelombang kurang dan 300 nm paling efisien dalam menimbulkan eritcma
dan kanker kulit non me1noma. Berdasarkan atas pengeahnan mi, maka telab diproduksi sumber
sinai ang meuggunakan narrowband 1JVB. Stimber sinai NB-IJVB in hanya mengemisikan
panjang gelombang antara 302 - 313 rim dan memiliki sumber radiasi UV yang luas sebagai
pengganri BB-UVB untuk foioterapi. Meskipun pada awalnya digunakan untuk mengobati
psoriasis, narnun saat mi jua telah digunakan untuk mengobati sejuiniah penyakil kulit inflamsi
lainnya.

Dosis awal btoadband dan narrowband TJVB ditentukan dengan satu dan dna cara (Tabel
237-1 dan 237-2) Pertama, tentukan minimal eryrhema dose (MED) dengan cara paparkan area
kulit 6 / 1cm2 pada aspek lengan bagian dalam atau punggung bagian bawah kemudian
tingkatkan perlahan-lahan jumiah radiasi TJV daii perangkat yang sama untuk foioterapi Dua
pulub empat jam kemudian. kulit yang terpapar IJV diperiksa dan dosis UV terkecil yang
menimbulkan eritema yang sama di seluruh area, dipertimbangkan sebagai MED dan fototerapi
dimulai pada 50% - 70% dan jumlah tersebut. Sebagai alternatif, dosis awal fototerapi dibual
secara enipiris menggunakan fototipe kulit berdasarkan Fitzpatrick (Ithat Tabel 237-1 dan 237-
2). Paparan berikumya diberikan 2-5 kali perminggu dan dosis ditingkatkan setiap kali
pengobatan, dengan asumsi pasien tidak mengatami respon kernerahan. Jika teradi respon
eiitema, lergantung dan derajat eritemanya, rnaka dosis juga ditunmkan atan pengobatan ditunda
(lihat Tabel 237-1 dan 237-2). Dosis maksimum NB-UVB yang

hams diherikan adalah 21)00 - dan lipe kuill yang merxgalami fotoreaksi.. Bila pasien
yang tidak ssuai denganjadwal pengobatan, hams dilakukan modifikasi pengobatan untuk
inenghindari luka bakar (hunt label 237-5).
 PUVA

Psoralen-UVA forokemoterapi (dikenal secara akronim sebagai PUVA)

rnengkombiirnsikari ingesli secara oral atau aplikasi topika] psoraien dengan paparan JVR dalam
kisaran 1JVA. Meskipun psora!en dan sinar mataha.ri teah dipergunakan selama ribuan tahim
untuk pengobatan psoriasis, tetapi baru tainui 947 PUVA, setelah dikemas secai. modem,
dipergmakan pertama kaii untuk mengobati psoiiasis dan selanjutnya sebagai pengobatan pada
psoriasis.

TABEL 237—I

FototepI P”arrowbin,d UVII

________________ _____ ______ __________

1. Berdasarkan Dosis Minimum Fototoksik
A. Teritukan dosis minumum fototoksik
Paparkan area seluas 1 cm2 pada plmggung bawah arau lengan bagian dalam dengan 200,
400, 600, 800, 1 000, I 200 mi/cm2, baca seielah 24 jam
B. Paparan awal: 50%-70% dan dosis minimum fototoksik C Paparan berikitnya: 2-5 kali per
minggu
Tingkatkan dosis UV 10%20% path setiap kali sesi pengobatan
IL Berdasarkan Fotoripe Ku!it Fitzpatrick
Fototpe Kulit Fitzpatrick Dosis awal NB-{JVB 1 (mi/cm2)
Dosis niaksimum (mJJcm2) 1 II
130 1 2M00 220
2M00 III 260
31)00 IV 330
3.000 V 350
5.000 Vi 400
 Tiga bentuk psoralen digimakan sebagai regimen fotokemoterapi 8— metoksIpsoralen
(8-MOP), 5—rnetoksipsoralen (5-MOP) dan 4,5’,8—trimetoksIpsoralen (iMP).. Path Amerika
Serikat, banya tersedia 8-MOP. Terdapat dna fomiula oral untuk 2-MOP, bentuk micrcmized
yang sec tipikal dibetilcan dalarn dosis 0.6 mg/1g, 120 menit sebelum paparan UVA atau bentuk
terlarut yang diberikan dakm dosis 04—0.4 mg/kg, 90 menit sebeium paparan UVA. Bentuk
yang terlarut ebTh cepa terserap dan meningkatkan serta membeiikan kadar dalam plasma yang
lebih tinggi, karenanya lebih sering digunakan sebagai bagian dan regimen fototerapi PUVA.

