Format Sp2tp Baru
Format Sp2tp Baru
Kode Puskesmas
Puskesmas
Kecamatan
: 12 73 01 03
: PUSTU HORAS
: SIANTAR BARAT
No
JENIS PENYAKIT
0-28 Hr
B
L
L P L P
3
28 Hr - <1 Th 1 - < 5 Th
B
L
B
L
L P L P L P L P
7
5 - 9 Th
B
L
L P L P
10 - 14 Th
B
L
L P L P
15 - 19 Th
B
L
L P L P
20 - 44 Th
B
L
L P L P
45 -54 Th
B
L
L P L P
55 - 59 Th
B
L
L P L P
60 -65 Th
B
L
L P L P
66 -70 Th
B
L
L P L P
> 70 T
B
L
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
01
PENYAKIT INFEKSI PADA USUS
0101 Kolera
0102 Diare
0103 Disentri
0104 Gastritis
0105 Tukak lambung
0106 Infeksi Penyakit Usus yang lain
02
PENYAKIT TUBERKULOSA
0201 TB Paru tersangka
02020TB Paru BTA + / RO +
0203 TB extra polmoner (selain paru)
03
PENYAKIT BAKTERI
0301 Kusta I/T (MB)
0302 Kusta B/L (PB)
0303 Difteri
0304 Batuk Rejan
0305 Tetanus
0306 Typhus Abdominalis (demam typhoid)
0307 Pes
04
PENYAKIT VIRUS
0401 Poliomyelitis akut
0402 Campak
0403 Hepatitis infeksiosa
0404 Hepatitis B
0405 Rabies/Lyssa
0406 DHF (Demam Berdarah Dengue)
0407 Cacar Air ( varicella )
05
RIKETSIASIS ( PENYAKIT ARTHROPODA )
0501 Malaria dengan pemeriksaan laboratorium
0502 Malaria tropika (P.Falciparum)
0503 Malaria Klinis tanpa pemeriksaan laboratorium
Page 1
No
JENIS PENYAKIT
0-28 Hr
B
L
L P L P
3
28 Hr - <1 Th 1 - < 5 Th
B
L
B
L
L P L P L P L P
7
5 - 9 Th
B
L
L P L P
10 - 14 Th
B
L
L P L P
15 - 19 Th
B
L
L P L P
20 - 44 Th
B
L
L P L P
45 -54 Th
B
L
L P L P
55 - 59 Th
B
L
L P L P
60 -65 Th
B
L
L P L P
66 -70 Th
B
L
L P L P
> 70 T
B
L
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
0504 Anthrax
06
PENYAKIT KELAMIN
0601 Infeksi Gonokok
0602 Infeksi Non Gonokok
0603 Sifilis
0604 Penyakit Kelamin Lainnya
07
PENYAKIT INFEKSI KARENA PARASIT
0701 Frambusia
0702 Filariasis
0703 Penyakit Cacing Gelang
0704 Penyakit Cacing Tambang
0705 Penyakit Cacing Kremi
0706 Scabies
08
GANGGUAN MENTAL
0801 Gangguan Psikotik
0802 Gangguan Neurotik
0803 Gangguan Mental
0804 Gangguan Kes Jiwa bermula pada By, Ank,Rmj
0805 Gangguan Mental dan Prilaku
0806 Psikomatis
0807 Penyakit Jiwa lainnya
09
PENYAKIT SUSUNAN SYARAF
0901 Epilepsi
0902 Lumpuh (Hemiplegia)
0903 Penyakit Susunan Syaraf lainnya
10 PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA
1001 Glaukoma
1002 Katarak
1003 Kelainan Refraksi
1004 Kelainan Kornea
1005 Conjunctivitis
1006 Kelainan mata lainany
11 PENYAKIT PADA TELINGA DAN MASTOID
1101 Infeksi Telinga Tengah
1102 Mastoiditis
1103 Otitis Externa
Page 2
No
JENIS PENYAKIT
0-28 Hr
B
L
L P L P
3
28 Hr - <1 Th 1 - < 5 Th
B
L
B
L
L P L P L P L P
7
10
11
12
13
14
5 - 9 Th
B
L
L P L P
15
16
17
18
10 - 14 Th
B
L
L P L P
19
20
21
22
15 - 19 Th
B
L
L P L P
23
24
25
26
20 - 44 Th
B
L
L P L P
27
28
29
30
45 -54 Th
B
L
L P L P
31
32
33
34
55 - 59 Th
B
L
L P L P
35
36
37
38
60 -65 Th
B
L
L P L P
39
40
41
42
66 -70 Th
B
L
L P L P
43
44
45
46
> 70 T
B
L
47
Page 3
No
JENIS PENYAKIT
0-28 Hr
B
L
L P L P
3
28 Hr - <1 Th 1 - < 5 Th
B
L
B
L
L P L P L P L P
7
10
11
12
13
14
5 - 9 Th
B
L
L P L P
15
16
17
18
10 - 14 Th
B
L
L P L P
19
20
21
22
15 - 19 Th
B
L
L P L P
23
24
25
26
20 - 44 Th
B
L
L P L P
27
28
29
30
45 -54 Th
B
L
L P L P
31
32
33
34
55 - 59 Th
B
L
L P L P
35
36
37
38
60 -65 Th
B
L
L P L P
39
40
41
42
66 -70 Th
B
L
L P L P
43
44
45
46
> 70 T
B
L
47
Mengetahui,
Penjab Pustu HORAS
NURAINI
NIP. 19810705 200604 2 01
Page 4
Kode Puskesmas
Puskesmas
Kecamatan
: 12 73 01 03
: PUSTU HORAS
: SIANTAR BARAT
NO
JENIS PENYAKIT
0-28 Hr
B
L
L P L P
3
28 Hr - <1 Th 1 - < 5 Th
B
L
B
L
L P L P L P L P
7
5 - 9 Th
B
L
L P L P
10 - 14 Th
B
L
L P L P
15 - 19 Th
B
L
L P L P
20 - 44 Th
B
L
L P L P
45 -54 Th
B
L
L P L P
55 - 59 Th
B
L
L P L P
60 -65 Th
B
L
L P L P
66 -70 Th
B
L
L P L P
> 70 T
B
L
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
01
PENYAKIT INFEKSI PADA USUS
0101 Kolera
0102 Diare
0103 Disentri
0104 Gastritis
0105 Tukak lambung
0106 Infeksi Penyakit Usus yang lain
02
PENYAKIT TUBERKULOSA
0201 TB Paru tersangka
02020TB Paru BTA + / RO +
0203 TB extra polmoner (selain paru)
03
PENYAKIT BAKTERI
0301 Kusta I/T (MB)
0302 Kusta B/L (PB)
0303 Difteri
0304 Batuk Rejan
0305 Tetanus
0306 Typhus Abdominalis (demam typhoid)
0307 Pes
04
PENYAKIT VIRUS
0401 Poliomyelitis akut
0402 Campak
0403 Hepatitis infeksiosa
0404 Hepatitis B
0405 Rabies/Lyssa
0406 DHF (Demam Berdarah Dengue)
0407 Cacar Air ( varicella )
05
RIKETSIASIS ( PENYAKIT ARTHROPODA
0501 Malaria dengan pemeriksaan laboratorium
0502 Malaria tropika (p.Falciparum)
0503 Malaria Klinis tanpa pemeriksaan laboratorium
Page 1
NO
JENIS PENYAKIT
0-28 Hr
B
L
L P L P
3
28 Hr - <1 Th 1 - < 5 Th
B
L
B
L
L P L P L P L P
7
10
11
12
13
14
5 - 9 Th
B
L
L P L P
15
16
17
18
10 - 14 Th
B
L
L P L P
19
20
21
22
0504 Anthrax
06
PENYAKIT KELAMIN
0601 Infeksi Gonokok
0602 Infeksi Non Gonokok
0603 Sifilis
0604 Penyakit Kelamin Lainnya
07
PENYAKIT INFEKSI KARENA PARASIT
0701 Frambusia
0702 Filariasis
0703 Penyakit Cacing Gelang
0704 Penyakit Cacing Tambang
0705 Penyakit Cacing Kremi
0706 Scabies
08
GANGGUAN MENTAL
0801 Gangguan Psikotik
0802 Gangguan Neurotik
0803 Gangguan Mental
0804 Gangguan Kes Jiwa bermula pada By, Ank,Rmj
0805 Gangguan Mental dan Prilaku
0806 Psikomatis
0807 Penyakit Jiwa lainnya
09
PENYAKIT SUSUNAN SYARAF
0901 Epilepsi
0902 Lumpuh (Hemiplegia)
0903 Penyakit Susunan Syaraf lainnya
10 PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA
1001 Glaukoma
1002 Katarak
1003 Kelainan Refraksi
1004 Kelainan Kornea
1005 Conjunctivitis
1006 Kelainan mata lainnya
11 PENYAKIT PADA TELINGA DAN MASTOID
1101 Infeksi Telinga Tengah
1102 Mastoiditis
1103 Otitis Externa
Page 2
15 - 19 Th
B
L
L P L P
23
24
25
26
20 - 44 Th
B
L
L P L P
27
28
29
30
45 -54 Th
B
L
L P L P
31
32
33
34
55 - 59 Th
B
L
L P L P
35
36
37
38
60 -65 Th
B
L
L P L P
39
40
41
42
66 -70 Th
B
L
L P L P
43
44
45
46
> 70 T
B
L
47
NO
JENIS PENYAKIT
1
2
1104 Otitis Media Akut
1105 Otitis Media Perforata ( OMP )
1106 Serumen
12 PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI
13 PENYAKIT SALURAN PERNAFASAN
1301 ISPA
1302 Pnemonia
1303 Pnemonia berat
1304 Tonsilitis
1305 Faringitis
1306 Laringitis
1307 Tracheitis
1308 Bronchitis
1309 Asma
1310 Penyakit lain pada saluran pernapasan
14 PENYAKIT RONGGA MULUT
1401 Karies Gigi
1402 Penyakit Pulpa dan Jaringan Periakal
1403 Ginggivitis dan Penyakit Periodental
1404 Gangguan Gigi dan Jaringan Penyangga lainnya
1405 Penyakit Rongga Mulut lainnya (Stomatitis)
15 PENYAKIT PADA SALURAN KENCING
1501 Infeksi Saluran Kencing ( ISK )
1502 Prostatis
1503 Payah Ginjal
16 KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG
1601 keguguran
1602 Pendarahan pada Kehamilan,Persalinan,Nifas
1603 Keracunan kehamilan ( Eklamsia )
1604 Partus lama
1605 Solusio Plasenta
1606 Plasenta Previa
1607 Post Partum Haemorrhagia
1608 Anemia pada Kehamilan
1609 Infeksi pada Kehamilan,Persalinan,Nifas
1610 Hyperemesis
0-28 Hr
28 Hr - <1 Th 1 - < 5 Th
5 - 9 Th
10 - 14 Th
15 - 19 Th
20 - 44 Th
45 -54 Th
55 - 59 Th
60 -65 Th
66 -70 Th
> 70 T
B
L
B
L
B
L
B
L
B
L
B
L
B
L
B
L
B
L
B
L
B
L
B
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
Page 3
No
JENIS PENYAKIT
1
2
17 KEADAAN PADA MASA PERINATAL
1701 Trauma lahir
1702 asfiksia
1703 Tetanus Neonatorum
18
KECELAKAAN DAN KERACUNAN
1801 Kecelakaan dan Ruda Paksa
1802 Keracunan Bahan Kimia
1803 keracunan Makanan
19 PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUBKUTAN
1901 Penyakit Kulit Infeksi
1902 Penyakit kulit Alergi
1903 Penyakit kulit karena Jamur
20 PENYAKIT PADA SISTEM OTOT DAN
JARINGAN PENGIKAT (REMATIK )
21 PENYAKIT PADA SISTEM ENDOKRIN
2101 Kecing Manis ( DM )
2102 Pankreatitis
2103 Tirotoksikosis
22 PENYAKIT JANTUNG
2201 Gagal Jantung
2202 Jantung Koroner
2203 Angina Fectoris
23 PENYAKIT TUMOR
2301 Tumor Jinak
2302 Tumor Ganas
24 PENYAKIT LAINNYA
JUMLAH
0-28 Hr
28 Hr - <1 Th 1 - < 5 Th
5 - 9 Th
10 - 14 Th
15 - 19 Th
20 - 44 Th
45 -54 Th
55 - 59 Th
60 -65 Th
66 -70 Th
> 70 T
B
L
B
L
B
L
B
L
B
L
B
L
B
L
B
L
B
L
B
L
B
L
B
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
Pematangsiantar,
Petugas SP2TP
Mengetahui,
Penjab Pustu HORAS
NIP.
NIP.
Page 4
> 70 Th
B
L
P L P
LB1
Bulan :
Tahun :
TOTAL
B
L
L P L P
48 49 50 51 52 53 54
JLH
55
> 70 Th
B
L
P L P
TOTAL
B
L
L P L P
48 49 50 51 52 53 54
JLH
55
> 70 Th
B
L
P L P
48
49
50
TOTAL
B
L
L P L P
51
52
53
54
JLH
55
> 70 Th
B
L
P L P
48
49
00604 2 013
50
TOTAL
B
L
L P L P
51
52
53
54
JLH
55
> 70 Th
B
L
P L P
LB1
Bulan :
Tahun :
TOTAL
B
L
L P L P
48 49 50 51 52 53 54
JLH
55
> 70 Th
B
L
P L P
48
49
50
TOTAL
B
L
L P L P
51
52
53
54
JLH
55
> 70 Th
TOTAL
B
L
B
L
P L P L P L P
48 49 50 51 52 53 54
Jlh
55
> 70 Th
TOTAL
B
L
B
L
P L P L P L P
48 49 50 51 52 53 54
Jlh
55
Kode Puskesmas
Puskesmas
Kecamatan
Pustu yang ada
Kota
Propinsi
:
:
:
:
:
:
12 73 01 03
PUSTU HORAS
Siantar Barat
Pematangsiantar
Sumatera Utara
Bulan
Tahun
JENIS PENYAKIT
JUMLAH KASUS
0 - 28 Hr 28 -<1Th 1- < 5Th _
L
P
L
P
L
P
5 - 9 Th
L
P
10-14 Th
L
P
15-19 Th
L
P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH
Mengetahui,
Pematangsiantar,
Koordinator SP2TP,
:
:
NURAINI
NIP. 19810705 200604 2 013
ulan
ahun
:
:
>70 Th
L
P
TOTAL
L
P
Jlh
04 2 013
Kode Puskesmas : 12 73 01 03
Puskesmas
: PUSTU HORAS
Kecamatan
: Siantar Barat
Pustu yang ada
: Kota
: Pematangsiantar
Propinsi
: Sumatera Utara
II.RAWAT TINGGAL
1.Jumlah penderita yang di rawat
2.Jumlah penderita yang keluar
3.Jumlah hari perawatan
4.Jumlah ibu hamil,melahirkan,nifas dengan
kelainan yang di rawat
5.Jumlah balita (sakit,dengan kelainan)
yang di rawat
6.Jumlah kasus cedera / kecelakaan
yang di rawat
7.Jumlah penderita dengan kasus lainnya
yang di rawat
LB4
Halaman 1
Bulan
Tahun
:
:
II (PERKESMAS)
an Tetanus Neonatorium
ng mendapat perawatan
igi lainnya
JPKM
peserta PT.Askes
peserta asuransi
Kode Puskesmas
Puskesmas
Kecamatan
Pustu yang ada
Kota
Propinsi
:
:
:
:
:
:
12 73 01 03
Pustu Horas
Siantar Barat
Pematangsiantar
Sumatera Utara
Mengetahui,
Penanggung jawab Pustu Horas
Pematangsiantar,
Pelapor,
Koordinator SP2TP
NURAINI
NIP. 19810705 20060
LB 4
Halaman 2
Bulan :
Tahun :
layanan
ESEHATAN MASYARAKAT
wilayah
potensial
atangsiantar,
rdinator SP2TP
NURAINI
19810705 200604 2 013
Kode Puskesmas
Puskesmas
Kecamatan
Kota
Propinsi
: 12 73 01 03
: Pustu HORAS
: Siantar Barat
: Pematangsiantar
: Sumatera Utara
BULAN :
TAHUN :
KEGIATAN
UMUM
B
L
KUNJUNGAN PENDERITA
1 Balai Pengobatan
2 Balai Pengobatan gigi
3 Surat keterangan Dokter
JUMLAH
II
KUNJUNGAN KASUS
III
JUMLAH KUNJUNGAN KASUS DARI SARANA LAINNYA
1 BP SWASTA
2 RB SWASTA
3 BKIA
4 B K I A SWASTA
JUMLAH
IV KETERANGAN
1 BP Swasta yang ada
LAPOR *
JLH
ASKES
L
JLH
GAKI
B
LAPOR
LAPOR *
Mengetahui,
Penanggung Jawab Pustu HORAS
TIDAK DI LAPOR *
TIDAK DI LAPOR *
TIDAK DI LAPOR *
Pematangsiantar,
Pelapor,
Koordinator SP2TP
NURAINI
NIP. 19810705 200604 2 013
GAKIN
JUMLAH
L
JLH
B
L
4 2 013
II
III
IV
BARU
LAMA
KELUARGA
JUMLAH
BULAN :
NO
Desa / Kelurahaan
Murid SD/MI
10
Jumlah
Diketahui,
Penjab Pustu Horas
()
Pematangsiantar,
Petugas Pelayanan Kesehatan Khusu
NIP.
NIP.
KESMAS
)
Murid SD/MI
Jlh mendapat
% Mendapat
perawatan
perawatan
11
12
gsiantar,.
elayanan Kesehatan Khusus
..)
Kode Puskesmas
Puskesmas
Kecamatan
Kota
Propinsi
: 12 73 01 03
: Pustu HORAS
: Siantar Barat
: Pematangsiantar
: Sumatera Utara
NO
JENIS PENYAKIT
0 - 28 Hr 28 -<1Th
L
P
L
P
1- < 5Th
_
L
P
JUMLAH KASUS
5 - 9 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th 45-54 TH 55-59 Th 60-65 TH 66-70 Th
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
L
P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH
Mengetahui,
Penanggung Jawab PUSTU HORAS
Pematangsiantar,
Koordinator SP2TP,
NURAINI
>70 Th
L
Bulan :
Tahun :
>70 Th
P
TOTAL
L
P
Jlh