SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I.
II.

Nama
Alamat
Nama
Alamat

:
:
:
:

Apriza Susanti
Pasar Baru, Bayang
Firdawati
Sago Salido, IV Jurai Pesel

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : kami berdua telah mengambil
dan menerima kembali jaminan pembayaran berupa BPKB Suzuki Pik Up Model ST 130,
1360 cc tahn 1992, Nomor Polisi BA 8450 AC dari Rumah Sakit Bedah Kartika Docta.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.
Padang, 8 Oktober 2014
Kami Yang mengambil/menerima jaminan tersebut,

( APRIZA SUSANTI )

( FIRDAWATI )