FORMULIR PENDAFTARAN

MAHASISWA PESERTA KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS UDAYANA PERIODE IX TAHUN 2014
Kampus Bukit Jimbaran 80361, Badung Bali Telp.(Fax) 0361-704622, 703367

No.Pendaftaran : KKN.02099.IX.2014
1. Nim
2. Nama
3. Fakultas / Jurusan
4. Semester / SKS
5. Gender / Status
6. Agama
7. Tempat tanggal lahir
8. Alamat tempat tinggal
9. Alamat Asal
10.Ukuran T-Shirt
11.No Bukti Pembayaran

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

1104105075
I Gede Agus Krisnhawa Putra
Fakultas Teknik / Sipil
6 / 103
Laki - Laki / Belum Kawin
Hindu
Perasi, 1993-11-23
Jalan Akasia Gang XIII, Denpasar
Jalan Raya Perasi, Amlapura
M
39799 575459 001010 01

Mengetahui,
Pimpinan Fakultas
(PD I, PD II, PD III) **)

(
NIP.

Bukit Jimbaran, 19 June 2014

Kami tersebut diatas,

( I Gede Agus Krisnhawa Putra )

NIM.1104105075

**) Coret salah satu

Catatan :
1.Peserta KKN-PPM adalah mahasiswa yang telah lulus mata kuliah minimal 100 SKS
2.Peserta KKN-PPM tidak dalam kondisi hamil
3.Pembayaran Uang KKN-PPM sebesar Rp.400.000,- (empat ratus ribu rupiah) dilakukan di BNI - KCU Denpasar
pada Rekening Operasional BLU Universitas Udayana No: 2909201260 dengan melengkapi keterangan "Pembayaran Biaya KKN Th.2014"
4.Setelah Pembayaran dilakukan, formulir pendaftaran online ini ditandatangani oleh Pejabat di Fakultas, kemudian difotocopy rangkap 3
yang selanjutnya diverifikasi di Sekretariat KKN-PPM Univ.Udayana di LPPM Kampus Bukit Jimbaran, dengan melampirkan:
- copy tanda bukti setoran pembayaran KKN (bagi mahasiswa Non-UKT) atau copy setoran SPP Terakhir (bagi mahasiswa UKT)
- copy KHS mahasiswa semester terakhir dan/atau keterangan sudah lulus 100 SKS dari fakultas
5.Setelah formulir diverifikasi, satu copy diserahkan ke Fakultas untuk arsip pendaftaran KKN-PPM
Bukit Jimbaran, ____________________
Verifikator:,