KASUS KECIL

SEORANG PEREMPUAN 56 TAHUN DENGAN HEPATOMEGALI EC

SUSP THM DD THP, MASSA REGIO HIPOGASTRIUM SUSP CA
COLORECTAL DAN HEMATOCHEZIA EC SUSP KEGANASAN

Oleh:
Alwidya Rosyid Akhmad Permana

G 99141138

Ifanemagasaro Mendrofa

G 99141139

Adigama Priamas Febrianto

G 99141140

Tatas Bayu Mursito

G 99141141

Residen

Pembimbing

dr. Ova

dr. Agus Joko, Sp.PD-FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U RAK AR TA
2015
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:
SEORANG PEREMPUAN 56 TAHUN DENGAN HEPATOMEGALI EC
SUSP THM DD THP, MASSA REGIO HIPOGASTRIUM SUSP CA
COLORECTAL DAN HEMATOCHEZIA EC SUSP KEGANASAN

Oleh:
Alwidya Rosyid Akhmad Permana

G 99141138

Ifanemagasaro Mendrofa

G 99141139

Adigama Priamas Febrianto

G 99141140

Tatas Bayu Mursito

G 99141141

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Agus Joko, Sp.PD-FINASIM

STATUS PENDERITA
A. IDENTITAS
1. Nama

: Ny. S

2. Umur

: 56 tahun

3. JenisKelamin

: Perempuan

4. Agama

: Islam

5. Suku

: Jawa

6. Status

: Menikah

7. Pekerjaan

: Petani

8. Pendidikan

: SLTA

9. Alamat

: Sampung, Ponorogo, Jawa Timur

10. Tanggal Masuk

: 23 Februari 2015

11. Tanggal Pemeriksaan

: 28 Januari 2015

12. No. RM

: 01291427

B. DATA DASAR
Autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada
tanggal 28 Februari 2015.
Keluhan Utama
Nyeri perut atas sejak 3 bulan SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut atas sejak 3 bulan SMRS.
Nyeri dirasakan muncul tiba-tiba, terus-menerus dan semakin memberat
terutama setelah makan. Keluhan dirasakan seperti mules, semakin
memberat tanpa dipengaruhi oleh faktor makanan tertentu. Nyeri sering
muncul pada malam hari, hingga pasien sulit tidur dan tidak kuat untuk
berjalan. Nyeri dirasakan menjalar ke arah punggung. Nyeri tidak
berkurang dengan perubahan posisi. Pasien juga merasakan perut sebelah
bawah mrongkol-mrongkol. Perut mrongkol dirasakan beriringan dengan
keluhan mules pada perut atas. Karena nyeri perut setiap makan, nafsu
makan pasien menjadi berkurang. Pasien mengaku berat badan nya turun
5 Kg dalam waktu 1 bulan. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan
pasien dan tidak dirasakan membaik.
Pasien juga mengeluh BAB darah dan lendir sejak 3 bulan SMRS.
Keluhan muncul kadang-kadang. Satu bulan SMRS, pasien mengeluh
BAB semakin sering hingga > 10x/hari, namun feses tidak keluar hanya
darah dan lendir yang menetes. BAK berwarna kuning 5-6 kali/ hari @
3-4 gelas belimbing, tidak disertai anyang-anyangan, pasir maupun darah.
Pasien tidak mengeluh mual, muntah, demam, batuk dan pilek.
Sekitar 1 bulan SMRS pasien merasa badannya semakin lemas.
Lemas dirasakan terus-menerus, hingga pasien tidak mampu bekerja.
Hanya mampu melakukan aktivitas ringan dirumah. Lemas tidak

berkurang dengan pemberian makanan dan minuman. Namun, lemas

berkurang setelah beristirahat.
Satu bulan SMRS, pasien diperiksakan ke RS Ponorogo dan disarakan
untuk mondok. Pasien dirawat selama 10 hari dan diberi obat-obatan. Akan
tetapi pasien lupa obat apa saja yang pernah diberikan. Karena kondisi
tidak membaik, pasien dirujuk ke Rumah Sakit Dokter Moewardi.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat mondok
: disangkal
Riwayat keluhan serupa
: disangkal
Riwayat sakit kuning
: disangkal
Riwayat muntah darah
: disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat sakit gula
: disangkal
Riwayat asma
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat batuk lama
: disangkal

Riwayat Keluarga
X

Keterangan:
P
= Pasien
X

= meninggal

Riwayat hipertensi

: tidak diketahui

Riwayat diabetes mellitus : tidak diketahui

Riwayat asma

: tidak diketahui

Riwayat alergi

: tidak diketahui

Riwayat keganasan

: tidak diketahui

Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok

: disangkal

Riwayat minum jamu

: jamu temulawak 1 tahun SMRS

Riwayat minum-minuman berenergi : disangkal

Riwayat minum alkohol

: disangkal

Riwayat minum obat bebas

: disangkal

Riwayat terpapar pestisida

: selama 30 tahun saat pasien bekerja

sebagai petani

Riwayat Asupan Gizi

Sebelum sakit, pasien makan 2-3 kali sehari dengan nasi, sayur, dan
lauk-pauk (tahu, tempe, ikan, telur). Nafsu makan pasien terasa menurun
dalam satu tahun terakhir.Minum air putih 6-8 gelas belimbing/hari
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang wanita 56 tahun, seorang petani. Pasien tinggal
bersama suami dan 2 anaknya. Saat ini pasien berobat dengan BPJS.
Anamnesis Sistemik
Keluhan utama
Kepala
Mata
Hidung
Telinga

: Nyeri perut atas regio epigastrium

: nyeri kepala (-), nggliyer (-)
: pandangan kabur (-), berkunang-kunang (-)
: pilek (-), mimisan (-)
: pendengaran berkurang (-), pendengaran
berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-)

Mulut
Tenggorokan
Sistem respirasi

: gusi berdarah (-), lidah kotor (-)

: sakit saat menelan (-)
: sesak napas (-), batuk (-), batuk darah (-),
mengi (-)

Sistem kardiovaskuler

: nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sesak

Nafas (-), nyeri tengkuk (-).

Sistem gastrointestinal

: nafsu makan menurun (+), rasa haus

(-),mual (-),muntah(-), muntah darah (-),
nyeri ulu hati (-), perut terasa
mengganjal/merongkol (+), nyeri perut saat
BAB (-), BAB darah (+), lendir (+), BAB
hitam (-),BAB berbau amis (-), BAB

Sistem musculoskeletal

konsistensi lunak
: nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-),
badan lemas (+), kejang (-)

Sistem genitouterina

: BAK 4-5x sehari - 1 gelas belimbing,

warna kuning, nyeri ketika buang air
kecil (-), anyang-anyangan (-), panas saat
BAK (-)

System neuropsikiatri
Ekstremitas

: kejang (-)

Atas

: luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-),

ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-)

Bawah

: luka (-/-), kesemutan(-/-), tremor (-/-),

ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-)

C. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 28 Februari 2015
1. Keadaan Umum : Sakit sedang, compos mentis (E4V5M6), gizi
kesan cukup
2. Tanda Vital
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi
: 92x/ menit
RR
: 20x/menit
Suhu
: 36,50C
3. Status Gizi

BB
TB
IMT
Kesan

: 55 kg
: 160 cm
: 21,48 kg/m2
: Status gizi normoweight

4. Kulit :

Ikterik (-),kulit pucat (-), turgor menurun (-),

hiperpigmentasi (-),kulit kering (-), teleangiektasis (-),

petechie (-), striae (-), granulasi (-), ekimosis (-), spider
nevi (-/-)
5. Kepala

Bentuk mesocephal, rambut warna

hitam, uban (+), rambut rontok (-), luka (-), benjolan

abnormal
6. Wajah:

Moon face (-), atrofi muskulus temporalis(-),

malar rash (-)

7. Mata :
Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-),
sklera ikterik (+/+), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil
isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya(+/
+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-), ptosis (-/-),
visus 5/5, kornea jernih (+/+)
8. Telinga
:
Tofus (-/-), serumen (-/-), keluar
sekret (-/-), keluar darah(-/-), nyeri tekan mastoid (-/-),
nyeri tekan tragus (-/-), gangguan fungsi pendengaran
(-/-), telinga berdenging (-/-)
9. Hidung
:
Nafas cuping hidung (-), keluar
sekret (-), epistaksis (-), gangguan fungsi pembauan (-),
septum deviasi (-), polip nasi

(-), nyeri tekan sinus

frontalis (-), nyeri tekan sinus ethmoidalis (-)

