RS.

KARTIKA DOCTA
Jl. Gajah Mada No. 14 Gunung Pangilun, Padang, Sumatra Barat.
Telp: (0751) 4481278, Website: www.kartikadocta.com, Email: info@kartikadocta.com

Nama Operator :
Nama Operasi/ Tindakan :
Diagnosa :

CHEKLIST KESELAMATAN OPERASI/

TINDAKAN INVASIF
(SIGN IN, TIME OUT, SIGN OUT)
TIME OUT (Pukul: ........................)
(Dilakukan sebelum insisi kulit diruang prosedur,
dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh perawat,
dokter anestesi, dan operator)

SIGN IN (Pukul: ........................)

(Dilakukan sebelum induksi anestesi di
ruangpersiapan/ruang prosedur, minimalnya oleh
perawat & dokter anestesi)
Sudah
1.

Pasien telah dikonfirmasikan

Identifikasi dan gelang pasien sudah/ belum
Lokasi sudah/ N/A
Prosedur operasi sudah/ belum
Surat izin operasi sudah/ belum

2.

Lokasi operasi sudah diberi tanda oleh

anggota tim sudah / N/A

3.

Mesin dan obat-obat anestesi sudah dicek

lengkap sudah/ belum

4.

Pulse oximeter sudah terpasang dan berfungsi

suadah/ belum

5.

Apakah pasien punya riwayat alergi?

6.

Kesulitan bernafas/ risiko aspirasi? Dan

menggunakan peralatan/ bantuan?

7.

Risiko kehilangan darah > 500ml (7ml/kg BB

pada anak)?

8.

Dua akses intraven/ akses sentral dan

rencana terapi cairan? Ya / N/A

No. RM :
Nama :
Nama Ibu Kandung :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Belum

SIGN OUT (Pukul: ........................)

(Dilakukan sebelum pasien meninggalkan
ruang prosedur, dipandu oleh perawat sirkuler
dan diikuti oleh perawat, dokter, dokter
anestesi, dan operator)
Sudah

1.

Konfirmasi seluruh anggota tim memperkenalkan

nama perannya masing-masing.

2.

Dokter bedah, dokter anestesi dan perawat

melakukan konfirmasi secara verbal

Nama Pasien

Prosedure

Lokasi dimana insisi akan dibuat

3.

Apakah antibiotik profilaksi sudah diberikan 30-60

menit sebelumnya?

Nama antibiotik yang diberikan : .....................

Dosis antibiotik yang diberikan : ......................

4.

Antisipasi Kejadian Kritis:

a. Review dokter bedah :langkah apa yang
dilakukan bila kondisi kritis atau kejadian
yang tidak diharapkan, pemanjangan
lamanya operasi, antisipasi kehilangan
darah?
........................................................................
........................................................................
b. Review tim anestesi : apakah ada hal khusus
yang perlu diperhatikan pada pasien.
........................................................................
........................................................................
Jika diperlukan CVC, kapan akan dipasang?
........................................................................
........................................................................
c. Review tim perawat : apakah peralatan
sudah steril, adakah alat-alat yang perlu
diperhatikan khusus atau dalam masalah:
........................................................................
........................................................................

Belum

Sudah
1.

Perawat melakukan konfirmasi secara

verbal dengan tim :
a. Nama prosedur tindakan telah
dicatat
b. Instrumen, kasa dan jarum telah
dihitung dengan benar
c. Spesimen telah diberikan label
(termasuk nama pasien dan asal
jaringan spesimen)
d. Adakah masalah dengan peralatan
selama operasi

2.

Operator/ dokter bedah, dokter anestesi,

dan perawat melakukan rview masalah
utama apa yang harus diperhatikaan
untuk penyembuhan dan manajemen
pasien selanjutnya.

Hal yang harus diperhatikan :

..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
Tanggal tindakan :
Jam verifikasi
Operator

Dokter Anestesi Perawat sirkuler

(..................) (.......................) (...................)

Catatan:

N/A (Not Applicable): Tidak

diindikasikan

Belum

5.

Apakah foto rontgen/CT-scan dan MRI telah

ditayangkan? Sudah/ belum

Jam verifikasi diisi sesuai waktu

tanda tangan oleh operator, dokter
anestesi, dan perawat sirkuler.

RS. KARTIKA DOCTA

Jl. Gajah Mada No. 14 Gunung Pangilun, Padang, Sumatra Barat.
Telp: (0751) 4481278, Website: www.kartikadocta.com, Email: info@kartikadocta.com

Nama
No. Rekam Medis
Nama Ibu Kandung

:
:
:

Lk/ Pr

Umur
Ruangan
Tgl Lahir

:
:
:

SITE MARKING (PENANDAAN OPERASI)

Beri tanda YA pada lokasi yang akan dioperasi menggunakan alat penanda atau marker

Tanda Tangan Pasien/ Keluarga :

Tanda Tangan Dokter yang merawat :

Tanda Tangan Perawat primer/ Perawat Penanggung Jawab: