STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis kelamin
Umur
Pekerjaan
Agama
Alamat
Tgl pemeriksaan

: Tn. M
: Laki-laki
: 28 tahun
: Buruh
: Islam
: Cilincing, jakarta utara
: 01 Juli 2015

ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)
Keluhan Utama

Benjolan dileher kiri sejak 1 bulan yang lalu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSIJ Pondok kopi dengan keluhan timbul benjolan dileher kiri sejak
1 bulan yang lalu. Pasien mengatakan benjolan tidak merah, tidak terasa nyeri dan menetap.
Pasien merasakan bennjolan sebesar kelereng. Pasien mengatakan pasien mengatakan
kadang-kadang merasakan demam dan hilang timbul.
2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan sakit saat menelan, lalu
pasien pasien meminum obat yang dibeli diapotik dan nyeri yang dirasakn berkurang. Pasien
mengatakan selama sebulan ini tidak nafsu makan dan membuat pasien kehilangan berat
badannya. Pasien juga merasa lemas seluruh tubuh dan sakit kepala yang hilang timbul.
Pasien mengatakan tidak ada demam, mual, muntah dan keringat malam. Pasien mengatakan
tidak ada riwayat batuk batuk lama.
6 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan benjolan dileher bertambah,
tidak merah, tidak nyeri, menetap dan ukuran sebesar kelereng
Riwayat Penyakit Dahulu

: Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini

sebelumnya. Riwayat hipertensi, DM, asma, dan riwayat batuk
lama disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

: Di keluarga tidak ada yang menderita keluhan yang sama

seperti ini. Riwayat Diabetes mellitus, hipertensi, asma, jantung
disangkal. Tidak ada keluarga dengan riwayat pengobatan 6
bulan dan batuk lama

Riwayat Alergi

: Riwayat alergi obat-obatan, makanan, dan cuaca disangkal.

Riwayat Pengobatan

: Untuk keluhan saat ini pasien belum berobat sebelumnya

Riwayat Psikososial

:Pasien bekerja sebagai buruh pabrik, merokok (+)

bungkus/hari, alkohol (-). Pasien makan sedikit.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: Tampak Sakit Sedang

Kesadaran

: Composmentis

BB

: 50 kg

BB saat sakit

: 40 kg

TB

: 155 cm

Status gizi

: Underweight

TANDA VITAL
Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 90 x/menit

Suhu

: 36,80C

RR

: 24x/menit

STATUS GENERALISATA

Kepala

: Normocephal, distribusi rambut merata (+), rambut tidak

mudah rontok (+).

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), refleks pupil (+/

+), mata cekung (+/+)

Hidung

: Normonasi, sekret (-/-), polip (-/-), deviasi septum (-).

Telinga

: Normotia, serumen (-/-), nyeri tekan tragus (-/-).

Mulut

: Mukosa bibir kering, stomatitis (-), sianosis (-)

Leher

: pada bagian sinistra

Inspeksi

: tampak 2 benjolan di supraclavicula sinistra, tidak merah

Palpasi

: Teraba benjolan di supraclavicula sinistra, benjolan I

berukuran 2 cm, konsistesi kenyal, permukaan rata, mobile, tidak nyeri. Benjolan II
ukuran 4 cm, konsistensi kenyal, permukaan rata, mobile, tidak nyeri
Thorax

: Paru-paru
Inspeksi

: Bentuk dada normal, gerak dada simetris, tidak terlihat

retraksi dinding dada

Palpasi

: Vocal fremitus simetris dikedua lapang paru

Perkusi

: Sonor dikedua lapang paru

Auskultasi

: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) ,wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra

Perkusi

: Batas atas

: ICS 2 parasternal dextra

Batas kanan : ICS 4 parasternal dextra

Batas kiri
Auskultasi

: ICS 5 linea mid clavicula sinistra

: BJ I/II normal, murmur (-). Gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: Datar, scar (-), spider navi (-)

Auskultasi

: BU (+)16x/menit meningkat.

Palpasi

: supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepatospenomegali (-) ,

turgor menurun

Perkusi

: timpani di seluruh kuadran abdomen,

Ekstremitas
Superior

: CRT <2 detik +/+, akral hangat, udem -/-

Inferior

: CRT <2 detik +/+, akral hangat, udem -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Hematologi Rutin
Hemoglobin

12.3

13.5-17.5

g/dl

Hematokrit

37

40-50

Leukosit

7.8

5.0-10.0

10^3/L

Basofil

0.3

0.0-1.0

Eosinofil

0.9

1.0-3.0

Netrofil

60.1

37.0-72.0

Limfosit

30.5

20.0-40.0

Monosit

8.2

2.0-8.0

LED

61

0-10

Mm/hour

LDH

610

200-400

U/L

Pemeriksaan radiologi :
Rontgen thoraks didapatkan kesan : tb paru
Mantoux test : positif

RESUME
Pasien datang ke RSIJ Pondok kopi dengan keluhan timbul benjolan dileher kiri sejak
1 bulan yang lalu. Pasien mengatakan benjolan tidak merah, tidak terasa nyeri dan menetap.
Pasien merasakan bennjolan sebesar kelereng. Pasien mengatakan pasien mengatakan
kadang-kadang merasakan demam dan hilang timbul.
2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan sakit saat menelan, lalu
pasien pasien meminum obat yang dibeli diapotik dan nyeri yang dirasakn berkurang. Pasien
mengatakan selama sebulan ini tidak nafsu makan dan membuat pasien kehilangan berat

badannya. Pasien juga merasa lemas seluruh tubuh dan sakit kepala yang hilang timbul.
Pasien mengatakan tidak ada demam, mual, muntah dan keringat malam. Pasien mengatakan
tidak ada riwayat batuk batuk lama.
6 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengatakan benjolan dileher bertambah,
tidak merah, tidak nyeri, menetap dan ukuran sebesar kelereng
Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 120/80, nadi 90x/menit, RR 24x/menit, Suhu 36,8 0C.
BB menurun. 50 kg 40 kg. Pada pemeriksaan fisik Kepala, thoraks, abdomen dan
ekstremitas dalam batas normal. Pada pemeriksaan leher kiri didapatkan 2 benjolan regio
supraclavicula sinistra, benjolan I berukuran 2 cm, konsistesi kenyal, permukaan rata, mobile,
tidak nyeri. Benjolan II ukuran 4 cm, konsistensi kenyal, permukaan rata, mobile, tidak nyeri
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hematokrit 37%, eosinofil dan monosit
meningkat, LDH 610 u/l, Mantoux test positif. Rontgen thoraks kesan tb paru

DAFTAR MASALAH
Limfadenitis tuberculosis
ASSESMENT
1. Gastroenteritis
S
: pasien mengeluh terdapat benjolan leher kiri, tidak nyeri, kadang kadang ada
O

demam, tidak ada batuk dan keringat malam

: TD 120/80, nadi 90x/menit, RR 24x/menit, Suhu 36,80C. BB menurun. 50
kg 40 kg. Pada pemeriksaan fisik Kepala, thoraks, abdomen dan ekstremitas
dalam batas normal. Pada pemeriksaan leher kiri didapatkan 2 benjolan regio
supraclavicula sinistra, benjolan I berukuran 2 cm, konsistesi kenyal,
permukaan rata, mobile, tidak nyeri. Benjolan II ukuran 4 cm, konsistensi
kenyal, permukaan rata, mobile, tidak nyeri

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hematokrit 37%, eosinofil dan monosit

meningkat, LDH 610 u/l, Mantoux test positif. Rontgen thoraks kesan tb paru

: Limfadenitis Tuberculosis

Diagnostik

: Pemeriksaan feses rutin dan pemeriksaan ulang elektrolit.

Terapi

Non-medikamentosa:
o Tirah baring
o Diet makanan lunak
o Edukasi kepada pasien untuk minum OAT ekstra paru pada pasien
o Konsul ke ahli bedah biopsi
Medikamentosa:
o OAT kategori I
o Neurosanbe tablet