Contoh

Format
Surat
Keterangan
Kepala
Sekolah/
Pimpinan SKB/ PKBM / LKP/ BLK atau satuan pendidikan
nonformal lainnya

(KOP SURAT
SEKOLAH) SURAT
KETERANGAN
..............( Nomor sekolah /SKB/ PKBM / LKP/ BLK atau satuan
pendidikan nonformal lainnya)
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
. ........ . ...... .....................
NIP
. .................. .......... ...... ..
Jabatan
: Kepala sekolah / pimpinan ................(nama sekolah
/ SKB/ PKBM / LKP/ BLK atau satuan pendidikan nonformal lainnya)
Menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini, adalah benar
siswa
................(nama sekoZah/SKB / PKBM / LKP/ BLK atau satuan
pendidikan nonformal) clan yang bersangkutan sebagai penerima dana
BSM / PIP tahun 2015.
No

Nama

Kelas

N omor Rekening

Keterangan
(no. & tgl sk penyaluran)

1
2
3
dst

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai

salah satu persyaratan untuk mencairkan dana BSM / PIP di lembaga
penyalur
. .. .... ..... . ........ ...., ..........., .
......2015

ttd / stempel

(Nama Kepala
Sekolah/ S K B / PKBM / LKP/
BLK atau satuan pendidikan
nonformal lainnya)