Is there still a role of albumin in

critically ill patients and fluid

resuscitation

Ike SR
FK UNPAD/ RS Hasan Sadikin
BANDUNG

Ada masalah apa dengan ALBUMIN ?

Publikasi yang menghebohkan
BMJ 1998 ; 317:235 meta-analysis dari
Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers
NNH ( number needed to harm) 17 artinya
setiap memberikan terapi albumin pada 17 orang
akan menyebabkan 1 kematian
meningkatkan mortalitas 6%
Respons di Amerika, Eropa dan Australia berbeda

Patient Survival after Albumin Administration

Mahlon M Wilkes, Roberta J, Navickis
Annals of Internal Medicine
2001;135:149-164

Meta analsis, dari penelitian2 yang RCT

55 trial surgery, trauma, burns, hypoalbuminemia,
high risk neonates, ascites
Albumin tidak mempunyai efek terhadap mortalitas,
kalaupun ada efeknya sangat kecil
Tidak meningkatkan angka mortalitas

Saline versus Albumin Fluid Evaluation ( SAFE )

Finer S, Belomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R
NEJM 2004;350:2247-2256

Dilakukan pada 69997 pasien, 16 ICU di Australia

RCT, multicentre study 2001 2003
Kriteria eksklusi : luka bakar, pasca bedah jantung, post liver transplant
Membandingkan Human albumin 4% vs saline untuk resusitasi cairan

Primary outcome :
Angka mortalitas setelah 28 hari relative risk 0.99
Kesimpulannya : saline dan human albumin 4% sebagai cairan
resusitasi mempunyai outcome yang sama populasi heterogen di
ICU dewasa
Pada sub grup cedera otak berat grup albumin mortalitas >
tinggi !!!
Sub grup trauma mortalitas sama

Secondary outcome : gagal organ, lama ventilasi mekanik

& gagal ginjal tidak berbeda secara bermakna
Study resusitasi volume intravaskuler

Fungsi Fisiologis dari Albumin

Mempertahankan colloid osmotic pressure ( COP)
plasma
Transport dari protein, obat2an, bilirubin, metals,
asam lemak, hormon, enzyme
Free radical scavenger ( efek antioksidan )
Normal serum level 3.5 5 g/dl
Penurunan serum albumin sampai 50% plasma
COP akan berubah menjadi 1/3 normal
Setiap penurunan serum albumin sebanyak 2.5 g/dl,
risiko mortalitas akan meningkat 24-56%

Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers

melakukan up date 2004
Tidak terbukti albumin dapat menurunkan mortalitas
Mungkin memberikan manfaat untuk sub grup
tertentu
Albumin mungkin meningkatkan mortalitas pada
pasien-pasien luka bakar dengan hipoalbuminemia

o
Re

pr
os
es
i

i
us
rf
pe
re if
ri at
ju i d
in ks
i/ o
as res
en St
ig

nf
lam
as
i

ks

Gangguan sistim imun

3 Mekanisme yang terjadi pada ALI

Total pasien : 20

Critical Care Medicine 2004;32:755-759

Korelasi antara konsentrasi albumin dg kadar

thiol dan konsentrasi antioksidan

Kesimpulan penelitian
Pemberian albumin pada pasien ALI
memperbaiki kapasitas antioksidan plasma
yang ditunjukkan dengan adanya korelasi
antara kadar albumin dengan kadar thiol dan
kadar antioksidan
Akan tetapi albumin mengandung ligands
reactive metals prooxidant akan menjadi
redox cycling iron

Critical Care Medicine 2002;30:2175 -2162

RCT, jml 37 pasien ALI grup albumin 19 dan grup kontrol

18 75% pasien2 surgical ICU trauma masuk ICU setelah
perawatan ke 4 ( 3 6 hari)

Kriteria inklusi : ALI, serum tot protein <5g/l, dalam suport nutrisi,
ventilasi mekanik >48 jam, usia 8-80 thn,
Kriteria eksklusi: hemodinamik tdk stabil memerlukan cairan iv >1ltr,
transfusi >2unit PRC, HD suport dalam 24 jam sebelum masuk penelitian,
vasopresor ( dopamin > 5g/kg/menit) > dari 1 vasoaktif, gangguan fungsi
renal ; kreatinin > 3mg/dl, UO < 400cc/hr, hepatic failure; cirosis, tot
bilirubin > 2mg/dl, alergi albumin dan furosemid, hamil, serum Na > 150
meq/l, K < 2.5 meq/l

Protokol : 5 hari dengan regimen 25 gr human serum albumin

dalam 8 jam disertai furosemid target ; BB turun > 1kg/hr
max 8mg/jam ( hipotensi > 3menit, Na > 150meq/l, K < 2.6
meq/l )
Target diuresis, penurunan berat badan, serum total albumin

Hasil penelitian

Hasil penelitian

Hasil penelitian

Hasil penelitian

 100 pasien RCT dari 1985 pasien

Inklusi : serum albumin < 30g/l
Eksklusi : diduga LOS > 72 jam, order DNR, life expectency
< 3 bulan, terapi albumin dalam 24 jam terakhir
Prosedur :
Hari 1: diberikan 300 cc albumin 20%
Hari 2 dan seterusnya : 200 cc albumin 20% target albumin serum
31 gr/l
Setiap unit diberikan dalam 2 3 jam
Diuretik diberikan atas indikasi
Critical Care Medicine 2006;34:2536-2540

Hasil Penelitian
Grup kontrol
n=50
Mean (SD)

Grup albumin
n=50
Mean (SD)

Nilai p

Baseline SOFA

5.7 ( 0.8)

6.3 ( 0.8 )

0.31

SOFA terakhir

4.6 ( 1.2 )

4.1 ( 1.1 )

0.65

Delta SOFA

1.4 ( 1.1 )

3.1 ( 1.0 )

0.03

Penurunan SOFA score SOFA score terutama karena komponen

Rasio PaO2/FiO2 komponen respirasi naik dari 215(59) ke
257(62) pada grup albumin dibandingkan grup kontrol
238
( 73 ) menjadi 248 ( 66)
Sistim kardiovaskuler pada grup albumin dari 1 menjadi 0 dan
pada grup kontrol 0 ke 0
SSP GCS pada grup albumin 13 menjadi15 dan pada grup kontrol
14 menjadi 15

Secondary outcome
Mortalitas dalam 28 hari pada grup albumin 24 % dan
pada grup kontrol 30%
LOS : pada grup albumin 8 (SD 2) hari dan pada
grup kontrol 7 ( SD 2) hari
Penggunaan diuretik 1 hari pada grup albumin, dan
1.5 hari pada grup kontrol
Retensi cairan tubuh pada grup kontrol 3x dari grup
albumin
Intake kalori harian albumin grup 1122 dibandingkan
kontrol grup 760 menunjukkan fungsi traktus GI

A randomized, controlled trial of furosemide with or

without albumin in hypoproteinemic patients with
acute lung injury*
Greg S. Martin, MD, MSc; Marc Moss, MD; Arthur P. Wheeler, MD; Meredith Mealer,
RN;John A. Morris, MD; Gordon R. Bernard, MD

Penambahan albumin terhadap terapi furosemid pada

pasien2 dengan lung injury secara signifikan
memperbaiki oksigenisasi
Memudahkan untuk mengatur balans cairan yang
negative
Dan mempertahankan hemodinamik yang lebih stabil
CCM 2005;33:1681 -1687

Prosedur kerja
40 pasien ALI
Grup albumin menerima albumin 25% sebanyak 25 gr ( 100 cc)
selama 30 menit yang diikuti dengan pemberian lasix iv 20 mg
Albumin & lasix diberikan setiap 8 jam dalam 24 jam
( 3x/hari) selama 3 hari
Lasix diteruskan 4 mg/jam
Pada pasien > 50 th dan dengan creatinin serum < 1.5 lasix 3
mg/ jam
Pada pasien > 50 th dengan creatinin serum > 1.5 lasix 5
mg/jam
Setiap hari harus terjadi negative fluid balance 1000 cc

Balans cairan pada hari ke2 s/d hari ke 7

Albumin
Balans
Negatif

Perubahan PaO2/FiO2

albumin

Serial kasus
RS Hasan Sadikin & RS Borromeus
Bandung

17 pasien ; 21 78 tahun, serum albumin < 30g/l

Semua pasien mendapat 300 cc albumin 20% hari 1, dan
selanjutnya 200cc dalam 4 hari dengan target albumin plasma
> 31 gr/l
Semua pasien ALI, 10 pasien dengan pulmonary infection
2 pasien post operative abdominal sepsis, 4 pasien post
operative dengan perdarahan masif, 1 pasien post operative SC
dengan HELLP syndrome
1 pasien meninggal karena sepsis perforasi kandung
kencing yang tidak sempat diperbaiki lagi ( lama rawat 25 hari)
Lama rawat ICU 4 25 hari
SOFA score membaik setelah hari ke 2 terapi pada semua
pasien, terutama PaO2/FiO2
Hemodialisis dilakukan pada 2 pasien kedua nya survive
dan fungsi ginjal kembali normal

CONCLUSION of this study

..Indicated that albumin infusion was potentially
cost-effective in patients with sepsis,thus use of
albumin should be considered with caution
- Guidet et al. Journal of Critical Care 2007

Comparison of treatment effects:

With vs. without severe sepsis

Relative risk of death for patients assigned albumin versus saline:

With severe sepsis 0.97; without severe sepsis 1.05
P=0.059 (Test for common relative risk)

Fig. Capillary permaebility after colloid infusions

Transcapillary Flukt Exchange

(mL/mln/100 E)

0.020
0.015
0.010

0.005
0
- 0.05
- 0.010
- 0.015
0

Note :
Gelatin
Albumin
Dextran
Starch

16

Infusion Rates of the Colloids (mL/hr)

Holbeck et al : Critical care medicine 2000

32

Prinsip yang penting pada penggunaan kristaloid

dan koloid
Hemodilusi dapat ditoleransi oleh pasien dengan
lebih baik dibandingkan hipovolemik
Efek volume dari koloid lebih efisien dimana
untuk mencapai target hemodinamik yang sama
diperlukan kristaloid 2 4x lipat jumlahnya
Kristaloid tidak menyebabkan anafilaksis dan
harganya jauh lebih murah
Koloid dapat bertahan didalam intravaskuler lebih
lama dibandingkan dengan kristaloid

Why Use Albumin ?

Take Home Massage

Crystalloid are appropriate as a first line resuscitation
fluid in patients with hypovolemia
Colloids (albumin) should be considered in patients
with severe or acute shock or hypovolemia due to sudden plasma loss or septic patients with hypoalbumi
nemia
Colloid (albumin) may also be useful for patients who
might require large volumes of crystalloid

Plasmanate
Diambil dari plasma manusia
Mengandung 4% plasma protein fraction
Komposisi plasma proteinnya:

Albumin 88%
Alfa dan beta globulin 12%
Gamma globulin < 1%
Elektrolit : Na 145 meq/l, Cl 100 meq/l, K 0.25
meq/l
Iso-onkotik dan isotonik

Kesimpulan
Terapi albumin masih saja merupakan suatu kontroversi
walaupun banyak penelitian2 akhir akhir ini yang
menunjukkan mungkin ada manfaatnya pada pasien-pasien
sakit kritis
Beberapa penelitian terapi albumin memberikan hasil yang
menjanjikan pada pasien dengan sepsis dan ALI
memperbaiki SOFA score, rasio PaO2/FiO2, sistim
kardiovaskuler, dan Glasgow Coma Score , akan tetapi tidak
jelas pengaruhnya terhadap angka mortalitas
Harganya yang mahal pertimbangkan risk benefit dan
cost effectiveness nya