10. Mulut
:
Bibir sianosis (-), bibir kering (-),
ulkus oral (-), luka pada sudut bibir (-),tepi lidah
hiperemis (-),lidah tremor (-), papil lidah atrofi(-), gusi
berdarah (-),oral trush (-)
11. Leher
: JVP R +2 cm, trakea ditengah,simetris,
pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar
getah bening(-), kaku kuduk(-), distensi vena-vena leher
(-)
12. Thorax

Bentuk

normochest,

simetris,

pengembangan dada kanan =kiri, retraksi intercostal (-),

pernafasan thorakoabdominal, sela iga melebar (-), atrofi
muskulus pektoralis (-), pembesaran kelenjar getah

bening supraclavicula (-/-), subclavia (-/-), axilla (-/-),

ginekomasti (-)
13. Jantung
Inspeksi
Palpasi :
di

:
Ictus kordis tidak tampak
Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba
cm

sebelah

medial

SIC

linea

medioclavicularis sinistra, thrill(-)

Perkusi :
Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis

dekstra
Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah: SIC V1 cm medial linea

medioklavicularis sinistra
Pinggang jantung : SIC III lateral parasternalis sinistra
konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi
:
Bunyi jantung I-II murni,
intensitas normal, reguler, bising(-), gallop (-)

14. Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis

: Normochest, simetris, sela

iga tidak melebar, iga tidak mendatar

- Dinamis :
Pengembangan dada
simetris kanan = kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi
- Statis
- Dinamis

:Simetris
: Pergerakan kanan = kiri,

fremitus raba kanan = kiri

Perkusi
- Kanan

Sonor,

redup

pada

batas relatif paru-hepar pada SIC VI

linea medioclavicularis dekstra, pekak
pada batas absolut paru hepar

- Kiri

Sonor, sesuai batas

paru jantung pada SIC VI linea

medioclavicularis sinistra

Auskultasi
- Kanan

Suara

dasar

vesikuler

normal, suara tambahan wheezing (-),

ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-), krepitasi (-)
- Kiri
:
Suara dasar vesikuler
normal, suara tambahan wheezing (-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-), krepitasi (-)
b. Belakang
Inspeksi
- Statis

: Normochest, simetris, sela

iga tidak melebar, iga tidak mendatar

- Dinamis :
Pengembangan dada
simetris kanan=kiri, sela iga

tidak

melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi
- Statis
- Dinamis

: Simetris
:
Pergerakan kanan =

kiri, fremitus raba kanan =kiri

Perkusi
- Kanan
: Sonor.
- Kiri
: Sonor.
- Peranjakan diafragma 5 cm

Auskultasi
- Kanan

Suara

dasar

vesikuler

normal, suara tambahan wheezing (-),

ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-), krepitasi (-)
- Kiri
: Suara dasar

vesikuler

normal, suara tambahan wheezing (-),

ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (-), krepitasi (-)

15. Abdomen
Inspeksi

Dinding perut sejajar dinding

thorax, ascites (-), venektasi (-), sikatrik (-), striae

(-), caput medusae (-), darm steifung (-), darm
contour (-)
Auskultasi

Bising usus (+) normal, bruit

hepar (-), bising epigastrium (-)

Perkusi : Timpani, undulasi (-), pekak alih (-), pekak
sisi (-), liver span lobus kanan memanjang 13
cm, liver span lobus kiri memanjang 10 cm, area
traube pekak (-)
Palpasi :
Supel, nyeri tekan epigastrium(+),
teraba pembesaran hepar lobus kanan dan kiri
berbenjol

lunak,

hipogastrium,
konsistensi

teraba

massa

permukaan
keras,

ukuran

di

regio

tidak

rata,

sebesar

bola

pingpong.
16. Genitourinaria

_
_

_
_

_
_

_
_
5
5
5
5

Rectal Toucher :
inspeksi : merah (-), benjolan (-), darah (-), lendir (-), feses (-).
Palpasi : Tonus muskulus sfingter ani (+) normal, massa (-),

mukosa licin, feces (-), darah (+), lendir(+).

Nyeri ketok kostovertebra : (-)

17. Ekstremitas
Akraldingin

Oedem

Sensorik

Motorik

10

Superior Ka/Ki

Oedem (-), sianosis (-), pucat (-),

akral dingin (-), ikterik (-), luka (-),
kuku pucat (-), spoon nail (-), clubing
finger (-), flat nail (-), nyeri tekan dan
nyeri gerak (-), deformitas (-), palmar
eritem (-/-), wasting muscle (-/-),
CRT <2 detik, pulsasi arteri dorsalis

Inferior Ka/Ki

pedis (+/+) .
Oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), ikterik
(-), luka (-), kuku pucat (-), spoon nail (-), clubing finger
(-), flat nail (-), nyeri tekan dan nyeri gerak genu bilateral
(-), deformitas (-) palmar eritem (-/-), wasting muscle
(-/-), CRT <2 detik, pulsasi arteri dorsalis pedis (+/+).

D.PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Darah Rutin dan Urine Rutin
Hb
Hct
AE
AL
AT
Gol Darah
GDS
SGOT
SGPT
Ur
Cr
Albumin
Na+
K+
Calsium Ion
HBsAg
Urinalisa
Warna

23/2/2015
11,4
35
3,76
2,6
277
AB
131
214
290
22
0,7
3,5
136
3,9
1,05
Nonreactive

25/2/2015

Satuan
gr/dL
%
106/ul
103/uL
103/uL

Nilai rujukan
12,1-17,6
33-45
4,5-11.0
4.5-11.0
150-450

mg/dL
u/l
u/l
mg/dl
mg/dl
g/dl
mmol/L
mmol/L
mmol/L

60-140
0-35
0-45
<50
0.9-1.3
3.5-5.2
136-145
3,7-5,1
1,17-1,29

Yellow

Kejernihan

SI.Cloudy

-berat jenis

1.011

11

1.015-1.025

-pH

7.0

-Lekosit

75

4.5-8.0
/ul

Negatif

-nitrit

Negatif

Negatif

-protein

Negatif

mg/dl

Negatif

-glukosa

Negatif

mg/dl

Normal

-keton

Negatif

-bilirubin

Negatif

mg/dl

Negatif

-eritrosit

Negatif

/ul

Negatif

-urobilinogen

Negatif

mg/dl

Normal

Eritrosit

11,3

/LPB

0-5

Leukosist

1,7

/LPB

0-12

6-8

/LPB

Negatif

-transisional

/LPB

Negatif

-bulat

/LBP

Negatif

-hyline

/LPK

0-3

-granulated

/LPK

Negatif

-leukosit

/LPK

Negatif

Negatif

Mikroskopis

Epitel
-squamous

Silinder

-yeast like cell

0.0

/ul

0.0-0.0

-mukus

1,46

/ul

0.00-0.00

-Sperma

0.0

/ul

0.0-0.0

-konduktivitas

8,5

mS/cm

3.0-32.0

2. Hasil Pemeriksaan Parasitologis Tinja

Tanggal 24 Februari 2015

12

PARAMETER
A. Makroskopis
Konsistensi
Warna
Darah
Lendir
Lemak
Pus
Makanan tdk tercerna
Parasit
B. Mikroskopis
Sel epitel
Lekosit
Eritrosit
Makanan tdk tercerna
Telur cacing
Larva cacing
Proglottid
Protozoa
Yeast / pseudohifa

HASIL

NILAI NORMAL

Lunak
Coklat kehitaman
Positif
Positif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Lunak berbentuk
Kuning coklat
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Neg/ditemukan sedikit
Negatif

Positif
Positif
Positif(+++)
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Neg/ditemukan sedikit
Neg/ditemukan sedikit
Negatif
Neg/ditemukan sedikit
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

3. RESUME
Pasien mengeluh nyeri perut atas sejak 3 bulan SMRS. Nyeri dirasakan
seperti mules, muncul tiba-tiba, terus-menerus dan semakin memberat terutama
setelah makan. Nyeri sering muncul pada malam hari, hingga pasien sulit tidur
dan tidak kuat untuk berjalan. Nyeri dirasakan menjalar ke arah punggung. Pasien
juga merasakan perut sebelah bawah mrongkol-mrongkol. Perut mrongkol
dirasakan beriringan dengan keluhan mules pada perut atas. Pasien juga mengeluh
BAB darah dan lendir > 10x/hari sejak satu bulan SMRS. Namun feses tidak
keluar hanya darah dan lendir yang menetes. Sekitar 1 bulan SMRS pasien merasa
badannya semakin lemas. Lemas dirasakan terus-menerus, hingga pasien tidak
mampu bekerja. Hanya mampu melakukan aktivitas ringan dirumah. Lemas tidak
berkurang dengan pemberian makanan dan minuman. Namun, lemas berkurang
setelah beristirahat. Pasien mengaku berat badan nya turun 5 Kg dalam waktu 1
bulan. Pasien bekerja sebagai petani, sering terpapar pestisida selama 30 tahun.
Pemeriksaan fisik didapatkan liver span lobus kanan memanjang 13 cm, liver
span lobus kiri memanjang 10 cm, nyeri tekan epigastrium (+),

