KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL

Nomor
Lamp
Hal

:
/UN38.5.4/PP/2014
: : Pengantar

Kampus Ketintang
Surabaya 60231
T. +031-7118699
F. +031-7118699
www.teniksipilunesa.org

Surabaya, 10 Desember 2014

Kepada
Yth. Ketua Panitia LGT Nasional
Poiteknik Negeri Malang
Sekretariat HMTS Gedung AS.01
Malang
Dengan ini kami selaku Ketua Jurusan Teknik Sipil Universitas Negeri Surabaya mengijinkan kepada
mahasiswa kami untuk berpartisipasi dalam Lomba Gambar Teknik Nasional Politeknik Negeri Malang,
dengan rincian sebagai berikut:
Nama Tim
Nama Perguruan Tinggi
Alamat Perguruan Tinggi
Telepon
Email
Nama Anggota

: GE-OPO
: Universitas Negeri Surabaya
: Jl. Ketintang Surabaya
: 031-7118699
: tekniksipilunesa@ymail.com
: - Dliyaul Fikriya
- Erda Adyatma Samtiariko

Menyatakan bersedia mengikuti Lomba Gambar Teknik Nasional yang di selenggarakan oleh
Himpunan Mahasiswa Teknik Sipil yang akan berlangsung pada tanggal 17 Januari 2015 di Politeknik
Negeri Malang. Bilamana terjadi kecelakaan akibat kelalaian Peserta di luar arena lomba tidak menjadi
tanggung jawab panitia.
Mengetahui,
Ketua Jurusan Teknik Sipil Unesa

Dr. Suparji, M.Pd.

NIP. 196906021994031001

Dosen Pembimbing

Agus Wiyono, S.Pd., MT

NIP. 197012041999031003