STATUS PASIEN

Identitas Pasien
o Nama

: An. A

o Umur

: 4 tahun

o Jenis Kelamin

: Laki - laki

o Alamat

: Semper, Jakarta utara

o Pekerjaan

: Belum bekerja

o Pendidikan

: Belum sekolah

o Agama

: Islam

o Suku

: Jawa

Anamnesis

Keluhan Utama

Keluhan Tambahan

: sakit pada telinga dalam kiri

: Batuk, pilek, pendengaran berkurang

di kedua telinga

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan yang sama
pada usia 3 tahun. Keluhan sering timbul bila
pasien menderita batuk pilek. Keluhan akan
berangsur angsur berkurang seiring dengan
batuk pilek yang sembuh.

Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga lain tidak pernah mengalami
keluhan yang sama dengan pasien
Riwayat Alergi disangkal

Riwayat Kebisaan
Orang tua pasien mengatakan pasien
sering jajan dan minum es

Riwayat Pengobatan
keluhan saat ini belum di obati

Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALIS
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Kooperasi
: kooperatif
Tekanan darah
: Frekuensi nadi
: 80 kali/menit
Frekuensi napas
: 20 kali/menit
Suhu
: 36,7oC
Kepala
: Normocephali
Mata
: CA -/-, SI -/ Leher
: KGB tidak teraba membesar
Thoraks
: Dalam batas normal
Abdomen
: Dalam batas normal
Ekstremitas
: Dalam batas normal

Pemeriksaan Fisik Telinga

KANAN

TELINGA LUAR

KIRI

Normotia

Bentuk telinga luar

Normotia

Normal, nyeri tarik (-)

Daun telinga

Normal, nyeri tarik (-)

Normal, nyeri tekan (-),

tidak ada benjolan

Retroaurikular

Normal, nyeri tekan (-),

tidak ada benjolan

Tidak ada

Nyeri tekan tragus

Tidak ada

KANAN

LIANG TELINGA

KIRI

Lapang

Lapang / Sempit

Tertutup serumen

Hiperemis

Warna Epidermis

Warna menyerupai kulit

Ada

Sekret

Tidak ada

Ada

Serumen

Ada

Tidak ditemukan

Kelainan Lain

Tidak ditemukan

Pemeriksaan Fisik Telinga

KANAN

MEMBRAN TIMPANI

KIRI

Tidak Intak

Bentuk

Sulit dinilai

Putih mutiara

Warna

Sulit dinilai

(-)

Reflek Cahaya

Sulit dinilai

Central,tepi rata

Perforasi

Sulit dinilai

Tidak ada

Kelainan Lain

Sulit dinilai

Uji Pendengaran
KANAN

TELINGA

KIRI

Tidak dilakukan

Tes Berbisik

Tidak dilakukan

(+)

Rinne

(+)

Tidak ada lateralisasi

Weber

Tidak ada lateralisasi

Memanjang

Scwabach

Memanjang

Tes Audiometri : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Fisik Hidung

KANAN

HIDUNG

KIRI

Normal

Bentuk Hidung Luar

Normal

Tidak ditemukan

Deformitas

Tidak ditemukan

Tidak ada
ada

Nyeri Tekan
Dahi
Pipi

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ditemukan

Krepitasi

Tidak ditemukan

Pemeriksaan Fisik Hidung

KANAN

RINOSKOPI
ANTERIOR

KIRI

Tenang

Vestibulum Nasi

Tenang

Dalam batas normal,

tidak ada massa

Cavum nasi

Dalam batas normal,

tidak ada massa

Tidak Hiperemis

Mukosa

Tidak Hiperemis

Eutrofi

Konka Media

Eutrofi

Hipertropi

Konka Inferior

Hipertropi

Normal

Meatus Nasi

Normal

Tidak ada

Deviasi Septum

Tidak ada

Tidak ada

Sekret

Tidak ada

Tidak ada

Massa

Tidak ada

Tidak ada

Kelainan Lain

Tidak ada

Pemeriksaan Fisik Hidung

Kanan

Rinoskopi Posterior

Kiri

Normal

Koana

Normal

Tidak hiperemis

Mukosa Konka

Tidak hiperemis

(-)