TABEL 237-2

________________ _____ ______ __________

I. Berdasarkan Dosis Miiiimam Foioioksik
A. Tentukan dosis minumum fo?oIoksi1
1k Paparkan area seluas I cm pada pimgsung bawab atau lengan bagian dalarn dengan 20,
40, 60, 80, 00, 120 mi/cm2, baca serelah 24 jam
C. Paparan awal: 50%-70% dan dosis minimum footoksik
0. Paparan berikurnya: 2-5 kaii per mingu
E. Tingkatkan dosis UV 25% pada setiap kali sesi pengobatan untuk 10 sesi pen gohatan
pertama; 10% unruk setiap sesi pengobatan seianjumya
11. Berdasarkan Fowtipe Kulit Fitzpatrick
A. Paparan awal berdasarkan fototipe kulit Fitzpatrick, paparan berikutnya sesuai dengan diatas
Folotipe}Cu)itFitzpatrick 130 II 224) 111 2•0
DosisawaB13-UVBmJ/cm2) __________________________
Tv ______ 330 V 350 [Vi 400
Folotipe}Cu)itFitzpatrick 130 II 224) 111 2•0
DosisawaB13-UVBmJ/cm2) __________________________
Tv ______ 330 V 350 [Vi 400
Folotipe}Cu)itFitzpatrick 130 II 224) 111 2•0
DosisawaB13-UVBmJ/cm2) __________________________
Tv ______ 330 V 350 [Vi 400
Folotipe}Cu)itFitzpatrick 130 II 224) 111 2•0
DosisawaB13-UVBmJ/cm2) __________________________
 Sumber radiasi yang paling sering dan PUVA adalah Jampu fluorescent UVA yang
memiliki emisi maksimum 352 nm, mendekati absorbsi maksimum unflik psoralen. Untuk terapi
PUVA kombinasi oral, radiasi IJVA biasanya diinulai pada dosis yang berkorespondensi dengan
5O%-7O% dan dosis fototoksik minimal atau mengikuti tipe kulit Fitzpaliick. DosIs minimum
ibtotoksik ditentukan dengan eara pasien dinñnta meminum dosis oral psoralen yang biasanya
digunakan unluk pengobatan fotokemoterapi dan dibeni paparan 6 / Tern2 area tubtth dengan
dosis paparan UVA yang dinai]kan secara periahmi Dosis mhimum fototoksik dievaluasi 72 jam
setelah paparan UVA dan ditentukan berupa paparan teikecil UVA yang memberikan hasil
eritema yang merata pada seluruh area paparan. Path Amenka Serikat, lebih sering memulai
terapi berdasarkan tipe kulit Fitzpatrick (Jib at tabel 237- 3).. Pengobatan biasanya dibenikan 2-4
kali perminggu, menghindani paparan berturut turut. Jumlah UVA yang diberikan meningk’at
pada setiap pengobalan. Modilikasi dosis UVA dilakukan bila respon eritema Ierjadi atan ada
sesi pengobatan yang icriewati (lihat tabel 237-.3).

TABEL 237-3

.1. Dosis Psocaen

g-MOP micronized 06 mg/kg; 120 menit sebehim paparan UVA 5-MO? leTIarut 0.4-0.6 mg/kg;
90 menu sehelum paparan UVA
A. Tenrukan dosis minurnum foiotoksik
Paparkan area seiuas 1 cm2 pada purggung bawah atau lengan bag/an dalam dengan 05, 0, 2.0,
10, 4.0, 5:0 mi/cm2 UVA, baca 72 jzin setelah paparan UVA
B. Paparan awal: 50%-70% dan dosis minimum fototoksik
C. Paparan berikutnya: 2-4 kali per minggu
Tingkarkan dosis UVA per tabe] per miaggu (bukan setap kali ses.i pengobatan)
11. Berdasarkan iototipe KiWi Fitzpatrick
A. Paparan awal berdasr.rkan fotoiipe kulit Fitzpatrick, paparan benikinnya sesuai dengan diatas
Foto tipe Kuht Fitzpatrick Docis awal NB-UVB Peningkatan Dosis (pertama)
I 0,5 0,5
II 1 0,5
III 1,5 1
IV 2 1
V 2,5 1,5
VI 3 1,5
 Penggunaan psoralen dalam air mandi populer path sejurnlah wilayah di dmia karena
meinbeiikan distribusi obat yang merala path pennukaan tubub, memberikan kadar dalam plasma
darah yang rendab dan eliminasi yang cepat dan psoralen bebas path pennukaan tubuh. Psoralen
dalam bentuk mi meznberikan efek saniping

strointestinal lan kcmungkinan bahaya ibtotuksik path mata, sama dengan bentnk oral.
Kadar psoralen pada permukaan kulit inungkin terjadi dan fotosensitivitas bertaban. paling lama
2 jam. Mandi psoralen—UVA ?dalah selunth tubub direndam selama 15-20 inenit dalani air
mandi hangat menganthmg I nig S-MOPJliter (label 237—4) 5-nietoksipsoralen dan ThIP juga
dapat digtmakan untuk mandi PUVA.

lrradiasi dilakukan segera setelah mandi dimana fotosensitivitas akan berkurang dengan
cepat. Mandi PUVA dirnulai dengan 30% dosis minimum fototoksik. Pengobatan umumnya
diberikan dna kali per rninggu. Ped&man untuk rnandi, lokal imersi dan penggunaan lopikal
lairrnya dan PUVA teah dikekaikan oleh Grup fotoderrnatoiogi Jnggris. Data analisis mengenai
keefektifan hiaya dikumpulkan dri 4 ousat pcngobatan di Skotlandia mengungkapkan bahwa
pengobatan snandi PUVA dan penggunaan topikal lainnya ditenjukan lebib mahal dan oral
PUVA Hal mi herkaitan terutama den gan penin2katai wakiu perawatan yang diperlukan, juga
biaya persiapan untuk penggunaan secara topikal cenderung lebih hesar dibandingkan secara
oral.

TABEL237-4

E’- Dosis Psoraten

8.-MOP dilarutkaa dalan air rnandi den ga konsentrasi akhir 1.0 rng/L
Subu air rnandi scsuaidengan suhu tubuh (98.6°F), durasi mandi 15-20 menu
11. PaparanUVA
A. Teiiukan4osis miniinuxi fotoioksik
Paparkan area selnas I cm2pada punggrng bawah atan le.ngan bagian dalam, baca
seielah paparan UVA
Fototipe kulit Fitzpatrick I atau ii: 0.5, 1.0, 2.0, 3.0, 4.0 dan 5.0 mi/cm2 UVA
Footipekiih Fitzpatrick Ill aau IV: 1.0, 2.0, 4.0, 6.0, SO dan 10.0 mi/cm’ UVA
B. Paparan dengan IJVA segera setelah inandi
C. Paparan awal 30% dosis minimum fotomkslk
D. Paparan berikutnya: 2 kali per minggn, peningkatan doss UVA 20% tiap minggu

MENGHINDAR1 SERTA MANAJEMEN DARI LUKA BAKAR

Reaksi seperti terbakar matahani merupakan efek samping yang paling sering ditenmkan
dan iitoterapi. Luka bakar IJVB biasanya texja& dalam 12-24 jam dan pada PUVA dalam 2448
jam bahkan dalam 72 jam, dengan luka bakar yang lebih berat terjadi bel.akangan. Luka bakar
yang berat pada permukaan kUlit yang Iuas 4apat memberikan gejala toksisitas sistemlk seperti
demam dan malaise selain juga nyeri. Luka bakar PUVA yang berat, yang dapat mengenai
sampai dermis, dapat menyebabkan peepasan epidermis dan merupakan indikasi unttik dirawat
di bagian

unit luka bakar rumah sakit. Untuk menghindari eksaserbasi luka bakar PUVA yang
masih berhmgsung, disarankan bahwa pengobatan PUVA tidak diberikan pada han yang
benrutan. Tabel 237-5 rnenerangkan penyesuaian dosis LTVB alan UVA pada kasus terjadinya
reaksi luka bakar selarna fototrapi. Luka bakar yang dilaporkan oieh pasien pada kunjungan
berikutnya. bahkan jika idak lagi terkhaL barns diperlakukan sama dengan kasus dimana luka
bakar terscbut rnasih terlihat Luka bakar paria area tubub yang sempit seperti pada wajab alan
payudara, dapal diatasi dengan aplikasi loka] sunscreen yang tepat pada sebehim atau
pertengahan sesi terapi, terutama jika area tersebut tidak berkaitan dengan area penvakit yang
hendak diterapL Narnun, hams diperhatikan secara konsisten terhadap proteksi dan area tubub
tersebut untuk menghindari terjadinya paparan secara tiba-tiba pada area yang tadinya
terlindungi.
 TABEL. 237-5

Tidal terjadi erilema (Dosis dithigkatkan 25%

Eritema tanpa nyeri Dosis tidak ditingkarkan
Eritema dengan riyeri Tunda pengobatai sampai gejaia berkw-ang
Ejiterna degan nyeri dan bula Turida pengobatan sampai gejala 1?erkurang
kenuidian turunkan Liosis menjadi 5Q% dan dosis
terakhir
sesuaijadwal pengobatan: Modifikasi dosis fototerapi untuic pasien yang tidak
<1 minggu Tidaic ada peningkatan dosis
I--2 minggu Turunkan dosis ineradi 50% (NB-UYB atau PUVA)
23minggn Thrunkan 1osis merijadi 75% (13B-UVI3) atau 30%
(NB-UVB alan PUVA)
> padaiiosis papaian awai

Kulit yang Irradiasi UV secara berulang-ulang membenttik toleransi terhadap paparan

tersebut, sehiugga mengizinkan bahkan rnengharuskan dosis yang meningkat secara progresif
untuk efek terapi yang optimal. Namun, toleran.si mi dengan cepat rnenghilang ketika paparan
dihentikan. sehingga mernerlukan penyesuaian penurunan dosis bila setelah penghentian I
minggu atau }ebih (abe1 237-5) untuk menghindari luka bakar.

UVAI

Karena panjang geIombangnya yaug lebih panjang. fototerapi UVAI (340-400nm dapat
mernpenetrasi lebih4alam ke dalan-i kulit dibandingkan UVB alan UVA dengan panjang
gelombang yang lebih penciek yaitu UVA2 (320 340 run). Laporan perlama menggambarkan
suatu alat yang mampu mengemisi UVAI terjadi pada tahun 1981. Namun barn pada tahun 1992
ketika keuntungan UVA] didemonstrasilcan untuic dermatitis atopik, terjadi ketertarikan
terhadap keuntungan terapeutik dan TJVA 1. Awainya, rmntangan terhadap penggunaan secara
luas alat UVAI adalah panas luar biasa yang mereka basilican. Unit fototerapi UVA yang lebib
barn memiliki filter khusus dan sistem pendinginan yang membuang sernua panjang gelombang
diatas 530 nm telah merubereskan sebagian besar masalah yang ada. Walaupun tidak tersedia
secara bias di America Serikat, sum ber sinar mi berrnanfaat untuk memperbaiki sejumlali
kondisi kulit yang tidak berhasil dengan alat fotoierapi lainnya
 Ultraviolet Al diaplikasikan 3-5 kali serninggu. Terdapat beberapa penelitian yang
berusaha menentukan dosis optimal UVA I untuk diadministrasikan path setiap sesi terapi. Tiga
regimen dosis pengobatan telab digunakan: (1) dosis rendah (10-30 i/cm2), (2) dosis menengah
(40-70 i/cm2) dan (3) dosis tinggi (130 i/cm2). Walaupun beberapa penelitian perbandingan
telah dilakukan, tidak terdapat konsensus dosis mana yang terbalic Secara umum, pasien
diberikan dosis awal 20-30 3/ca? kenwdian ditingkatkan sampai dengan dosis maksimal selama
3-5 sesi terapi. Risiko luka bakiiz jauh Iebih kecil dibandingkan dengan terapi UVB alan PUVA.

TARGETED FOTOTERAPI

Tidak seperti alat fototerapi yang sebelumnva diceritakan yang memberikan paparan pada
ku1t baik normal ataupun dengan lesi, iorg’ied fototerapi rnenghantarkan dosis terapernik’ hanya
pada Iculit dengan iesi. Targeted fototerapi juga disebut sebagai fototerapi fokus fototerapi
terkonsenasi ian rruikrofototerapi. Beberapa alat tersedia untuk rnenghantamkan rorgeted
fotuterapi teimasuk baik sistem monokromatik (satu panjang gelombang) maupun polikromatik.
Terdapat beberapa keuntungan dan rarered fototerapi. Alat mi tidak mmberiian paparan pada
kulit normal. Arenanya mengizinkan imruk diberikaun a paparan yang lebih tinggi pada kulit
dengan lesi sementara mermgurrmgi nisiko efek samping akut dan kronik pada kniit yang
normal.) Terapi tergered dapat digunakan pada lesi yang resisten pengobatan dan pada lokasi
anatomi yang sulit (seperti kulit kepala, dagu dan Icuku). Penggunaun targeted fotoicrapi berupa
aiat mungkin lebih nnidah untuk anak usia kecil dibandingkan memberikan pengobatan di dalam
niangan fototerapi, yang tampak besar dan mengimidasi. Batasan targeted fototerapi adalah
alatnya tnahal dan kuang efektif untuk pasien dengan 1ts pemukaan tubuh yang terlibat lebth dad
10-20%. Tindakan pencegahan fototerapi pada daerah lanpa lesi namun berisiko, juga tidak dapat
dilakukan.. Aini targeted fototerapi adalah laser excimer dan aim non laser seperti sumber sinar
excimer monikromatik (MEL). Kedua tipe alat telali digunakan untuk mçnghantarkan targeted
fototerapi untuk mengobati lesi penyakit spesifik seperti psoriasis dan vitiligo. Sementara
keduanya menghantarkan i.rradiasi UVB monokromatik (paling sering pada panjang gelombang
308 nm), mereka berbeda dalam beberapa hal. Laser umumnya menghantarkan IJVB pada area
knlit yang lebih kecil akan tetapi mampu mengehiaxkan radiasi yang lebili besar dengan densitas
yang lebili rendah. Terdapat juga beberapa alat yang mengeluarkan polikromatik UVA aiau
UVB (BB-.UVB atau NB-UVI3) pada area sasaran. Alat-alat mi umumnya menggunakan sistem.
fiberoptik digabungkan dengan alat peughasil UVB. Mereka memilikI ukuran spot berkisar 1-3
cm. sebagai tainbahai, mereka memiliki program penghantaran multipel thin kalibrasi otomatis
yang memungkinkan pengobatan dengan dosis yang direncanakan. Alat ini lebih kecil, lebih
rnurah dan gampang perawatarmya dibandingkan Iaser Panduan terapi dengan lorgEled
fototerapi bervariasi teaantungjenis alat yang digunakan.

KEAMANAN FOTOTERAPI

Prinsip keamanan umum bagi kebanyakan alat fototerapi. Peralatan seharusnya diperiksa
secara reguler oleh konstitusi atau teknisi penisahaan, karena output alat dapat berkurang seiring
dengan waktu dan komponen dalam dosimetri dapat rusak. Meskipun fototerapi biasanya
dihantarkan tanpa rnasalah, risiko teijadinya pengobatan berlebthan berbahaya, walaupun
penyebab pati terjadinya efek samping

pada fototerapi tidak diketahui dan bervariasi lergantung alat Yang penting, dengan
perkecualian untuk terapi PIJVA dimana penelitian follow-up yang telah dilakukan menunjukkan
adanya peningkatan risiko terjadiriya lentiginosa, karsinoma sel skuamosa dan melanoma,
fototerapi lainnya tampak cukup aman. Terapi yang lebih barn seperti narrowband UVB dan
UVA1 tampaknya relatif aman terutama bila dibandingkan dengan pilihan non fototerapi unruk
penyakit yang sama, menuoggu basil penelitianfollow-zp lainnya.

UVB

Paparan berulang lailit terhadap irradiasi ultraviolet mengakibatkan kerusakan kumulatif

berupa aktinik terlepas daui apaptin sum bemya. Terkait kanker kulit non melanoma,
ke.hanyakan penelitian mennnjukkan terdapat sedikit peningkatari risiko pada paparan BB-UVB
atau NB-UVB dibandingkan paparan dengan sinar mataharL Lebib daii 300 pengobatan dengan
BB-UVB dikaitkan dengan peningkatan sedang tetapi signifikan terhadap karsinoma sel
skuamoa dan karsinoma sd basal. Namun, risiko karsinogenik dan satu pengobatan PUVA adalah
7 kali nisiko dan sam pengobatan {NB. Basil menyangkut profil keamanan dan keefisienan, NB-
1JVB inuncul sebagai terapi pilihan untuk sejumlah penyakit kulit Beberapa penelitian juga lelah
mermnjukkan bahwa paparan jangka panjang BB-UVB dIkombinasikan dengan penggunaan tar
topikal tidak dik’aitkan dengan peningkatan risiko karsinoma sel skuamosa.
 PUVA

EFEK SAMPING AKUT

Efek samping PUVA te uk7aksi intoeransi obat, juga sebagai reaksi kombmasi psoralen
dan radiasi UVA. Qal 8-MOP rnunakin menyebabkan mual (10% pasien) serta muntah dan
kadang-kadang perlu dihentikan pengobatannya. Efek sarnping mi lebih sering ditemukan pada
sediaan cairan dibandingkan dengan bubuk, mungkin karena kadar dalam plasma yang lebih
tinggi. Mual dapat diminimalisasi ataudihindari dengan rnenginstruksikan pasien unluk
meminum 8-MOP dengan susu, makanan atau jahe (contohnya kiie jahe, minuinan jahe atau
suplemen jahe) atau untuk membagi dosis menjadi dua porsi, diminum dengan jeda I V2 jam.
Efek lain yang dilaporkan termasuk kegugupan, insonmia dan depresi. Pada 5-MOP, jaiang mual
bahkan pada dosis L8 rng/kgBB

Setelah paparan UVA, sebanyak 19% pasien pada pengobalan PUVA akan mengehih
gaiaL Pada kebanyakan kasus, hal mi dapat diringankan dengan emolien. Beberapa pasien
dengan gatal yang berai memerlukan pengobatan sistemiL Nyeri yang tajam kadang-kadang
dikeluhkan dan mekanisme penyebabnya tidak diketahui. Gejala biasanya tidak memberikan
respon dengan anti histamin dan path kebanyakan Icejadian akan mereda ketika pengcbatan
dihentikan.

Eritema fokal yang ringari dan samar setelah terapi PUVA sering tejadi. Area tubuh yang
mengalami eritema dengan nyeri atau hula hanis dilindungi selama paparan UVA berlangsung
sanipai erilerna inereda Penn dipetharikan bahwa eritema yang lerjadi dalam 24 janj pertama
mungkin mernberikan tanpa terdapat potensi teijadi reaksi fototoksik berat dan dapat bertambah
parah secara progresif dalam 24 jam berikutnya, karena puncak dan eritema path pengobatan
PUVA secara khas terjadi setklaknya 4 jam setelah pen gobatan. Dalam situasi demikian, pasien
harus dilindungi dan paparan UVA dan sinai matahari Iebih lanjut serta dimonitor dengan ketat
sampai eritema mereda.
 Efek samping yang sangal karang pada PUVA antara lain erupsi sinar polimolfik seperti
nuam erupsi seperti akne, hemoragik subungual discbabkan reaksi fototoksik pada ranjang kuku,
onikolisis kuku dan kadang-kadang berupa hipertrikosis pada wajah. Etek sa nping mi
menghilang ketika pengobatan dihentikan AnalisIs data hasil pemeriksaan laboratorium pda
beberapa penelitian yang besar memmjukan lidak adanya temuan abnormal yang signifikan pada
pasien dalam pengoabtan PUVA dalam jangka waktu yang lam a.

KERUSAKAN KRONIK AKTINIK

Paparan kroniic terhadap PUVA munigkin mengakibatkan perubahan iculit yang

menyempai penuaan kulit dan diperberat oleh paparan sinar inatahani kronis. Lentiginosa PUVA
merupakan rnakuka kecokiatan kecil-kecil dengan batas tidak tegas dan pigmen melanin yang
tidak merata dan secara histologi ditandai proliferasi sejumlàh melanosii. Berbeda dengan
lentiginosa solar, melanosit pada PUVA memmjukkan adanya pembesaran melanosome,
periggelompokkan dan biBukkasi dengan ixiti yang hiperkromatis dan pleomorfisme seL Mutasi
T1799A B-type Raf (BRAF) telah diteinükan path lentiginosa PUVA tetapi signifikansi
keseluruhan dan temuan mi belum dipahami, karena balk melanoma malignant pada kulit dan
nevus melanositik benign keduanya meniiliki mutasi BRAF. Tampaknya lesi mi secara iangsung
berkaitan dengan banyaknya pengobatan PUVA dan dosis total PUVA yang diadministrasikan
Tidak adanya lentiginosa PUVA berguna sebagai indikator nisiko iebih iendahleijadinya
keganasan karena PUVA

KARSINOGENES1S

Keganasan path kulit merupakan pertimbangan utama terapi jangka panjang dan berulang
path PUVA. Risiko terjadinya kanker kulit non melanoma dan kemungkinan Ieiadinya
melanoma malignant meningkat lerkaut dosis yang digunakan. Pada hewan percobaan, 8-MOP
dan 5-MOP berbeda dalarn rnenginduksi kanker kulit pada kadar obat dan irradiasi UVA
dibanding kan dengan terapi dalain pengobatan PUVA Perkembangan kanker diduga berawal
dan kerusakan DNA dan penuranan reguasi sistem imun. Penlitian follow-up PUVA,
mengevaluasi 1.380 pasien yang baru mernuiai pengobatan PUVA urnik psoriasis pada periode
1975- 1976 mendokumentasikan masa1a1 keseliatan pada pasien secara prospekiif. Secai-a
keseluruhan, pasien yg diterapi dan setidaknya 337 sesi PUVA meniinjukkan lOC) x
peningkatan risiko teijadinva karsinoma sel skuamosa dibandingkan dengan insiden pada
populasi ummn. Lebih Iaiijut. hampix 4% pasien dengan karsinorna sel skuamosa ierjadi
metastase. paling sering berasal dan area genital. TeTdapat ketidakpastian lentang PIJVA
sebagai fakior nmggal karena banyalc pasien dalam masa foUow-upjuga memiliki paparan sinai
matahari yang signifikan dan pengobatan yang merniliki potensi karsinogenik antara lain arsenik,
UVB dan metotreksat. Risiko lerjadinya karsinoma sel skuamosa karena PUVA, lebib lanjut lagi
meningkai potensinya dengan penggunaan sikiosporin dan oleh karena alasan mi,, sikiosporin
dikontrainthkasikan pada individu yang dterapi dengan PUVA. Retinoid oral yang digtmaan
bersaniaan dengan PUVA, di sisi lain, mengnrangi risiko teijadinya karsinorna se] skuamosa.

individu yang diterapi dengan PUVA memiliki peningkatan risilco terjadinya keganasan
kulit di area genital dan ha) mi menyebabkan dilaknicannya proteksi standart area genital selama
fototerapi. Risilco mi tergantung dosis, dengan 90 x 3 peningkatan risiko terjadinya tumor
genital diantara pasien yang terpapar dosis tinggi PUVA dibandingkan dengan pada populasi
umum. Pnia yang diterapi dengan paparan dosis tinggi PUVA dan tar topikal dikomhinasi UVB
memilild risiko paling tinggi teijadinya tumor genitaL Saat mi tidak ada regimei yang
teistandarisasi untuk perlindungan area genital. Terdapat penutup untuk area genita1 yang
tersedia secara kornersial, tetapi biayanya dan ketersediaannya mungkin terhalang. Faktor yang
mempengaruhi keefektifai dati proteksi irradiasi sinar matahari tennasuk komposisi fiber,
porositas (faktor intrinsik seperti jumlah lapisan, tipe serat dan kerapatan benang). massa dan
warna. Agen yang sering digunakan sebagai pelindung terrnasuk masker bedah. handuk kertas.
duck bedah dan celana daiaim Efektifitas material mi telah dpelajari dan masker bedah
ditemukan tidak mernberikan proteksi yang cukup terhadap irradiasi sinar ultraviolet,
kemungkiuan ka.rena porositas yang bertambah (benang icbih jarang) dan massa yang
berkurang.

Hubungan antara PUVA dan melanoma juga telah diieliti dengan seksama. Penelitian
foI1owup PTJVA telali memberiian bukti bahwa individu dengan selidaknya 250 kali terapi dan
seridaicnya 15 tahun dan pengobatan PIJVA pertama kalinya memiliki peningkatan risiko
terjadinya melanoma. Pasien yang terjadi reaksi fototoksik lebTh gampan memiliki risiko yang
]ebih tinggi terjadinya melanoma dibandingkan mereka dengan kulit lebih gelap. Sebagai hasil
dan penelitian yang ada, riwayat keluarga alan personal melanoma atau riwayat sudab menjalani
terapi PUVA Iebih thuS 200 x dianggap merupakan kontraindikasi relatif unituk terapi PUVA
Iebih lanjut.

Pada pasien dengan terapi PUVA dikombinasi dengan metotreksai setidaknya 36 bulan,
insiden limfoma pada penelitian kohort dilemukan 7 x lebth tinggi dibandingkan pasien kontrol
pada penelitian tersebul yang tidak minum metoreksat.

