ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

Tn.R DENGAN MASALAH UTAMA :

PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI

HALUSINASI PENGLIHATAN
DI RUANG KENARI BPRS. DADI MAKASSAR

 PENDAHULUAN
TINJAUAN PUSTAKA
TINJAUAN KASUS
ANALISA DATA
POHON MASALAH
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAAN
IMPLEMENTASI
EVALUASI

PENDAHULUAN
Berdasarkan data dari bagian Medical Record BPRS Dadi
Makassar Sulawesi Selatan dilaporkan bahwa jumlah klien
mengalami halusinasi mulai tahun 2005 s/d 2007 sebagai
berikut :

NO TAHUN
1
2005

JML KLIEN
dari 7027 orang yang dirawat terdapat 3222
klien (45,85%) yang mengalami halusinasi

2006

Dari 8710 klien yang dirawat terdapat 4340

orang (52%) yang mengalami halusinas

2007

dari 9245 klien yang dirawat terdapat 4430

orang (49%) yang mengalami halusinasi

MENU

TINJAUAN PUSTAKA
PENGERTIAN

Pendapat berbagai ahli tentang pengertian halusinasi yaitu :

Halusinasi merupakan persepsi sensorik imajinatif semata, apakah itu
halusinasi auditorik, visual, taktil, olfaktorik, dll. ( David A. Tomb,
2004)
Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana klien mempersepsikan
sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi, suatu pencerapan pancaindra
tanpa adanya rangsangan dari luar (W.F.Maramis, 2005).
Halusinasi adalah persepsi yang salah dan palsu tetapi tidak ada
rangsang yang menimbulkannya (tidak ada objeknya) misalnya, merasa
melihat ada orang yang akan memukul, padahal tidakada seorangpun di
sekitarnya. Sekalipun tidak nyata, tetapi bagi penderita gangguan jiwa,
halusinasi dirasakan sebagai sesuatu yang sungguh-sungguh (MIF
Baihaqi,dkk,2005)
Gangguan persepsi sensori merupakan ketidakmampuan individu dalam
mengidentifikasi stimulus sesuai dengan informasi yang diterima
melaui pancaindra (Achir Yani S.Hamid, 2005)
MENU

TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN DATA
Biodata
a. Identitas Klien
Nama
Umur : 21 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat : Takalar
Tanggal Masuk
Tanggal Pengkajian
No.Register
Skizofrenia YTT

: Tn . R
J.Kelamin : Laki - laki
: Belum Kawin
: SMP (Tamat )
: Mekanik
: 15 Februari 2008
: 25 Maret 2008
: 02 68 95 Diagnosa Medik

:
MENU

b.

Identitas Penanggung :
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat
Hub. dengan pasien

:
:
:
:
:

Ny. R
35 tahun
Petani
Takalar
Kakak Kandung

MENU

Alasan Masuk Rumah Sakit

Klien masuk rumah sakit Dadi diantar oleh saudaranya dan ibunya karena
di rumah klien mengamuk, berteriak teriak, melempar barang yang ada di
dalam rumah dan mau memukul orang. Klien marah jika ada yang
membuatnya tersinggung atau keinginannya tidak dipenuhi, klien kadang
menangis, ketawa dan bicara sendiri, klien merasa dirinya dikejar. Klien
pernah lari dari rumah, gelisah dan sering telanjang .
Keluhan Utama :
Keadaan klien saat dikaji : Klien mengatakan sering melihat bayangan yang
aneh yang sering menganggunya seperti pocong dan setan , klien merasa
ketakutan dengan bayangan tersebut, ekspresi wajah kadang tegang,
pandangan mata kosong, klien mengatakan bayangan itu datang saat klien
lagi sendiri, klien tampak sering bicara sendiri dan ketawa sendiri. Klien
juga tampak gelisah dan kadang marah - marah .
Masalah Keperawatan :
- Perubahan sensori persepsi : halusinasi penglihatan
- Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
MENU

KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif :
Klien mengatakan masuk rumah sakit Dadi diantar oleh
saudaranya dan ibunya karena di rumah klien mengamuk,
berteriak teriak, melempar barang yang ada di dalam rumah dan
mau memukul orang. Klien marah jika ada yang membuatnya
tersinggung atau keinginannya tidak dipenuhi, klien kadang
menangis, ketawa dan bicara sendiri, klien merasa dirinya dikejar.
Klien pernah lari dari rumah, gelisah dan sering telanjang.
Klien mengatakan sering melihat bayangan yang aneh yang sering
menganggunya seperti pocong dan setan
Klien merasa ketakutan dengan bayangan tersebut
Klien mengatakan bayangan itu datang saat klien lagi sendiri
Klien mengatakan pernah melakukan pemukulan terhadap orang
lain dan bertengkar dengan keluarganya
MENU

Klien mengatakan tidak pernah diberi uang oleh keluarganya

Klien merasa dirinya selalu ditekan sama keluarganya
Klien merasa tidak suka pada wanita karena selalu ditolak .
Klien merasa malu terhadap orang orang disekitarnya karena
dianggap gila
Klien mengatakan tidak pernah aktif dalam kegiatan kelompok
yang ada di lingkungannya
Klien merasa sedih karena klien berada di rumah sakit jiwa
Klien jika ada masalah klien mengamuk dan marah marah
terutama jika keinginannya tidak dipenuhi
Klien mengatakan jarang ganti baju
Klien mengatakan mandi 2 kali sehari tetapi tidak pakai sabun
Klien mengatakan jarang menyikat giginya.
MENU

Data Obyektif :

Klien klien tampak sering bicara sendiri dan ketawa sendiri

Ekspresi wajah kadang tegang
Pandangan mata kosong
Klien kadang tampak gelisah dan kadang marah marah
Klien berbicara dengan intonasi yang agak cepat
Kadang menjawab tidak nyambung dengan pertanyaan yang diajukan
Klien hanya bicara bila ditanya
Klien tampak kadang menyendiri dan melamun
Afek klien labil dan emosi klien berubah ubah bila menceritakan
keadaannya dan masalahnya, kadang marah dan memaksa bila ada
keinginannya tetapi juga kadang menyendiri dan melamun.
Saat klien diajak berinteraksi klien menjawab dengan singkat dan cepat
Kontak mata kurang
Klien lebih banyak mengalihkan pandangan ke tempat lain
Klien tampak tidak rapih dan sering buka baju, rambut tidak disisir,
kuku klien panjang dan kotor
MENU

ANALISA DATA
NO
1

D A T A

M AS ALAH

DS :
Klien mengatakan masuk rumah sakit Dadi diantar oleh
saudaranya dan ibunya karena di rumah klien mengamuk,
berteriak teriak, melempar barang yang ada di dalam rumah
dan mau memukul orang. Klien marah jika ada yang
membuatnya tersinggung atau keinginannya tidak dipenuhi,
klien kadang menangis, ketawa dan bicara sendiri, klien
merasa dirinya dikejar. Klien pernah lari dari rumah, gelisah
dan sering telanjang.
Klien mengatakan jika ada masalah klien mengamuk dan
marah marah terutama jika keinginannya tidak dipenuhi
Klien mengatakan pernah melakukan pemukulan terhadap
orang lain dan bertengkar dengan keluarganyaDO:
Klien tampak bingung dan suka melamun
Mulut klien kadang komat kamit
Klien bicara tidak jelas
Kadang jawaban klien tidak sesuai dengan pertanyaan

Resiko
mencederai diri,
orang lain dan
lingkungan

MENU

NO

D A T A
DO :

Ekspresi wajah kadang tegang

Pandangan mata kosong

M AS ALAH
Resiko
mencederai diri,
orang lain dan
lingkungan

Klien kadang tampak gelisah dan kadang

marah marah
Klien berbicara dengan intonasi yang agak
cepat
Afek klien labil dan emosi klien berubah
ubah bila menceritakan keadaannya dan
masalahnya, kadang marah dan memaksa bila
ada keinginannya tetapi juga kadang
menyendiri dan melamun.
MENU

NO
2

D A T A
DS :
Klien mengatakan sering melihat bayangan yang aneh
yang sering menganggunya seperti pocong dan setan
Klien merasa ketakutan dengan bayangan tersebut
Klien mengatakan bayangan itu datang saat klien lagi
sendiri
DO :
Klien klien tampak sering bicara sendiri dan ketawa
sendiri
Ekspresi wajah kadang tegang
Pandangan mata kosong
Kadang menjawab tidak nyambung dengan pertanyaan
yang diajukan
Klien lebih banyak mengalihkan pandangan ke tempat
lain

MASALAH
Perubahan
persepsi
sensori ;
halusinasi
penglihatan

MENU

N
O
3

D A T A
DS:
Klien mengatakan tidak pernah aktif
dalam kegiatan kelompok yang ada di
lingkungannya
DO:
Klien hanya bicara bila ditanya
Saat klien diajak berinteraksi klien
menjawab dengan singkat dan cepat
Kontak mata kurang
Klien tampak kadang menyendiri dan
melamun

MASALAH

Kerusakan
interaksi
sosial:
menarik diri

MENU

NO
4

D A T A

MASALAH

DS:
Gangguan konsep
diri; harga diri
Klien merasa malu terhadap orang orang
rendah
disekitarnya karena dianggap gila
Klien merasa Klien mengatakan tidak pernah
diberi uang oleh keluarganya
Klien merasa dirinya selalu ditekan sama
keluarganya
Klien merasa tidak suka pada wanita karena
selalu ditolak .
Klien mengatakan tidak pernah aktif dalam
kegiatan kelompok yang ada di lingkungannya
Klien merasa sedih karena klien berada di
rumah sakit jiwa
DO:
Klien hanya bicara bila ditanya
Kontak mata kurang
MENU

N
O
5

D A T A
DS:
Klien mengatakan jarang ganti baju
Klien mengatakan mandi 2 kali sehari
tetapi tidak pakai sabun
Klien mengatakan jarang menyikat
giginya
DO:
Klien tampak tidak rapih dan sering buka
baju, rambut tidak disisir, kuku klien
panjang dan kotor

MASALAH
Defisit
perawatan diri

MENU

POHON MASALAH

MENU

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Risiko mencederai diri sendiri, orang lain dan

lingkungan berhubungan dengan halusinasi
penglihatan
Perubahan persepsi sensori : halusinasi
penglihatan berhubungan dengan menarik
diri.
Kerusakan interaksi sosial : menarik diri
berhubungan dengan harga diri rendah.
Gangguan pemeliharaan kesehatan
berhubungan dengan defisit perawatan diri

MENU

PERENCANAAN
Adapun rencana tindakan keperawatan pada klien halusinasi
menurut Budi Anna Keliat, 2006 yaitu :
Tujuan Umum : Klien tidak mencederai orang lain
Tujuan Khusus :

1.
2.
3.
4.

Klien dapat membina hubungan saling percaya

Klien dapat mengenal halusinasinya
Klien dapat mengontrol halusinasinya
Klien dapat dukungan keluarga dalam mengontrol
halusinasinya.

Pada saat penulis menyusun rencana pada klien yang dirawat semua
disesuaikan dengan standar yang ada pada teori. Jadi tidak ada perbedaan antara
teori dan rencana tindakan yang diberikan pada klien Tn.R yang di asuh.

MENU

IMPLEMENTASI
Pelaksanaan tindakan keperawatan disesuaikan dengan
rencana tindakan keperawatan
Sebelum melaksanakan tindakan keperawatan yang
sudah direncanakan, perawat perlu memvalidasi apakah
rencana tindakan keperawatan masih dibutuhkan dan sesuai
dengan kondisi klien saat ini (here and now). Hubungan
saling percaya antara perawat dan klien merupakan dasar
utama dalam pelaksanaan tindakan keperawatan
Implementasi yang dilakukan pada klien Tn.R
disesuaikan dengan teori yang ada. Tetapi dalam
pelaksanaannya, implementasi yang dapat dilakukan hanya
pada masalah utama yaitu ;
MENU

Diagnosa 1: Resiko mencederai diri sendiri , orang lain dan

lingkungan berhubungan dengan halusinasi penglihatan.
Implementasi dapat dilakukan yaitu:

Tuk I : Klien dapat membuna hubungan saling

percaya

Tuk II : Klien dapat mengenal halusinasinya

Tuk III : Klien dapat mengontrol halusinasinya

Tuk IV : Klien dapat dukungan dari keluarga

Pelaksanaan tindakan pada beberapa diagnosa
keperawatan yang ditemukan belum dapat
dilaksanakan karena waktu yang relatif singkat
keterbatasan tim penyusun sendiri .

MENU

EVALUASI
Berdasarkan buku pedoman keperawatan jiwa I Achir Yani S. Hamid,
2005 hasil akhir yang diharapkan pada klien halusinasi adalah :
Pada Klien :

Memutuskan halusinasi dengan berbagai cara yang telah diajarkan.

Melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai jadwal yang dibuat klien.
Meminta bantuan keluarga.
Menggunakan obat dengan benar.
Melakukan follow up secara teratur.

Pada Keluarga :
Mengidentifikasi gejala halusinasi.
Merawat klien dirumah : cara memutus halusinasi,
mendukung kegiatan klien.
Menolong klien menggunakan obat dan follow up.

MENU

Evaluasi keperawatan yang dilakukan pada Tn.R sebagai berikut:

Masalah atau tujuan keperawatan yang teratasi :
Diagnosa I : Resiko mencederai diri sendiri , orang lain dan lingkunga

berhubungan dengan halusinasi pendengaran :

Tuk I : Klien dapat membuna hubungan saling percaya
Tuk II : Klien dapat mengenal halusinasinya
Tuk III : Klien dapat mengontrol halusinasinya
Tuk IV : Klien dapat dukungan keluarga
Hal ini disebabkan karena klien mulai kooperatif dengan perawat sehingga
memudahkan untuk pelaksanaan implementasi dan evaluasi
Masalah atau tujuan keperawatan yang belum teratasi :
Pelaksanaan implementasi diagnosa II , III, IV , belum dapat
dilaksanakan karena singkatnya waktu pelaksanaan tindakan keperawatan
sementara dibutuhkan waktu yang relatif lama untuk dapat mengatasi
menarik diri klien, harga diri rendah yang dirasakan klien serta pencapaian
perawatan diri yang optimal juga karena keterbatasan penyusun sendiri
MENU

b. Tujuan keperawatan yang belum teratasi :

Diagnosa I : Tuk VI

: Klien dapat memberdayakan sistem pendukung

keluarga
Diagnosa II : Kerusakan interaksi sosial ; menarik diri berhubungan dengan
harga diri rendah, yaitu klien dapat :
Tuk I

: Klien dapat mengidentifikasi dan aspek positif yang

dimiliki
Tuk II : Klien dapat menilai kemampuan yang dapat
digunakan
Tuk III : Klien dapat menetapkan (merencanakan) kegiatan
sesuai kemampuan yang dimiliki.
Tuk IV : Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit
dan kemampuan
Tuk V
: Klien dapat menggunakan obat dengan prinsip 5 benar.
Tuk VI : Klien dapat memberdayakan sistem pendukung keluarga
Diagnosa III : Defisit perawatan diri berhubungan dengan kurang
motivasi dari Tuk I Tuk V juga belum dapat dilaksanakan
MENU

MENU