LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN

Kode Puskesmas
Puskesmas
Kecamatan

: 12 73 01 03
: PUSTU HORAS
: SIANTAR BARAT

No

JENIS PENYAKIT

0-28 Hr
B
L
L P L P
3

28 Hr - <1 Th 1 - < 5 Th
B
L
B
L
L P L P L P L P
7

5 - 9 Th
B
L
L P L P

10 - 14 Th
B
L
L P L P

15 - 19 Th
B
L
L P L P

20 - 44 Th
B
L
L P L P

45 -54 Th
B
L
L P L P

55 - 59 Th
B
L
L P L P

60 -65 Th
B
L
L P L P

66 -70 Th
B
L
L P L P

> 70 T
B
L

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

01
PENYAKIT INFEKSI PADA USUS
0101 Kolera
0102 Diare
0103 Disentri
0104 Gastritis
0105 Tukak lambung
0106 Infeksi Penyakit Usus yang lain
02
PENYAKIT TUBERKULOSA
0201 TB Paru tersangka
02020TB Paru BTA + / RO +
0203 TB extra polmoner (selain paru)
03
PENYAKIT BAKTERI
0301 Kusta I/T (MB)
0302 Kusta B/L (PB)
0303 Difteri
0304 Batuk Rejan
0305 Tetanus
0306 Typhus Abdominalis (demam typhoid)
0307 Pes
04
PENYAKIT VIRUS
0401 Poliomyelitis akut
0402 Campak
0403 Hepatitis infeksiosa
0404 Hepatitis B
0405 Rabies/Lyssa
0406 DHF (Demam Berdarah Dengue)
0407 Cacar Air ( varicella )
05
RIKETSIASIS ( PENYAKIT ARTHROPODA )
0501 Malaria dengan pemeriksaan laboratorium
0502 Malaria tropika (P.Falciparum)
0503 Malaria Klinis tanpa pemeriksaan laboratorium
Page 1

No

JENIS PENYAKIT

0-28 Hr
B
L
L P L P
3

28 Hr - <1 Th 1 - < 5 Th
B
L
B
L
L P L P L P L P
7

5 - 9 Th
B
L
L P L P

10 - 14 Th
B
L
L P L P

15 - 19 Th
B
L
L P L P

20 - 44 Th
B
L
L P L P

45 -54 Th
B
L
L P L P

55 - 59 Th
B
L
L P L P

60 -65 Th
B
L
L P L P

66 -70 Th
B
L
L P L P

> 70 T
B
L

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

0504 Anthrax
06
PENYAKIT KELAMIN
0601 Infeksi Gonokok
0602 Infeksi Non Gonokok
0603 Sifilis
0604 Penyakit Kelamin Lainnya
07
PENYAKIT INFEKSI KARENA PARASIT
0701 Frambusia
0702 Filariasis
0703 Penyakit Cacing Gelang
0704 Penyakit Cacing Tambang
0705 Penyakit Cacing Kremi
0706 Scabies
08
GANGGUAN MENTAL
0801 Gangguan Psikotik
0802 Gangguan Neurotik
0803 Gangguan Mental
0804 Gangguan Kes Jiwa bermula pada By, Ank,Rmj
0805 Gangguan Mental dan Prilaku
0806 Psikomatis
0807 Penyakit Jiwa lainnya
09
PENYAKIT SUSUNAN SYARAF
0901 Epilepsi
0902 Lumpuh (Hemiplegia)
0903 Penyakit Susunan Syaraf lainnya
10 PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA
1001 Glaukoma
1002 Katarak
1003 Kelainan Refraksi
1004 Kelainan Kornea
1005 Conjunctivitis
1006 Kelainan mata lainany
11 PENYAKIT PADA TELINGA DAN MASTOID
1101 Infeksi Telinga Tengah
1102 Mastoiditis
1103 Otitis Externa
Page 2