EFEK OPTALMOLOGI

Ultraviolet A diabsorbsi di lensa dan dengan adanya IJVA, psoralen dapt rnengikat
protein, DNA dan RNA Karena lensa tidak pemah meregeierasi sel-nya, proteiR yang benikaian
dengan S-MOP berakumulasi di lensa, meningkztkan risiko opasifikasi hTeversibeL Terdapat
beberapa laporan berbagai masalah mata pada pasien dengan PUVA Iermask katarak, O-9O
hiperemia konjangtival dan penurunan laknimikasi.

Suatu penelitian prospektif selrna 25 tahun mengevaluasi efek PUVA pada mata
Pastisipan diinstruksilcan untuk menggunakan alat pelindung mata yang memblok UVA ketika
diluar rumah atau melihat keluar rumah lewat jendela saat slang ban selama minimum 12 jam,
walimpun seharusnya diproteksi selama 24 jam. Penelitian Ini menemukan tidak ada hubungan
anlara peningkatan sesi PUVA dan kerusakan mata karena katarak dan menunjukkan bahwa
peningkatan paparan PUVA tidak meningkatkan risiko katarak diantara orang bernsia menengah
dan lanjut yang rnenggmakan pelindung mata, seperli pada penelitian koort mi. Penelitian lain
yang lehih kecil juga menemukan tidak adanva peningkatan pemhentukan katarak atan
kerusakan pen glihatam

UVA 1

Fototerapi IJVA secara umurn dapat dito1erans dengan balk. Efeic samping yang
dilaporkan antara lain tanning yang luas, eritema, pruritus, urtikaria, nyeri. sensasi rasa terbakar,
erupsi sinai polimorfik seperti main, dermatitis herpetiformis dan superinfeksi bakteri. Namun,
karena fototerapi UVA I barn tersedia sejak 990, efek sampingjangkapanjangnya masib di daiam
penyelidikam
 PERT1MBANGAN KHUSUS

HIV

Keamanan fototerapi dan fotokemolerapi pada pasien positif HIV telah diperdebatkan.
Radiasi uLtraviolet mungkin mengaktiikan HIV oleli induksi NF—icB dan terapi UVB
meningkatkan ekspresi gen HIV- 1 pada kulit. Namun, fototerapi BBUVB tidak tampak
mempenganthi kadar HIV dalam plasma maupun memiliki efek terhailap jumlah CD4. Secara
umum, fototerapi diperkirakan aman unflik lilY pasien Pemyataan konsensus yang dikeluarkan
oleh American Academy of Dermatology pada tahun 2010 menyimpulkan bahwa untuk pasien
positif HIV dengan psoriasis sedang-berat, fotolerapi dan antivirus merupakan agexi terapeulik
liin pertama yang direkomendasikan.

ANAK-ANAK

Narrowband-UVB saat mi lebih dipilih dibandingkari PUVA untuk anak-anak dengan

kondisi kelainan kuhim karena kekuatiran rnengenai efek sainping PUVA termasuk
forotoksisitas. karsinogenesis, penuaan kulil dan potensi terjadinva katarak.

TABEL237-6

UVB PUVA UVA I

Psoriasis + + -
Dermatitis atopi + + +
Limfoma sel t + + +
Vitiligo + + -
Fotpo dermossis + + -
Pruritus gagal ginjal + - -
kronik
Proritus kolestasis + - -
Proritus aquagenik + + -
Proritus + + +
polisitemiafera
Skloderma sistemik - + +
Gvhd kronik + + +
Pitiriasis likenoides + - -
Papulosis lmfomatoid + + +
Telengektasis + + +
macularis eruptive
Utrikaria - + +
Granuloma anulare - + +
Liken planus + + -
Ekserma tangan + + +
kronik
Gangguan perforasi + + -

LAIN-LAIN

Pasien yang terpapar dengan arsenik memiliki peningkaran risiko terjadinya keganasan
pada kulit dan harus menghindan fototerapi. Pasien transpiantasi rnerniliki risiko yang jauh lebib
tinggi rerjadinya kanker kulit dibandingkan populasi urnum dan pada populasi pasien demikian
merupakan kontraindikasi relatif untuk fototerapi. Obat-obatan yang fotosensitiser secara teoritis
hanisnya dihindari selama pergobatan fototerapi, walaunun pada prakteknya banyak pa.sien
tanpa masaiali )menialani fototerapi sementara meminurn tetrasiklin, hidroklortiazin atau obat-
ohatan fotosensitizer lainnya Terdapat laporan anedoktai adanya huhungan antara penggunaan
kronik vorikonazol dan terjadinya keganasan yang ag.resif path kuiit, termasuk melanoma.