UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH CIREBON

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

Kampus 1 : Jl. Tuparev No.70 45153 Telp. +62-231-209608, +62-231-204276, Fax. +62-231-209608
Kampus 2 dan 3 : Jl. Fatahillah Watubelah Cirebon Email : info@umc.ac.id Email :informatika@umc.ac.id Website : www.umc.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
UJIAN SIDANG SKRIPSI PRODI PGSD
TAHUN AKADEMIK 2014 - 2015
Nomor : _______
Nama Mahasiswa
Nomor Induk Mahasiswa
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat Rumah

:
:
:
:
:

No HP/Telpon
Program Studi / Jenjang
Judul Skripsi

:
: PGSD / Strata 1
:

Pembimbing Skripsi

: Acc. Untuk sidang Skripsi

No
Nama Pembimbing
1.
2.

No

Item Kelengkapan

Bebas Keuangan

No

Item Kelengkapan
Transkip nilai yang
sudah
diperiksa
dan disetujui oleh
akademik.

tgl

cek

Bagian

Pengesahan

Keuangan

tgl

cek

Bagian
Akademik

Pengesahan

No

Item Kelengkapan

Bebas
Perpustakaan

No

Item Kelengkapan

Kelengkapan
Syarat-syarat
pendaftaran

Crebon, ........................2015
Calon Peserta Ujian Skripsi

________________________
Catatan!

1. Nama sesuai dengan Ijazah SMU/K/D1/D2/D3

2. Ditanda tangani dan di stempel / di cap setiap bagian
3. Di isi diketik dengan hurup Balok

Tanda Tangan

tgl

cek

Bagian

Pengesahan

Perpust
akaan
tgl

cek

Bagian
Prodi

Pengesahan

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH CIREBON

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Kampus 1 : Jl. Tuparev No.70 45153 Telp. +62-231-209608, +62-231-204276, Fax. +62-231-209608
Kampus 2 dan 3 : Jl. Fatahillah Watubelah Cirebon Email : info@umc.ac.id Email :informatika@umc.ac.id Website : www.umc.ac.id

CEKLIST PENDAFTARAN
UJIAN SIDANG SKRIPSI
Nomor : _______
Nama Mahasiswa

: .

Nomor Induk Mahasiswa

: .

Tempat dan Tanggal Lahir

: .

Jenis Kelamin

: .

Alamat

: .
.

No HP/Telpon

: .

Program Studi / Jenjang

: / .

Judul Skripsi

: .
.
.

Nama Pembimbing 1

: .

Nama Pembimbing 2

: .

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Syarat Ujian Skripsi

Menyerahkan Skripsi sebanyak 3 (Tiga) rangkap yang sudah di TTD lembar
Persetujuannya oleh (Pembimbing 1 & 2, Ketua Prodi, Dekan)
Mengisi Formulir Pendaftaran Sidang Skripsi
Menyerahkan transkip nilai yang sudah divalidasi akademik
Menyerahkan kwitansi pelunasan biaya bimbingan skripsi (Tidak ada
tunggakan apa pun)
Menyerahkan Foto copy Ijazah terakhir dilegalisir 2 rangkap
Menyerahkan Foto copy sertifikat seminar nasional (5 kali seminar nasional
yang diadakan di UMC)
Menyerahkan Foto copy sertifikat Lulus Ujian Toefl 1 rangkap
Menyerahkan Foto copy sertifikat Lulus Ujian praktek ibadah 1 rangkap
Menyerahkan Foto copy sertifikat Lulus Ujian praktek Komputer 1 Rangkap
Menyerahkan Foto copy sertifikat PPL 1 rangkap
Menyerahkan Foto copy sertifikat KKN 1 rangkap
Menyerahkan Foto copy sertifikat MATAP/OSPEK 1 rangkap
Menyerahkan Pas Poto Jenis Dop 3 Lembar ukuran 3 x 4 Beground Biru,
pakai jas almamater, baju putih, laki-laki Pakai Dasi warna Hitam, perempuan
kerudung warna Hitam. Dan Jenis Dop 4 Lembar ukuran 3 x 4 Hitam Putih
Syarat-syarat no. 2 s/d no. 13 dibendel di MAP Plastik
Syarat-syarat no. 1 dan no. 14 masukan di TAS Plastik diberi nama, nim,
nama pembimbing 1 dan 2.

Cek

Paraf Petugas

Ket

Cirebon, ..
Petugas/Panitia

calon peserta sidang skripsi

______________________

_____________________

Catatan!

1. Nama sesuai dengan Ijazah SMU/K/D1/D2/D3

2. Di isi diketik dengan hurup Balok

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH CIREBON

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Kampus 1 : Jl. Tuparev No.70 45153 Telp. +62-231-209608, +62-231-204276, Fax. +62-231-209608
Kampus 2 dan 3 : Jl. Fatahillah Watubelah Cirebon Email : info@umc.ac.id Email :informatika@umc.ac.id Website : www.umc.ac.id

Untuk Nomor 8.
PAS Poto

NAMA
NIM
KELAS
Pas Poto
Jenis Dop
Berwarna
3x4
(Jangan dilem
penuh)

Pas Poto
Jenis Dop
Hitam Putih
3x4
(Jangan dilem
penuh)

Pas Poto
Jenis Dop
Hitam Putih
3x4
(Jangan dilem
penuh)

:
:
:
Pas Poto
Jenis Dop
Berwarna
3x4
(Jangan dilem
penuh)

Pas Poto
Jenis Dop
Hitam Putih
3x4
(Jangan dilem
penuh)

Pas Poto
Jenis Dop
Berwarna
3x4
(Jangan dilem
penuh)

Pas Poto
Jenis Dop
Hitam Putih
3x4
(Jangan dilem
penuh)

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH CIREBON

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Kampus 1 : Jl. Tuparev No.70 45153 Telp. +62-231-209608, +62-231-204276, Fax. +62-231-209608
Kampus 2 dan 3 : Jl. Fatahillah Watubelah Cirebon Email : info@umc.ac.id Email :informatika@umc.ac.id Website : www.umc.ac.id

PENJELASAN BAGI MAHASISWA

-YANG BELUM MEMPUNYAI SERTIFIKAT UJIAN PRAKTEK IBADAH SILAHKAN DAFTAR
KE BAGIAN KEUANGAN DENGAN MEMBAYAR Rp. 150.000 (MENDAPATKAN MODUL),
setelah mendapatkan Kwitansi pembayaran PRAKTEK IBADAH silahkan kosma
menghubungi pa. Nanto di kampus 1 (no. Hp. 085 222 756 116)
-YANG BELUM MEMPUNYAI SERTIFIKAT UJIAN PRAKTEK KOMPUTER DAFTAR KE
BAGIAN KEUANGAN DENGAN MEMBAYAR Rp. 100.000, (MENDAPAT FORMULIR) setelah
mendapatkan Kwitansi pembayaran PRAKTEK KOMPUTER silahkan kosma
menghubungi Ibu Hj. Fikriyah (No. Hp. 081 312 288 853)
-YANG BELUM MEMPUNYAI SERTIFIKAT TOEFL DAFTAR KE BAGIAN KEUANGAN
DENGAN MEMBAYAR Rp. 100.000, setelah mendapatkan Kwitansi pembayaran TOEFL
silahkan kosma menghubungi Pa. Johari (No. Hp. 081 221 060 23)
- Disyarat-syarat No. 14 Pakai MAP PLASTIK Seperti di Gambar:

- Disyarat-syarat No. 15 Pakai TAS MAP PLASTIK Seperti di Gambar: