PEMBIMBING :
1. dr. Neni Sumarni, Sp. A
2. dr. Slamet Widi Saptadi Sp.A
3. dr. Zuhriah Hidajati Sp. A, Msi. Med
4. dr. Lilia Dewiyanti Sp.A, Msi. Med
Disusun oleh :
Shinta Arumadina (030.10.254)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD KOTA SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
10 Agustus 2015 17 Oktober 2015
IDENTITAS PASIEN
1
Nama pasien
An. AAG
Umur
8 tahun
Jenis kelamin
Laki-laki
Agama
Islam
Suku
Jawa
Alamat
Ruang
Bima
Nomor RM
333410
Nama ayah
Tn. R
Umur
54 tahun
Pendidikan terakhir
SMA/sederajat
Pekerjaan
Karyawan Swasta
Nama ibu
Ny. S
Umur
48 tahun
Pendidikan terakhir
SMA/sederajat
Pekerjaan
Masuk RS
12 Agustus 2015
Demam
Keluhan tambahan
: 3-4 bulan
Duduk
: 7 bulan
Mengoceh
: 8 bulan
Merangkak
: 8 bulan
Saat ini anak berusia 8 tahun, kelas 3 SD, tidak pernah tinggal kelas.
Interaksi dengan
teman baik. Tidak ada gangguan perkembangan gangguan mental dan
emosional.
Kesan: Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur
Ibu mengaku memberikan ASI eksklusif sejak lahir sampai usia 6 bln
Usia 7 bulan diberikan susu formula dan bubur susu 3 x sehari.
Usia 8 bulan diberikan susu formula dan bubur tim 3 x sehari.
Kesan
Riwayat Imunisasi :
BCG
Hepatitis B
Polio
DPT
Campak
Rotavirus
: tidak pernah
Typhoid
: ??
Kesan
Data Perumahan :
Kepemilikan rumah
: rumah pribadi
Keadaan rumah
1 ruang tamu, 1 dapur. Terdapat jendela di setiap ruangan dan sering dibuka. Pencahayaan dan
sirkulasi udara cukup. Limbah dibuang ke kotak sampah dan diambil oleh petugas. Aliran air di
selokan lancar. Sumber air minum adalah air PAM yang direbus terlebih dahulu.
Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan dan tidak terlalu padat.
2. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 14 Agustus 2015 pukul 12.15 WIB
Anak laki-laki usia 8 tahun, berat badan sekarang 22 kg, tinggi badan 125 cm.
Keadaan umum : Tampak sakit sedang.
Kesadaran
Kesan gizi
: Gizi baik
: 110/80
HR
RR
: 24 x/menit, regular
: 36,8oC (axilla)
Status Generalis
- Kepala
- Mata
: Pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+, edema palpebral
-/- konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cowong -/-
- Hidung
: Bentuk hidung normal, secret -/-, nafas cuping hidung -/-, epistaksis -/-
- Telinga : Bentuk telinga normal, discharge -/-, membran timpani intak +/+
- Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), perdarahan gusi (-), lidah kotor (+) dengan
detritus(-).
Leher
: Simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening
- Thoraks
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Batas atas ICS III linea parasternal sinistra, batas kanan ICS IV linea
parasternal dextra, batas kiri ICS V linea midclavikula sinistra
Auskultasi
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Inspeksi
: Datar, simetris
Auskultasi
Palpasi
: Supel, nyeri tekan (-), tidak teraba pembesaran hepar maupun lien
Perkusi
Paru
- Abdomen
- Anus
- Ekstremitas
:
Superior (dx/sn)
Inferior (dx/sn)
Akral dingin
-/-
-/-
Akral sianosis
-/-
-/-
Oedem
-/-
-/-
CRT
<2/<2
<2/<2
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Pemeriksaan
Nilai normal
12-08-2015
Hemoglobin
14.0-18.0
11,4
Hematokrit
42-52
33,00
Leukosit
4.8-10.8
7,6
Trombosit
150-400
240
S typhi O
Negatif
Negatif
S typhi H
Negatif
1/160
Nilai normal
13-08-2015
Hemoglobin
14.0-18.0
10,7
Hematokrit
42-52
32,60
Leukosit
4.8-10.8
6,1
Trombosit
150-400
224
Pemeriksaan
Nilai normal
14-08-2015
Hemoglobin
14.0-18.0
11,0
Hematokrit
42-52
33,40
Leukosit
4.8-10.8
6,6
DARAH RUTIN
SEROLOGI
WIDAL
Pemeriksaan
DARAH RUTIN
DARAH RUTIN
Trombosit
150-400
252
<2
+5
SEROLOGI
Salmonella typhii IgM
4. PEMERIKSAAN KHUSUS
STATUS GIZI
- Data Antropometri
Anak laki-laki, usia 8 tahun, berat badan 22 kg, tinggi badan 125 cm.
Pemeriksaan status gizi (Z Score):
III. RESUME
Telah diperiksa seorang anak laki-laki berusia 8 tahun, berat badan 22 kg, tinggi badan 125
cm dengan keluhan demam sejak 9 hari SMRS, demam timbul mendadak dan naik-turun,
cenderung tinggi pada malam hari, kemudian turun pada pagi hari namun tidak pernah mencapai
suhu normal. Pasien juga mengeluhkan mual dan nyeri ulu hati. BAB sebanyak 4 kali sehari
disertai perubahan konsistensi menjadi cair, berwarna kekuningan, disertai ampas, tidak disertai
lendir dan darah.
5 hari SMRS, pasien masih mengeluhkan demam disertai mual terutama setelah makan.
Pasien masih mau makan, namun nafsu makan dirasakan menurun. Oleh dokter puskesmas, pasien
diberi obat paracetamol, antibiotik, dan obat mual. Demam turun saat minum obat, namun tidak
lama kemudian pasien mengeluh demam kembali.
1 hari SMRS, pasien masih mengeluhkan demam, nyeri ulu hati semakin hebat, mual dan
muntah terutama setelah makan yang berisi sisa makanan, disertai diare sebanyak 2 kali sehari.
Pasien memiliki kebiasaan sering jajan makanan di sekolah. Ayah pasien juga mengatakan
10
anaknya jarang mencuci tangan sebelum makan. Pasien belum pernah mendapatkan vaksinasi
typhoid.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadaran
compos mentis, kesan gizi baik. Tanda-tanda vital dalam batas normal. Ditemukan lidah kotor (+)
dengan hiperemis pada tepi lidah. Pemeriksaan lain dalam batas normal.
Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya penurunan hemoglobin, penurunan
hematokrit, hasil tes widal s typhii H (+) 1/160, serta hasil IgM Salmonella +5. Hasil pemeriksaan
khusus mengenai status gizi menunjukkan kesan gizi baik.
IV. DIAGNOSIS BANDING
ISK
Malaria
Tuberkulosis
V. PENATALAKSANAAN
1. Non Medikamentosa
Diet
2. Medikamentosa
- Infus RL 15 tpm KaEn 3B 20 tpm
Program
1. Evaluasi KU
2. Evaluasi TTV
3. Pantau derajat dehidrasi
4. Pantau kejang berulang
VI. PROGNOSA
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam
: ad bonam
Quo ad sanationam
: dubia ad bonam
VII. USULAN
Pemeriksaan EEG (atas indikasi)
Pemeriksaan Lumbal pungsi (atas indikasi)
VIII. EDUKASI
1. Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai penyakit yang sedang dialami oleh pasien.
2. Edukasi kepada orang tua pasien dan pasien untuk menjaga higiene, sanitasi makanan dan
lingkungan rumah.
3. Bila anak sakit, segera periksa ke pelayanan kesehatan terdekat
4. Sedia obat penurun panas di rumah
5. Sedia termometer dan obat anti kejang (diazepam) per rektal
6. Bila anak demam, segera beri obat penurun panas dan dikompres dengan air biasa, di bagian
lipat paha dan lipat ketiak. Jika menggigil kompres dengan air hangat.
12
7. Bila anak kejang, jangan panik, longgarkan pakaian anak, beri diazepam melalui dubur anak
dengan posisi anak terlentang miring, bila tidak berhenti segera dibawa ke rumah sakit terdekat
8. Bila anak mencret, siap sedia oralit di rumah dan mengerti cara pembuatannya
13