13

teraba

pembesaran hepar lobus kanan dan kiri berbenjol lunak, teraba massa di regio
hipogastrium, permukaan tidak rata, konsistensi keras, ukuran sebesar bola
pingpong. Pada rectal toucher didapatkan darah dan lendir. Pada pemeriksaan
didapatkan anemia ringan (11.4 gr/dl), eritrositopeni (3,76 106/ul), leukopeni (2,6
103u/l), SGOT (214 ul), SGPT (290 ul), creatinin (0,7 mg/dl), hipokalsemi (1,05
mmol/L. Pada urin rutin didapatkan berat jenis 1011, lekosit (75/ul) dan pada
pemeriksaan mikroskopis didapatkan eritrosist (11,3/LPB) dan epitel squamosa
(6-8/LPB).
DIAGNOSIS
1. Hepatomegali ec susp THM dd THP
2. Massa regio hipogastrium susp ca colorectal
3. Hematochezia ec susp keganasan
RENCANA AWAL
No
1

Diagnosis/

Pengkajian

Rencana Awal

masalah

(Assesment)

diagnosis

Hepatomegali

Anamnesis :
- USG Abdomen
- Bilirubin
ec susp THM Nyeri perut atas kronis
Pemeriksaan fisik :
direct/indirect
dd THP
Anti
HBV
Sklera Ikterik (+/+)
- Anti HCV
liver span lobus
- Tumor marker
kanan memanjang
Alphafetoprot
13 cm
ein, Ca 125
liver span lobus kiri

memanjang 10 cm
nyeri tekan regio

epigastrium (+)
teraba pembesaran
hepar lobus kanan
dan kiri

Pemeriksaan

14

Rencana Terapi

Re

Ed

Bedrest tidak total

Diet TKTP 1700

Penjel

kkal
Inj ranitidine

dan ke

50mg/ 12 jam
Sucralfate 2g/ 12

pasien

jam
Inj omeprazole
40mg/ 12 jam

kepada

tentang

pasien

kompl

progno

tata lak

penunjang :

SGPT : 214
SGPT : 290
Creatinine : 0,7

RENCANA AWAL
No

Diagnosis/

Pengkajian

Rencana Awal

masalah

(Assesment)

diagnosis

15

Rencana Terapi

Re

Ed

Massa regio
hipogastrium
susp ca
colorectal

Anamnesis :
Nyeri perut bawah

- USG Abdomen
- Colon in loop
- Tumor marker

Bedrest tidak total

Penjel

kepada

mrongkol-mrongkol
CEA
Lemas
Colonoscopy
Penurunan berat badan
- Patologi
(baju terasa longgar)
Anatomi
Pemeriksaan fisik :

dan ke

Teraba massa di regio

kompl

tentang

pasien

pasien

hipogastrium,

progno

permukaan tidak rata,

tata lak

konsistensi keras,
ukuran sebesar bola
pingpong.
No
3

Diagnosis/

Pengkajian

masalah

(Assesment)

Hematochezia
ec susp
keganasan

Anamnesis :
BAB darah dan lendir > 10x/hari sejak satu
bulan SMRS
Lemas
Pemeriksaan fisik :
rectal toucher
didapatkan darah

Rencana Terapi

DR3
Cek elektrolit
USG Abdomen
Colon in loop
Tumor marker

Bedrest tidak total

Diet lunak mudah

Penjel

diserap 1700 kkal

Infus RL 20 tpm

dan ke

CEA
Colonoscopy
Patologi
Anatomi

Renca

Eduka

mikro

kepada

tentang

pasien

pasien

kompl

progno

dan lendir

tata lak

Pemeriksaan
penunjang :

Rencana Awal
diagnosis

SGPT : 214
SGPT : 290

Creatinine : 0,7

16