No

JENIS PENYAKIT

1104 Otitis Media Akut

1105 Otitis Media Perforata ( OMP )
1106 Serumen
12 PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI
13 PENYAKIT SALURAN PERNAFASAN
1301 ISPA
1302 Pnemonia
1303 Pnemonia berat
1304 Tonsilitis
1305 Faringitis
1306 Laringitis
1307 Tracheitis
1308 Bronchitis
1309 Asma
1310 Penyakit lain pada saluran pernapasan
14 PENYAKIT RONGGA MULUT
1401 Karies Gigi
1402 Penyakit Pulpa dan Jaringan Periakal
1403 Ginggivitis dan Penyakit Periodental
1404 Gangguan Gigi dan Jaringan Penyangga lainnya
1405 Penyakit Rongga Mulut lainnya (Stomatitis)
15 PENYAKIT PADA SALURAN KENCING
1501 Infeksi Saluran Kencing ( ISK )
1502 Prostatis
1503 Payah Ginjal
16 KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG
1601 keguguran
1602 Pendarahan pada Kehamilan,Persalinan,Nifas
1603 Keracunan kehamilan ( Eklamsia )
1604 Partus lama
1605 Solusio Plasenta
1606 Plasenta Previa
1607 Post Partum Haemorhagia
1608 Anemia pada Kehamilan
1609 Infeksi pada Kehamilan,Persalinan,Nifas
1609 Hyperemesisi

0-28 Hr
B
L
L P L P
3

28 Hr - <1 Th 1 - < 5 Th
B
L
B
L
L P L P L P L P
7

10

11

12

13

14

5 - 9 Th
B
L
L P L P
15

16

17

18

10 - 14 Th
B
L
L P L P
19

20

21

22

15 - 19 Th
B
L
L P L P
23

24

25

26

20 - 44 Th
B
L
L P L P
27

28

29

30

45 -54 Th
B
L
L P L P
31

32

33

34

55 - 59 Th
B
L
L P L P
35

36

37

38

60 -65 Th
B
L
L P L P
39

40

41

42

66 -70 Th
B
L
L P L P
43

44

45

46

> 70 T
B
L
47

Page 3

No

JENIS PENYAKIT

0-28 Hr
B
L
L P L P
3

28 Hr - <1 Th 1 - < 5 Th
B
L
B
L
L P L P L P L P
7

10

11

12

13

14

5 - 9 Th
B
L
L P L P
15

16

17

18

10 - 14 Th
B
L
L P L P
19

20

21

22

15 - 19 Th
B
L
L P L P
23

24

25

26

20 - 44 Th
B
L
L P L P
27

28

29

30

45 -54 Th
B
L
L P L P
31

32

33

34

55 - 59 Th
B
L
L P L P
35

36

37

38

60 -65 Th
B
L
L P L P
39

40

41

42

66 -70 Th
B
L
L P L P
43

44

45

46

> 70 T
B
L
47

17 KEADAAN PADA MASA PERINATAL

1701 Trauma lahir
1702 asfiksia
1703 Tetanus Neonatorum
18
KECELAKAAN DAN KERACUNAN
1801 Kecelakaan dan Ruda Paksa
1802 Keracunan Bahan Kimia
1803 keracunan Makanan
19 PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUBKUTAN
1901 Penyakit Kulit Infeksi
1902 Penyakit kulit Alergi
1903 Penyakit kulit karena Jamur
20 PENYAKIT PADA SISTEM OTOT DAN
JARINGAN PENGIKAT (REMATIK )
21 PENYAKIT PADA SISTEM ENDOKRIN
2101 Kecing Manis ( DM )
2102 Pankreatitis
2103 Tirotoksikosis
22 PENYAKIT JANTUNG
2201 Gagal Jantung
2202 Jantung Koroner
2203 Angina Fectoris
23 PENYAKIT TUMOR
2301 Tumor Jinak
2302 Tumor Ganas
24 PENYAKIT LAINNYA
JUMLAH
Pematangsiantar,
Petugas SP2TP

Mengetahui,
Penjab Pustu HORAS

Drg. HERNI PURBA

NIP. 19690208 200604 2 001

NURAINI
NIP. 19810705 200604 2 01
Page 4

Kode Puskesmas
Puskesmas
Kecamatan

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN

: 12 73 01 03
: PUSTU HORAS
: SIANTAR BARAT

NO

JENIS PENYAKIT

0-28 Hr
B
L
L P L P
3

28 Hr - <1 Th 1 - < 5 Th
B
L
B
L
L P L P L P L P
7

5 - 9 Th
B
L
L P L P

10 - 14 Th
B
L
L P L P

15 - 19 Th
B
L
L P L P

20 - 44 Th
B
L
L P L P

45 -54 Th
B
L
L P L P

55 - 59 Th
B
L
L P L P

60 -65 Th
B
L
L P L P

66 -70 Th
B
L
L P L P

> 70 T
B
L

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

01
PENYAKIT INFEKSI PADA USUS
0101 Kolera
0102 Diare
0103 Disentri
0104 Gastritis
0105 Tukak lambung
0106 Infeksi Penyakit Usus yang lain
02
PENYAKIT TUBERKULOSA
0201 TB Paru tersangka
02020TB Paru BTA + / RO +
0203 TB extra polmoner (selain paru)
03
PENYAKIT BAKTERI
0301 Kusta I/T (MB)
0302 Kusta B/L (PB)
0303 Difteri
0304 Batuk Rejan
0305 Tetanus
0306 Typhus Abdominalis (demam typhoid)
0307 Pes
04
PENYAKIT VIRUS
0401 Poliomyelitis akut
0402 Campak
0403 Hepatitis infeksiosa
0404 Hepatitis B
0405 Rabies/Lyssa
0406 DHF (Demam Berdarah Dengue)
0407 Cacar Air ( varicella )
05
RIKETSIASIS ( PENYAKIT ARTHROPODA
0501 Malaria dengan pemeriksaan laboratorium
0502 Malaria tropika (p.Falciparum)
0503 Malaria Klinis tanpa pemeriksaan laboratorium
Page 1

NO

JENIS PENYAKIT

0-28 Hr
B
L
L P L P
3

28 Hr - <1 Th 1 - < 5 Th
B
L
B
L
L P L P L P L P
7

10

11

12

13

14

5 - 9 Th
B
L
L P L P
15

16

17

18

10 - 14 Th
B
L
L P L P
19

20

21

22

0504 Anthrax
06
PENYAKIT KELAMIN
0601 Infeksi Gonokok
0602 Infeksi Non Gonokok
0603 Sifilis
0604 Penyakit Kelamin Lainnya
07
PENYAKIT INFEKSI KARENA PARASIT
0701 Frambusia
0702 Filariasis
0703 Penyakit Cacing Gelang
0704 Penyakit Cacing Tambang
0705 Penyakit Cacing Kremi
0706 Scabies
08
GANGGUAN MENTAL
0801 Gangguan Psikotik
0802 Gangguan Neurotik
0803 Gangguan Mental
0804 Gangguan Kes Jiwa bermula pada By, Ank,Rmj
0805 Gangguan Mental dan Prilaku
0806 Psikomatis
0807 Penyakit Jiwa lainnya
09
PENYAKIT SUSUNAN SYARAF
0901 Epilepsi
0902 Lumpuh (Hemiplegia)
0903 Penyakit Susunan Syaraf lainnya
10 PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA
1001 Glaukoma
1002 Katarak
1003 Kelainan Refraksi
1004 Kelainan Kornea
1005 Conjunctivitis
1006 Kelainan mata lainnya
11 PENYAKIT PADA TELINGA DAN MASTOID
1101 Infeksi Telinga Tengah
1102 Mastoiditis
1103 Otitis Externa
Page 2

15 - 19 Th
B
L
L P L P
23

24

25

26

20 - 44 Th
B
L
L P L P
27

28

29

30

45 -54 Th
B
L
L P L P
31

32

33

34

55 - 59 Th
B
L
L P L P
35

36

37

38

60 -65 Th
B
L
L P L P
39

40

41

42

66 -70 Th
B
L
L P L P
43

44

45

46

> 70 T
B
L
47

NO

JENIS PENYAKIT

1
2
1104 Otitis Media Akut
1105 Otitis Media Perforata ( OMP )
1106 Serumen
12 PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI
13 PENYAKIT SALURAN PERNAFASAN
1301 ISPA
1302 Pnemonia
1303 Pnemonia berat
1304 Tonsilitis
1305 Faringitis
1306 Laringitis
1307 Tracheitis
1308 Bronchitis
1309 Asma
1310 Penyakit lain pada saluran pernapasan
14 PENYAKIT RONGGA MULUT
1401 Karies Gigi
1402 Penyakit Pulpa dan Jaringan Periakal
1403 Ginggivitis dan Penyakit Periodental
1404 Gangguan Gigi dan Jaringan Penyangga lainnya
1405 Penyakit Rongga Mulut lainnya (Stomatitis)
15 PENYAKIT PADA SALURAN KENCING
1501 Infeksi Saluran Kencing ( ISK )
1502 Prostatis
1503 Payah Ginjal
16 KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG
1601 keguguran
1602 Pendarahan pada Kehamilan,Persalinan,Nifas
1603 Keracunan kehamilan ( Eklamsia )
1604 Partus lama
1605 Solusio Plasenta
1606 Plasenta Previa
1607 Post Partum Haemorrhagia
1608 Anemia pada Kehamilan
1609 Infeksi pada Kehamilan,Persalinan,Nifas
1610 Hyperemesis

0-28 Hr
28 Hr - <1 Th 1 - < 5 Th
5 - 9 Th
10 - 14 Th
15 - 19 Th
20 - 44 Th
45 -54 Th
55 - 59 Th
60 -65 Th
66 -70 Th
> 70 T
B
L
B
L
B
L
B
L
B
L
B
L
B
L
B
L
B
L
B
L
B
L
B
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

Page 3

No

JENIS PENYAKIT

1
2
17 KEADAAN PADA MASA PERINATAL
1701 Trauma lahir
1702 asfiksia
1703 Tetanus Neonatorum
18
KECELAKAAN DAN KERACUNAN
1801 Kecelakaan dan Ruda Paksa
1802 Keracunan Bahan Kimia
1803 keracunan Makanan
19 PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUBKUTAN
1901 Penyakit Kulit Infeksi
1902 Penyakit kulit Alergi
1903 Penyakit kulit karena Jamur
20 PENYAKIT PADA SISTEM OTOT DAN
JARINGAN PENGIKAT (REMATIK )
21 PENYAKIT PADA SISTEM ENDOKRIN
2101 Kecing Manis ( DM )
2102 Pankreatitis
2103 Tirotoksikosis
22 PENYAKIT JANTUNG
2201 Gagal Jantung
2202 Jantung Koroner
2203 Angina Fectoris
23 PENYAKIT TUMOR
2301 Tumor Jinak
2302 Tumor Ganas
24 PENYAKIT LAINNYA
JUMLAH

0-28 Hr
28 Hr - <1 Th 1 - < 5 Th
5 - 9 Th
10 - 14 Th
15 - 19 Th
20 - 44 Th
45 -54 Th
55 - 59 Th
60 -65 Th
66 -70 Th
> 70 T
B
L
B
L
B
L
B
L
B
L
B
L
B
L
B
L
B
L
B
L
B
L
B
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

Pematangsiantar,
Petugas SP2TP

Mengetahui,
Penjab Pustu HORAS

NIP.

NIP.
Page 4

> 70 Th
B
L
P L P

LB1
Bulan :
Tahun :
TOTAL
B
L
L P L P

48 49 50 51 52 53 54

JLH
55

> 70 Th
B
L
P L P

TOTAL
B
L
L P L P

48 49 50 51 52 53 54

JLH
55

> 70 Th
B
L
P L P
48

49

50

TOTAL
B
L
L P L P
51

52

53

54

JLH
55

> 70 Th
B
L
P L P
48

49

00604 2 013

50

TOTAL
B
L
L P L P
51

52

53

54

JLH
55

> 70 Th
B
L
P L P

LB1
Bulan :
Tahun :
TOTAL
B
L
L P L P

48 49 50 51 52 53 54

JLH
55

> 70 Th
B
L
P L P
48

49

50

TOTAL
B
L
L P L P
51

52

53

54

JLH
55

> 70 Th
TOTAL
B
L
B
L
P L P L P L P
48 49 50 51 52 53 54

Jlh
55

> 70 Th
TOTAL
B
L
B
L
P L P L P L P
48 49 50 51 52 53 54

Jlh
55

Kode Puskesmas
Puskesmas
Kecamatan
Pustu yang ada
Kota
Propinsi

:
:
:
:
:
:

12 73 01 03
PUSTU HORAS
Siantar Barat
Pematangsiantar
Sumatera Utara

Bulan
Tahun

20 (DUA PULUH ) PENYAKIT TERBESAR DI PUSKESMAS

NO

JENIS PENYAKIT

JUMLAH KASUS
0 - 28 Hr 28 -<1Th 1- < 5Th _
L
P
L
P
L
P

5 - 9 Th
L
P

10-14 Th
L
P

15-19 Th
L
P

20-44 Th 45-54 TH 55-59 Th 60-65 TH 66-70 Th

L
P
L
P
L
P
L
P
L
P

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH
Mengetahui,

Penanggung Jawab PUSTU HORAS

Pematangsiantar,

Koordinator SP2TP,

:
:

Drg. HERNI PURBA

NIP. 19690208 200604 2 001

NURAINI
NIP. 19810705 200604 2 013

ulan
ahun

:
:

>70 Th
L
P

TOTAL
L
P

Jlh

04 2 013

Kode Puskesmas : 12 73 01 03
Puskesmas
: PUSTU HORAS
Kecamatan
: Siantar Barat
Pustu yang ada
: Kota
: Pematangsiantar
Propinsi
: Sumatera Utara

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

I. KUNJUNGAN PUSKESMAS
1.Jumlah kunjungan Puskesmas
2.Jumlah kunjungan dengan Kartu Sehat
3.Jumlah kunjungan rawat jalan
4.Jumlah kunjungan rawat jalan gol umur >= 60 th
5.Jumlah kunjungan rawat jalan gigi

II.RAWAT TINGGAL
1.Jumlah penderita yang di rawat
2.Jumlah penderita yang keluar
3.Jumlah hari perawatan
4.Jumlah ibu hamil,melahirkan,nifas dengan
kelainan yang di rawat
5.Jumlah balita (sakit,dengan kelainan)
yang di rawat
6.Jumlah kasus cedera / kecelakaan
yang di rawat
7.Jumlah penderita dengan kasus lainnya
yang di rawat

III.KEGIATAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

1.Jumlah keluarga dengan penderita TB Paru
yang di bina
2.Jumlah keluarga dengan penderita kusta
yang di bina
3.Jumlah keluarga dengan ibu hamil,melahirkan,
nifas risti yang di bina
4.Jumlah keluarga dengan bayi risti (pnemonia
berat,BBLR) yang di bina

SAMBUNGAN KEGIATAN III (PERKESMAS)

5.Jumlah keluarga dengan Tetanus Neonator
yang di bina
6.Jumlah keluarga dengan anak balita risti
yang di bina
7.Jumlah keluarga dengan usila risti
yang di bina
8.Jumlah keluarga dengan resiko lainnya
yang di bina
9.Jumlah keluarga yang mempunyai kartu se
yang di bina
10.Jumlah Panti / Kelompok Khusus yang di b

IV. PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIG

1.Jumlah penambatan gigi tetap
2.Jumlah pencabutan gigi tetap
3.Jumlah murid SD yang perlu perawatan
kesehatan gigi
4.Jumlah murid SD yang mendapat perawa
kesehatan gigi
5.Jumlah perawatan gigi lainnya

V. KEGIATAN PELAYANAN JPKM

1.Jumlah kunjungan peserta PT.Askes
2.Jumlah kunjungan peserta asuransi
kesehatan lainnya

LB4
Halaman 1

Bulan
Tahun

:
:

II (PERKESMAS)
an Tetanus Neonatorium

an anak balita risti

gan usila risti

gan resiko lainnya

g mempunyai kartu sehat

pok Khusus yang di bina

SAR KESEHATAN GIGI

n gigi tetap
gigi tetap
ng perlu perawatan

ng mendapat perawatan

igi lainnya

JPKM
peserta PT.Askes
peserta asuransi

Kode Puskesmas
Puskesmas
Kecamatan
Pustu yang ada
Kota
Propinsi

:
:
:
:
:
:

12 73 01 03
Pustu Horas
Siantar Barat
Pematangsiantar
Sumatera Utara

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

VI. KESEHATAN SEKOLAH

1.Jumlah Sekolah Dasar dan Madrasah
Ibtidayah (MI) kelas 1 dengan kegiatan
penjaringan kesehatan
2.Jumlah Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama
(SLTP) dan Madrasah Tsanawiyah (MTs) kelas
1 dengan kegiatan penjaringan kesehatan
3.Jumlah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA)
dan Madrasah Aliyah kelas 1 dengan kegiatan
penjaringan kesehatan

VII. KESEHATAN OLAH RAGA

1.Jumlah kelompok / klub olah raga yang di bina
2.Jumlah yang mendapatkan pelayanan
kesehatan olah raga

VIII. KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN MAS

1. Frekuensi Penyuluhan dalam wilayah
puskesmas untuk kelompok potensial
2.Frekuensi Penyuluhan kelompok
dalam Puskesmas

4.Jumlah sekolah yang di periksa sarana

kesehatan lingkungan (sarana air bersih, pembuangan sampah,jamban dan air limbah)
5.Jumlah sekolah yang memenuhi syarat
kesehatan lingkungan (tempat sampah,
jamban,air bersih dan saluran air limbah
6.Jumlah kunjungan pembinaan UKS ke sekolah
7.Jumlah SLTP,SLTA memperoleh konseling
kesehatan remaja
8.Jumlah Taman Kanak-kanak (TK) melaksana kan kesehatan Anak Pra Sekolah

Mengetahui,
Penanggung jawab Pustu Horas

Pematangsiantar,
Pelapor,
Koordinator SP2TP

Drg. HERNI PURBA

NIP. 19690208 200604 2 001

NURAINI
NIP. 19810705 20060

LB 4
Halaman 2

Bulan :
Tahun :

aga yang di bina

layanan

ESEHATAN MASYARAKAT

wilayah
potensial

atangsiantar,

rdinator SP2TP

NURAINI
19810705 200604 2 013

Kode Puskesmas
Puskesmas
Kecamatan
Kota
Propinsi

: 12 73 01 03
: Pustu HORAS
: Siantar Barat
: Pematangsiantar
: Sumatera Utara

BULAN :
TAHUN :

LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN PENDERITA / KASUS

NO

KEGIATAN

UMUM
B
L

KUNJUNGAN PENDERITA
1 Balai Pengobatan
2 Balai Pengobatan gigi
3 Surat keterangan Dokter
JUMLAH
II
KUNJUNGAN KASUS
III
JUMLAH KUNJUNGAN KASUS DARI SARANA LAINNYA
1 BP SWASTA
2 RB SWASTA
3 BKIA
4 B K I A SWASTA
JUMLAH
IV KETERANGAN
1 BP Swasta yang ada
LAPOR *