Sekret

(-)

Sulit dinilai

Muara Tuba
Eustachii

Sulit dinilai

(-)

Massa

(-)

KANAN

TRANSILUMINASI

KIRI

Terang

Sinus Frontal

Terang

Terang

Sinus Maksila

Terang

Pemeriksaan Fisik Tenggorok

FARING

Hasil Pemeriksaan

Dinding Faring Tidak oedem, tidak

bergranular
Mukosa

Tidak hiperemis

Uvula

Ditengah

Arkus Faring

Simetris, tidak hiperemis

TONSIL

Hasil Pemeriksaan

Pembesaran

T1-T1

Kripta

Tdak melebar

Destritus

Tidak ada

Perlekatan

Tidak ada

Sikatrik

Tidak ada

Pemeriksan Fisik Tenggorok

Laringoskopi Indirek

Hasil pemeriksaan

Valekula

Sulit dinilai

Epiglotis

Sulit dinilai

Aritenoid

Sulit dinilai

Plika interaritenoid

Sulit dinilai

Plika ventrikularis

Sulit dinilai

Plika vokais

Sulit dinilai

Sinus morgagni

Sulit dinilai

Sinus piriformis

Sulit dinilai

Cincin trakea

Sulit dinilai

Massa / Kelainan lain

Sulit dinilai

Resume
Anamnesis
Seorang laki laki 4 tahun datang dengan keluhan
telinga kanan keluar cairan sejak 4 hari SMRS. Cairan
berwarna bening, banyak, sedikt lengket, tidak berbau dan
darah (-). Selain keluar cairan OS juga merasa
pendengarannya berkurang dan sakit di telinga kanannya.
1 minggu SMRS OS mengalami batuk pilek, tidak diobati
namun keluhan batuk pilek sekarang sudah tidak lagi
dirasakan.

 Keluhan seperti ini pernah dirasakan OS pada

usia 2 tahun . Bila pasien batuk pilek.
Keluhan berangsur membaik seiring batuk pilek
yang sembuh.
Riwayat Alergi disangkal

Pemeriksaan fisik
Status Generalis dalam batas normal
Status THT
Telinga
Liang telinga kiri tertutup serumen
Epidermis telinga kanan hiperemis
Ada sekret pada telinga kanan (bening, banyak,
agak lengket, tidak berbau dan darah (-) )
Membran timpani kanan sudah perforasi dengan
letak perforasi central, tepi rata, warna tidak
hiperemis
Menbran timpani kiri sulit dinilai

 Tes Rinne (+) kanan dan kiri

Tidak ada lateralisasi
Tes Swabach memanjang kanan dan kiri

Hidung
Dalam batas normal
Tenggorok
Dalam batas normal

Diagnosis Kerja
Otitis media supuratif kronik auricula dextra
Serumen prop auricula sinistra

Diagnosa Banding
Otitis media supuratif kronik maligna
Otitis media stadium perforasi

Rencana Penatalaksanaan
Medikamentosa
H2O2 3% 20 cc

: 3 x III tetes AD (cuci telinga)

Chloramphenicol
Carbogliseril 15 ml

: 3 x II tetes AD
: 3 x V tetes AS

Non Medikamentosa
Menjaga kebersihan telinga
Jangan mengorek-ngorek telinga
Hindari berenang untuk menghindari air masuk ke
dalam telinga.
Apabila menderita demam,batuk dan pilek segera
obati agar tidak berulang penyakitnya
Minum obat teratur sampai habis
Kontrol ke dokter jika keluhan masih ada

Pemeriksaan Penunjang
Tes resitensi antibiotik bila keluhan tidak membaik
Tes audiometri bila liang telinga sudah bersih dan
keluhan sudah membaik

Prognosa
Ad vitam
Ad functionum
Ad sanationum

: ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam