STATUS ILMU JIWA

Nama

: Ajeng Febriyanti
Tanda Tangan
Tanda Tangan
___________________________________________________________________________
Npm
: 1102010013
___
Dokter penguji: dr. Isa Multazam, Sp.KJ (K) dan dr.Ayesha Devina, Sp.KJ

I. IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medik

: 030***
Ruang Perawatan
: Nuri
Nama Lengkap
: Tn. S
Nama Panggilan
:S
Tempat/Tanggal Lahir: 23 Juni 1985
Umur
: 30 Tahun
Jenis Kelamin
: laki-laki
Status Perkawinan
: Belum Menikah
Pendidikan Terakhir
: SMP
Pekerjaan
: Saat ini tidak bekerja
Bangsa/ Suku
: Indonesia
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Rambatan Wetan RT 012/04, Kel. RamabatanWetan

Kecamatan Sindang, Indramayu Jawa Barat

Dokter yang Merawat : dr.Dharmawan, Sp.KJ
Tanggal Masuk RSJSH : 12 September 2015

Riwayat Perawatan

12 September 2015 - Sekarang : RSJ Soeharto Heerdjan

II.RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis

Tanggal 25 September 2015, pukul 16.00 WIB, di ruang Nuri RSJSH.

Tanggal 26 September 2015, pukul 16.00 WIB, di ruang Nuri RSJSH.
Tanggal 27 September 2015, pukul 10.00 WIB, di ruang Nuri RSJSH

Alloanamnesis
1

Dengan kakak pasien, Ny.N (33 thn), seorang ibu rumah tangga, diwawancarai

melalui telepon pada tanggal 27 September 2015 pukul 12.00 WIB

Dengan Bibi pasien, Ny. K (68 thn), seorang ibu rumah tangga, diwawancarai
melalui telepon pada tanggal 26 September 2015 pukul 15.30 WIB

A. Keluhan Utama
Pasien datang ke rumah sakit pada tanggal 12 September 2015 dengan keluhan
memukul dan mencekik kakak dan ibunya sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke rumah sakit pada tanggal 12 September 2015 dengan keluhan
mencekik dan memukul kakak dan ibunya, pasien juga suka mengamuk. Pasien dibawa
oleh kakak pasien ke RSJSH setelah mengalami hal tersebut sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit.
Pasien juga suka memukul orang apabila pasien tidak diberikan rokok. Pasien juga
merasakan ada yang membisikan pasien untuk memukul orang dan marah-marah pada
orang lain, tetapi pasien tidak mengenali suara siapa bisikannya tersebut, pasien juga
mendengar suara alarm yang terus menerus dan juga suara ayat-ayat Al-Quran yang
berkumandang. Pasien juga mengatakan bahwa ada orang-orang disekitar pasien
berusaha mengawasi, mengikuti dan akan mencelakai pasien. Pasien juga melihat
bayangan orang hitam besar yang disebut pasien Khodam yaitu jin yang menurut
pasien yang mengikuti pasien tersebut dan pasien mengaku bahwa takut terhadap jin
tersebut.

Pasien sebelumnya juga pernah membakar kasur dirumah dan memecahkan barangbarang dirumah. Dirumah pasien juga saat diajak bicara tidak nyambung, berbicara
kacau dan sering berbicara sendiri. Pasien juga sulit tidur pada malam hari dikarenakan
suara-suara bisikan tersebut dan juga bayangan hitam yang terus mengikutinya sehingga
pasien merasa tidak tenang, dan sering mondar-mandir dengan tujuan untuk menghindari
bayangan jin Khodam tersebut didalam rumah. Pasien juga sulit untuk makan, mandi,
dan hanya mau merokok saja.
Pasien telah dirawat di RSJSH selama 13 hari, menurut pasien perasaan pasien
semakin membaik selama dirawat di RSJSH, tetapi pasien ingin terus pulang, dan
2

menanyakan kapan pasien dijemput oleh keluarganya. Menurut pengakuan pasien

sekarang pasien sudah tidak mendengar suara bisikan bisikan lagi dan juga pasien tidak
melihat bayangan hitam dan Khodam lagi, menurut pasien bayangan dan jin tersebut
sudah hilang dan tidak mengikuti pasien lagi. Setelah suara dan bayangan tersebut
menghilang pasien merasa lebih tenang dan bisa tidur dengan lelap.
Nafsu makan pasien juga telah membaik, pasien memakan makananya sampai habis
dan juga pasien meminum obat secara teratur selama berada dirumah sakit. Tetapi pasien
masih terlihat bingung pada saat akan melakukan sesuatu dan berkata pusing apabila
pasien diwawancarai lebih lama oleh pemeriksa.
A. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Gangguan Psikiatrik
Pasien mulai mengalami gangguan seperti ini sebelumnya dari 5 tahun yang
lalu menurut kakak pasien, pasien sebelumnya dalam berkomunikasi dan melakukan
sesuatu dalam keadaan normal, tetapi sejak kejadian 5 tahun yang lalu, pasien
bekerja sebagai cleaning service disuatu restoran, pasien sebelumnya menyukai
seorang wanita yaitu temen kerja pasien, tetapi wanita teman kerja pasien itu
mempunyai pacar, kemudian pacar teman pasien itu tidak suka terhadap pasien
karena terus mendekati pacarnya tersebut.
Kemudian pacar teman kantornya tersebut memukuli pasien dengan
membawa sekumpulan orang, pasien sempat terluka. Kemudian sejak kejadian
tersebut pasien sering mengurung diri didalam kamar, tidak mau bekerja lagi, sering
marah-marah tanpa sebab yang jelas, mengamuk, dan sering merasa curiga terhadap
orang lain bahwa pasien diawasi dan akan dicelakai, maka dari itu pasien sulit tidur.
Dan juga pasien hanya ingin merokok. Dalam 1 hari pasien bisa menghabiskan
rokok sebanyak 4 bungkus.
Tiga tahun yang lalu pasien pernah menjatuhkan diri kedalam sumur, karena
menurut pasien ada suara yang menyuruh pasien untuk masuk kedalam sumur
tersebut, tetapi keluarga pasien melihat dan segera mengangkat pasien dari dalam
sumur dan pasien selamat.
Pasien selama ini belum pernah berobat ke dokter atau psikiater maupun
rumah sakit jiwa, pasien hanya dibawa berobat ke pengobatan alternatif oleh
keluarganya. Pengobatan alternatifnya berupa ruqyah ke kyai pengobatannya
dengan cara dibacakan doa-doa dan diberikan air minum yang telah dibacakan,

tetapi menurut keluarga pasien tidak ada perubahan yang bermakna selama dibawa
ke pengobatan alternatif tersebut.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius saat kecil. Pasien tidak
pernah kejang baik saat kecil maupun sesudah dewasa.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien adalah seorang perokok. Pasien biasanya menghabiskan 4 bungkus
rokok dalam satu hari.Sejak 2 bulan yang lalu pasien,apabila tidak diberikan rokok
pasien mengamuk. Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan menggunakan
narkoba sebelumnya.

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Tahun 2010

Tahun 2011 2012

Dan 2013 -2015

Agustus-September 2015

Keluhan:
Keluhan:
Pasien selalu menyendiri di Pasien mengamuk dan

Keluhan:
Pasien dibawa ke RSJSH

dalam kamar pasien sejak

memecahkan barang-barang

karena memukul ibu dan

kejadian pemukulan

dirumah,selalu merasa

kakaknya,

pasien

juga

tersebut, tidak mau makan,

gelisah, menyendiri didalam

membakar

kasur

dan

tidak mau mandi, marah-

kamar, tidak mau mandi.

memecahkan barang barang

marah kepada anggota

Pasien juga merasa curiga

dirumahnya. Pasien tidak

keluarga lainnya. Pasien

kepada orang orang

mau

merasa ada yang

disekitarnya bahwa ingin

ingin

membisikinya dan

mencelakainya, pasien juga

merasa

menyuruhnya untuk

sering mendengar bisikan

disekitarnya karena akan

marah-marah kepada orang

yang menyuruh sesuatu

mencelakai pasien. pasien

lain. Pasien juga merasa

untuk marah-marah, pasien

selalu

curiga kepada orang

menceburkan diri ke sumur

bayangan

disekitarnya.

karena ada yang

selalu

menyuruhnya lewat bisikan,

Pasien juga mendapatkan

pasien juga melihat adanya

bisikan untuk marah marah

bayangan hitam jin yang

dan memukul orang-orang

pasien sebut khodam.

Pada tahun 2013 an pasien

yang

Gejala :
Halusinasi Auditorik (+)
Waham Kejar (+)

pernah mencoba bunuh diri

dengan masuk sumur karena
ada yang membisikkkan
pasien
Gejala :
Halusinasi Auditorik (+)
Halusinasi Visual (+)
Waham Kejar (+)
Pasien hanya dibawa ke

makan

pasien.

dan hanya

merokok.

Pasien

curiga

orang

gelisah
jin

karena
khodam

mengikuti

berada

di

pasien.

sekitar

Pasien

selalu

mendengar suara alarm dan

suara ayat-ayat Al-Quran
Gejala :
Halusinasi Auditorik (+)
Halusinasi Visual (+)
Waham Kejar (+)
Pasien untuk pertama
kalinya dibawa ke dokter
dan dibawa ke RSJSH

tempat berobat alternatif,

yaitu ruqyah dengan kyai
tetapi tidak ada perbaikan
dari diri pasien tetapi
5

semakin memburuk

C. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Selama kehamilan ibu Pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan. Pasien
merupakan anak yang diinginkan dan merupakan anak kelima dari 6 bersaudara.
Pasien lahir spontan, cukup bulan dan ditolong oleh bidan di daerah rumahnya.
Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir dan cacat bawaan.

2. Riwayat Perkembangan Keperibadian

a. Masa Kanak
i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Masa ini dilalui dengan baik, Pasien tergolong anak yang sehat, dengan
proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya. Pasien
tidak pernah sakit yang serius (berat), dan tidak pernah mengalami kejang
atau trauma kepala saat kecil.
ii.

Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien selalu naik kelas. Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik
seperti anak-anak lain sebayanya.

iii.

Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik seperti anak-anak lain
sebayanya. Pasien tidak pernah memiliki masalah di sekolahnya.

iv.

Masa Dewasa
Pasien menyelesaikan sekolah di SMP daerah Indramayu, tetapi tidak
melanjutkan sekolahnya diakibatkan masalah biaya. Pasien tidak pernah
memiliki masalah akademik ataupun masalah dengan teman sebayanya.
Pasien mulai berubah perilakunya sejak kejadian pemukulan tersebut,
menjadi pendiam, mengurung diri dalam kamar, dan berhenti dari
pekerjaannya.

3. Riwayat Pendidikan
SD (6-12 tahun)
Pasien mulai bersekolah di SDN Langut daerah Indramayu. Prestasi
akademiknya cukup baik dan pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien tidak
pernah ada masalah dengan teman-teman sekelasnya.
6

SMP(12-15 tahun):
Pasien bersekolah di SMP Lelea daerah Indramayu. Pasien tidak pernah tinggal
kelas, tidak ada masalah akademiknya. Pasien tidak pernah ada masalah dengan
teman- temannya.

4. Riwayat Pekerjaan
Semenjak lulus dari Sekolah Menengah Pertama,pasien tidak melanjutkan ke
jenjang yang berikutnya dikarenakan kendala oleh biaya maka dari itu pasien lanjut
bekerja, pasien pernah bekerja sebagai penjual madu, dan cleaning service di sebuah
restoran.
5. Kehidupan Beragama
Sekeluarga beragama Islam. Pasien adalah sesorang yang rajin beribadah dan tidak
pernah meninggalkan ibadahnya.
6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual
Sampai saat ini pasien belum menikah.
7. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat.

D. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke lima dari 6 bersaudara dari pasangan Tn.K (65 th) sudah
meninggal dengan Ny.T (63 th) . Pasien memiliki 5 orang saudara, yang pertama Ny.L (45
th), ke dua Tn. P (40 th), ke tiga Tn.S (38 th), ke empat Ny. N (33th), dan yang ke enam Ny.
S (26 th). Hubungan pasien dengan kedua orang tuanya baik, begitu juga dengan saudara
laki-laki dan saudara perempuannya.

Keterangan
Pasien :
Laki-laki :
Perempuan :
Serumah :
F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
Pasien tinggal bersama dengan kakak perempuannya dan juga ibunya, kakak
perempuannya telah menikah dan mempunyai seorang anak. Untuk kehidupannya pasien
dibiayai oleh ibu pasien dan kakak ipar pasien, ibu pasien bekerja sebagai pedagang
disalah satu pasar di daerah indramayu.
G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien sebelumnya selalu merasa curiga karena pasien merasa orang disekitarnya
akan mencelakai pasien, pasien juga selalu gelisah karena selalu mendengar suara
bisikan tersebut dan juga melihat bayangan-bayangan jin tersebut, pasien berusaha
menghilangkan bayangan tersebut dengan cara berlari lari keliling dengan cara itu pasien
menyakini bahwa bayangan tersebut akan hilang.
III. STATUS MENTAL (tanggal 26 September 2015, pukul 16.00 WIB)
A. Deskripsi Umum
Kesadaran Neurologis : Compos Mentis

Tanda Vital
Tekanan Darah
Nadi
Suhu

: 130/80 mmHg
: 82x/ menit
: 36,5 oC
8

Pernafasan

: 22x/ menit

1. Penampilan Umum
Pasien adalah seorang laki-laki berusia 30 tahun, berpenampilan fisik lebih tua
dari usianya, postur tubuh sedang, berkulit kecokelatan, berambut cepak . Pada
saat wawancara pasien mengenakan baju seragam RSJSH, terlihat bersih dan
terawat. Pasien duduk tenang dihadapan pewawancara, kontak mata dan
konsentrasi baik.
2. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Sebelum Wawancara
: Pasien sedang duduk di kursi bersama teman
Selama Wawancara

temannya dibangsal nuri

: Pasien duduk dengan

tenang

di

depan

pemeriksa, pasien mau melakukan kontak mata

dengan pemeriksa. Perhatian pasien terhadap
semua pertanyaan baik. Pasien dapat menjawab
Sesudah Wawancara

pertanyaan dengan baik.

: Pasien kembali berkumpul dan duduk dengan
teman temannya

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif, bersahabat, dan pasien bersedia untuk diajak berbicara pada awal
pertemuan.
4. Pembicaraan
Spontan, lancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan, kuantitas,
kualitas dan kecepatan saat berbicara baik. Pasien dapat berbicara jelas, nada
suara cukup dan ide cerita cukup.
B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Suasana Perasaan (mood) : hipotim
2. Afek / Ekspresi Afektif : terbatas
3. Keserasian
: serasi
C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi
(+) auditorik : pasien mendengar seseorang menyuruh pasien untuk memukul dan
marah-marah terhadap orang lain, dan pasien mendengar suara alarm dan suara
ayat-ayat Al-Quran
(+) visual : pasien melihat Khodam yaitu jin yang bertubuh besar dan hitam
pasien takut akan jin tersebut karena selalu mengikuti pasien.
9

b) Ilusi
c) Depersonalisasi
d) Derealisasi
D. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas
b. Kontinuitas
c. Hendaya Berbahasa

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

: Cukup
: Asossiasi longgar
: Tidak ada

2. Isi Pikir
a. Waham
Waham kejar (+) pasien . Pasien juga mengatakan bahwa ada seseorang yang
berusaha mengawasi, mengikuti dan akan mencelakai pasien . Sehingga pasien
merasa tidak tenang dan takut di kehidupannya.
b. Obsesi
: Tidak ada
c. Fobia
: Tidak ada
d. Gagasan Rujukan
: Tidak ada
e. Gagasan Pengaruh
: Tidak ada
E. Fungsi Intelektual
1.
2.
3.
4.

Taraf Pendidikan
Pengetahuan Umum
Kecerdasan
Konsentrasi dan

5.

Perhatian
Orientasi

sesuai dengan tingkat pendidikannya (tamat SMP)

Baik (Mengetahui nama presiden Indonesia saat ini)
Rata-rata
Cukup baik dan Maksimal

Waktu

Baik (Os dapat membedakan pagi , siang, dan malam).

Tempat

Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang dimana

ia berada dan dirawat).

Orang

Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter

muda).

Situasi

Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara

berlangsung).

9.

Daya Ingat
-

Jangka Panjang

Baik (Pasien dapat mengingat nama SD,SMP baik dan

benar).

Jangka Pendek

Tidak baik (Os tidak dapat mengingat nama pemeriksa

yang diberitahu oleh pemeriksa 1 hari yang lalu).
10

Segera

Baik (Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas

dari pagi, dan menu sarapan pagi).

12.

Pikiran Abstrak

Baik (Dapat menyebutkan persamaan dan perbedaan bola

13.

Visuospasial

dengan jeruk.)
Baik (dapat menggambar jam.)

14.
15.

Bakat dan kreativitas

Kemampuan Menolong

Tidak dapat terlihat

Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).

Diri

F. Pengendalian Impuls

: Baik (saat pemeriksaan)

G. Daya Nilai
Daya Nilai Sosial
Baik (pasien tahu bahwa mencuri itu tidak baik dan dilarang oleh agama)
Uji Daya Nilai
Baik (pasien akan mengembalikan dompet yang ditemukan ke pemilik dompet

tersebut)
Daya Nilai Realita
Terganggu (adanya waham,dan halusinasi)

H. Tilikan
Derajat 1 (Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak mengalami gangguan jiwa)
I. Reliabilitas

: Taraf dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK (Pemeriksaan dilakukan pada 26 September 2015, pukul 16.00 WIB)
A. Status Internus
Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda Vital
Tekanan Darah
Nadi
Suhu
Pernafasan
Kulit
Kepala

: Baik, tampak tidak sakit

: Compos Mentis
: 130/80 mmHg
: 82x/ menit
: 36,5 oC
: 22x/ menit
: Kecoklatan, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban
....normal,.efloresensi primer/sekunder (-)
: Normocephali, rambut warna hitam sedikit beruban, distribusi
merata, ..tidak mudah ...dicabut.

11

Mata

: Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya

tidak ...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

Hidung

oedem -/-.
: Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-),

Telinga
Mulut

sekret -/: Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.
: Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-), sariawan (-),

Lidah

trismus (-) ..halitosis (-), candidiasis(-).

: Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-), tremor (-),

Gigi geligi

deviasi (-)
:edentulous (gigi ompong) pada gigi incisivus (I1, I2) bagian

Uvula
Tonsil
Tenggorokan
Leher

inferior
: Letak di tengah, hiperemis (-)
:T1/T1, tidak hiperemis
:Faring tidak hiperemis
:KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid
tidak teraba .membesar, trakea letak normal

Thorax
Paru
Inspeksi
Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun

dinamis,

efloresensiprimer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas

simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-)
Palpasi
: Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi
: Sonor di semua lapangan paru
Auskultasi
: Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/ Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Ictus cordis tidak tampak

: Tidak dilakukan.
: Tidak dilakukan
: S1 normal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Ekstremitas
-

Atas
: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
Bawah : Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).

Genitalia

B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII)

: Tidak diperiksa

: Baik
12

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Tanda rangsang meningeal

Refleks fisiologis
Refleks patologis
Motorik
Sensorik
Fungsi luhur
Gangguan khusus
Gejala EPS

: Tidak ada
: (+) normal
: Tidak ada
: Baik
: Baik
: Baik
: Tidak ada
: akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (
-), tonus otot (N), resting tremor (-),
distonia(-), disatria (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal
Pemeriksaan
10 Oktober
2014

Nama Test

Hasil

Flag Unit

Nilai Rujukan

15,5
46
352
12,5
4,1
11

g/dL
g%
ribu/uL
ribu mm3
juta/mm3
mm/1 jam

11,3-16,0
33-48
130-450
4-10
3,6-5,3
<20

0
9
0
53
32
6

%
%
%
%
%
%

0-1
1-3
2-6
50-70
20-40
2-8

107
43
86

mg/dL
U/L
U/L

<180
<32
<31

HEMATOLOGI
Darah Lengkap:
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Lekosit
Eritrosit
LED
Hitung Jenis:
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limposit
Monosit
KIMIA DARAH
GDS
SGOT
SGPT

Hasil pemeriksaan radiologi foto thorax pada tanggal 16 September 2015:

Deskripsi
Cor dan aorta: Besar dan bentuk normal.
Pulmo
:
Corakan bronkovaskular normal
Kedua hilus normal
Tidak tampak kelainan pada lapangan paru.
Sinus dan diafragma normal
Jaringan tulang dan lunak normal.
13

Kesan: Cor dan pulmo dalam batas normal

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien datang ke RSJSH diantar oleh keluarganya karena memukul dan mencekik
kakak dan ibunya, pasien juga suka mengamuk. Pasien mengeluhkan adanya yang
membisikan pasien untuk memukul dan marah-marah terhadap orang lain, dan pasien
mendengar suara alarm dan juga ayat-ayat Al-Quran. Pasien mengeluhkan menjadi takut
dikarenakan adanya bayangan jin hitam besar Khodam yang selalu mengikuti kemanapun
pasien berada, pasien juga merasa curiga pada orang disekitarnya bahwa ada yang ingin
mencelakai pasien dan terus mengawasi pasien. Dirumah pasien pernah membakar kasur dan
juga memecahkan barang- barang. Pasien tidak mau melakukan aktivitas apapun dirumah,
hanya berdiam diri dikamar, tidak mau mandi, sulit untuk makan, dan hanya ingin merokok.
Penampilan pasien tampak terawat dengan rambut cepak hitam, pembicaraan spontan,
mood hipotimia dengan afek terbatas dan serasi. Terdapat gangguan persepsi berupa
halusinasi auditorik (+) karena pasien mendengar bisikan bahwa seseorang menyuruh pasien
untuk memukul dan marah-marah terhadap orang lain, selain itu bunyi alarm dan suara ayatayat Al-Quran dan halusinansi visual (+) pasien melihat jin yang bertubuh hitam tinggi besar
yang pasien sebut dengan Khodam. Fungsi Intelektual dalam batas baik dengan taraf
pendidikan, pengetahuan umum, kecerdasan, konsentrasi, orientasi, daya ingat, pikiran
abstrak, visuospasial, kemampuan mengurus diri dalam batas baik. Proses pikir pada pasien
produktifitasnya cukup dengan assosiasi longgar. Terdapat ganggguan pada isi pikir berupa
waham kejar sehingga pasien merasa curiga terhadap orang disekitarnya merasa akan
dicelakakan . Pengendalian impuls pasien baik. Daya nilai realita terganggu (adanya
halusinasi dan waham ) dan tilikan pasien derajat 1 karena pasien tidak menyadari bahwa
dirinya sakit.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah

: 130/80 mmHg, nadi 82x/menit,

suhu 36,5 oC, pernafasan 22x/menit. Dan pemeriksaan laboratorium peningkatan leukosit
dan enzim hati SGOT dan SGPT

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian
Khusus
14

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan

kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya :

Ganguan fungsi / hendaya dan disabilitas: ganguan dalam fungsi social, dan

gangguan melakukan kegiatan mengurus diri sendiri (mandi, makan)

Distress / penderitaan: curiga kepada orang lain,sulit untuk tidur, merasa
gelisah, marah-marah.

2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena:

Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik

Tidak ada gangguan kesadaran neurologik
Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)
Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat atau riwayat konsumsi
NAPZA.

3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan
dengan adanya:
- Waham
: waham kejar
- Halusinasi
: auditorik dan visual
- Perilaku terdisorganisasi : berbicara sendiri
Menurut PPDGJ III, gangguan psikosis ini adalah skizofrenia paranoid (F.20.0)
4. Skizofrenia ini termasuk tipe paranoid karena :
Memenuhi kriteria umum skizofrenia
Terdapat halusinasi yang menonjol (halusinasi auditorium dan visual )
Terdapat waham yang menonjol (waham kejar)
Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak ada diagnosis
Aksis III:Kondisi Medis Umum
Peningkatan leukosit (leukositosis) dan peningkatan enzim hati (SGOT dan SGPT)
Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan
Masalah dengan psikososial dan lingkungan lain
Masalah primary support group (keluarga)
Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
GAF current
: 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang
GAF saat masuk RS
: 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita
GAF HLPY

dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi

: 50-41 gejala berat (serious),disabilitas berat.
15

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I
: Skizofrenia Paranoid (F20.0)
Aksis II
: tidak ada.
Aksis III
: Leukositosis dan peningkatan kadar enzim hati SGOT dan SGPT
Aksis IV
: Masalah dengan primary support group (keluarga) dan masalah
Aksis V

dengan psikososial dan lingkungan lain.

: GAF current
: 60-51
GAF saat masuk RS : 40-31
GAF HLPY
: 50-41

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik
B. Psikologik
C. Sosiobudaya

: tidak diketemukan kelainan organik

Tidak diketemukan faktor herediter
: Halusinasi auditorik dan visual, waham kejar
: tidak diketemukan kelainan sosiobudaya.

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam (Pasien sekarang sudah dapat menjalankan

kegiatan sehari-..hari, dan fungsi sosialnya masih baik selama
gejala-gejala psikotiknya ..terkontrol)

Quo ad sanationam

: Dubia ad malam (Tilikan pasien adalah 1 Pasien menyangkal

dirinya sakit)

Faktor-faktor yang mempengaruhi

a. Faktor Yang Memperingan:
Pernah bersekolah
Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA
Gejala positif (waham, halusinasi auditorik dan visual)
Tidak ada keluarga yang mengalami hal gangguan seperti pasien
b. Faktor Yang Memperberat:
Riwayat sosial pramorbid yang buruk
Kurang tanggapnya keluarga pasien untuk segera mengobati pasien ke tenaga
medis yang tepat.
XI. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:
Untuk menstabilkan medikasi
16

Os tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan dasarnya

Pasien mencelakakan kakak dan ibu pasien

2. Psikofarmaka
Risperidon 2x2mg tab per oral
Lorazepam 2x2 mg tab per oral
Trihexyphenidyl 2x2 mg tab per oral (prn)
Amoxicillin 3x500 mg per oral
Curcuma 3x1 tab per oral
3. Psikoterapi
Psikoterapi suportif
Memotivasi pasien untuk rutin minum obat
Memberikan semangat serta dukunga kepada pasien bahwa ia dapat
kembali melakukan aktivitas sehari-hari seperti sebelum sakit
4. Psikoedukasi
Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit
yang dideritanya, gejala-gejala, dampak, faktor-faktor penyebab, pengobatan,
komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat
meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa di

kemudian hari
Menjelaskan kepada keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut serta
dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang diberi dan
kontrol rutin setelah pulang dari rumah sakit untuk memperbaiki daya fungsi

pasien dan menghindari terjadinya kekambuhan

Memberikan pengarahan kepada keluarga agar tetap memberi dukungan
kepada pasein untuk membantu kesembuhan dan kestabilan pasien

5. Sosioterapi
Pelatihan Ketrampilan Sosial
Melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok di RSJSH
Melibatkan pasien dalam kegiatan keagamaan di RSJSH
Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain.

17