JLH

ASKES
L
JLH

GAKI
B

2 RB Swasta yang ada

LAPOR

3 B K I A Swasta yang ada

LAPOR *

Mengetahui,
Penanggung Jawab Pustu HORAS

Drg. HERNI PURBA

NIP. 19690208 200604 2 001

TIDAK DI LAPOR *

TIDAK DI LAPOR *

TIDAK DI LAPOR *

Pematangsiantar,
Pelapor,
Koordinator SP2TP

NURAINI
NIP. 19810705 200604 2 013

GAKIN
JUMLAH
L
JLH
B
L

4 2 013

DATA CAKUPAN KEGIATAN / KEADAAN KESEHATAN GIGI KELUARGA

NO
I

II

III

KEGIATAN / KEADAAN KESEHATAN GIGI

Kunjungan Puskesmas ( khusus gigi dan mulut )
1 .Kunjungan Rawat Jalan Gigi Ibu hamil
2. Kunjungan rawat jalan Gigi Anak ( 1 - 6 )
3. Kunjungan rawat jalan Gigi Gol Penderita lain
Usaha Kesehatan Gigi Seko ( UKGS )
1. Jumlah Sekolah UKS
2. Jumlah SD UKGS Tahap II ( integrasi )
3. Jumlah Murid SD UKGs Tahap II
4. Jumlah Murid SD UKGS Tahap III ( selektif )
5. Jumlah Murid SD UKGS Tahap III ( Kelas V / VI )
6. Jumlah Murid SD UKGS Tahap III ( Kelas V / VI ) yang butuh
Perawatan
7. Jumlah Murid SD UKGS Tahap III ( Kelas V / VI ) yang selesai
Perawatan
8. Jumlah Kunjungan Petugas Puskesmas ke Sekolah
9. Jumlah SD Negeri yang ada
PELAYANAN MEDIK DASAR GIGI
1. Jumlah Tumpatan tetap gigi tetap ( Gigi )
2. Jumlah Tumpatan tetap gigi sulung ( Gigi )
3. Jumlah Pencabutan Gigi Tetap
4. Jumlah Pencabutan Gigi Susu
5. Jumlah Pengobatan Pulpa termasuk Tumpatan sementara
6. Jumlah Scalling ( Regio )
7. Jumlah Pengobatan Periodental
8. Jumlah lain-lain Perawatan Gigi

IV

RUJUKAN DARI PUSKESMAS KE RUMAH SAKIT

Kegiatan UKGMD
1. Jumlah Desa yang ada di wilayah kerja Puskesmas
2. Jumlah Desa yang di bina UKGMD
3. Jumlah Frekwensi Penyuluhan Kesehatan GIMUL
4. Jumlah Kunjungan Petugas Puskesmas ke Desa
5. Jumlah Penderita yang di rujuk di Puskesmas
6. Jumlah posyandu di wilayah kerja Puskesmas
7. Jumlah posyandu dengan kegiatan Kesehatan GIMUL
8. Jumlah Kader di wilayah kerja Puskesmas
9. Jumlah Kader yang mendapatkan pembinaan kesehatan
GIMUL

KELAINAN GIGI DAN MULUT

1. Karies Gigi
2. Penyakit Pulpa dan Jaringan Periapical
3. Penyakit Gusi dan Jaringan Periodental
4. Abses
5. Persistensi
6. Kelainan Dento-fosial termasuk Maloklusi
7. Stomatitis,monoliasis
8. Lain-lain

BARU

LAMA

KELUARGA
JUMLAH

LAPORAN CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT DI PUSKESMAS

PUSKESMAS : .

BULAN :
NO

Desa / Kelurahaan

PELAYANAN DASAR GIGI

Jlh Tumpatan Pencabutan
Rasio Tambal/ Jlh murid
Gigi Tetap
Gigi Tetap
Cabut
Jumlah
SD
3

UKGS ( PROMOTIF DAN PREVENTIF )

Murid SD/MI diperiksa
Perlu
Jumlah
%
perawatan
8

Murid SD/MI

10

Jumlah
Diketahui,
Penjab Pustu Horas

()

Pematangsiantar,
Petugas Pelayanan Kesehatan Khusu

NIP.

NIP.

KESMAS

)
Murid SD/MI
Jlh mendapat
% Mendapat
perawatan
perawatan
11

12

gsiantar,.
elayanan Kesehatan Khusus

..)

Kode Puskesmas
Puskesmas
Kecamatan
Kota
Propinsi

: 12 73 01 03
: Pustu HORAS
: Siantar Barat
: Pematangsiantar
: Sumatera Utara

PERINCIAN PENYAKIT LAINNYA

NO

JENIS PENYAKIT

0 - 28 Hr 28 -<1Th
L
P
L
P

1- < 5Th
_
L
P

JUMLAH KASUS
5 - 9 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th 45-54 TH 55-59 Th 60-65 TH 66-70 Th
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH
Mengetahui,
Penanggung Jawab PUSTU HORAS

Drg. HERNI PURBA

Pematangsiantar,
Koordinator SP2TP,

NURAINI

>70 Th
L

NIP. 19690208 200604 2 001

NIP. 19810705 200604 2 013

Bulan :
Tahun :

>70 Th
P

TOTAL
L
P

Jlh