Penyakit

Ginjal Kronis

Ayu Oktaviyanti

4151171513
Identitas pasien

Nama penderita : Ny. E. S

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 68 tahun
Ruangan: IX
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. RM : 250202
Alamat : Jl. Kebon Cau No 24 RT 01/01
Agama : Islam
Anamnesis

– KELUHAN UTAMA : Sesak napas

– ANAMNESA KHUSUS :
Pasien sesak napas sejak 5 hari yang lalu. Keluhan sesak
napas dirasakan semakin lama semakin memberat. Sesak
napas dirasakan saat melakukan aktivitas maupun saat
beristirahat.
Anamnesis

Keluhan sesak napas disertai lemah badan dan mudah lelah

yang dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan disertai
dengan buang air kecil menjadi jarang dan sedikit
(400ml/2hari). Pasien mengeluhkan adanya mual dan
muntah sebanyak 2 kali, muntah berisi air. Keluhan disertai
penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan.
Pasien merasakan gatal-gatal seluruh tubuh.
Anamnesis

Keluhan sesak nafas tidak disertai dengan bunyi mengi dan

tidak diawali dengan adanya paparan cuaca dingin, asap,
atau debu. Sesak tidak disertai demam dan batuk berdahak
berwarna cokelat. Sesak tidak didahului dengan batuk
lama,keringat malam.sesak napas tidak disertai dengan
nyeri dada kiri seperti ditindih.
Anamnesis

Pasien memiliki riwayat penyakit darah tinggi sejak 6 tahun

yang lalu tidak terkontrol. Pasien tidak memiliki riwayat
kencing manis. Tidak ada riwayat keluhan serupa pada
keluarga pasien. Saat usia muda pasien sering
mengonsumsi minuman energi dan bersoda. Tidak ada
riwayat keluarga yang mempunyai keluhan yang sama.
– a. Keluhan keadaaan umum b. Keluhan organ kepala
– Panas badan : Tidak ada – Penglihatan : Tidak ada
– Tidur : Ada – Hidung : Tidak ada
– Edema : Tidak ada – Lidah : Tidak ada
– Ikterus : Tidak ada – Gangguan menelan : Tidak ada
– Haus : Tidak ada – Pendengaran : Tidak ada
– Nafsu makan : Menurun – Mulut : Tidak ada
– Berat badan : Menurun – Gigi : Tidak ada
– Suara : Tidak ada
– c. Keluhan organ di leher d. Keluhan organ di thorax
– Rasa sesak di leher : Tidak ada – Sesak napas : Ada
– Pembesaran kelenjar : Tidak ada – Nyeri dada : Tidak ada
– Kaku kuduk : Tidak ada – Napas berbunyi : Tidak
ada
– Batuk: Tidak ada
– Jantung berdebar : Tidak
ada
– e. Keluhan organ di perut
– Nyeri lokal : Tidak ada
– Nyeri tekan : Tidak ada
– Nyeri seluruh perut : Tidak ada
– Nyeri berhubungan dengan
– Makanan : Tidak ada
– b.a.b : Tidak ada
– haid : Tidak ada
– Perasaan tumor perut : Tidak ada
– Muntah-muntah : Ada
– Diare : Tidak ada
– Obstipasi : Tidak ada
– Tenesmi ad ani : Tidak ada
– Perubahan dlm b.a.b : Tidak ada
– Perubahan dlm b.a.k : Ada, oliguri
– Perubahan dlm haid : Tidak ada
f. Keluhan tangan dan kaki – Keluhan kel. Endokrin ;
– Rasa kaku : Tidak ada – Haid : Tidak ada
– Rasa lelah : Tidak ada – D.M : Tidak Ada

– Nyeri otot/sendi: Tidak ada – Tiroid : Tidak ada

– lain-lain : Tidak ada
– Claudicatio intermitten: Tidak ada
– Kesemutan/baal-baal : Tidak ada
– ANAMNESA TAMBAHAN
– Patah tulang : Tidak ada
– a. Gizi : kualitas : Cukup
– Nyeri belakang sendi lutut: Tidak ada
– kuantitas : Kurang
– Nyeri tekan : Tidak ada – b. Penyakit menular: Tidak ada
– Luka/bekas luka : Tidak – c. Penyakit turunan: Tidak ada
ada
– d. Ketagihan : Tidak ada
– Bengkak : Tidak ada
– e. Penyakit venerik: Tidak ada
g. Keluhan-keluhan lain
– Kulit : Tidak ada
– Ketiak : Tidak ada
– Keluhan kel. limfe : Tidak ada
Status praesen

– KESAN UMUM – Tinggi Badan : 150 cm

– Keadaan Umum – Berat Badan : 40 kg
– Kesadarannya : Compos mentis – Bentuk badan : Atletikus
– Watak :Kooperatif – Keadaan gizi : IMT 17,7
– Kesan sakit :Sakit sedang – Gizi kulit : Cukup
– Pergerakan : Kurang aktif – Gizi otot : Cukup
– Tidur : Terlentang, – Umur yang ditaksir : Sesuai
menggunakan 4 bantal
 – Keadaan sirkulasi – Keadaan pernafasan
– Tekanan darah kanan : 160/90 mmHg – Tipe : Thorakoabdominal
– Tekanan darah kiri : 160/90 mmHg – Frekuensi:28 x/ menit
– Nadi kanan : 65x/menit, regular, equal, isi – Corak: Normal
cukup – Hawa/bau napas: Uremic fetor (-)
– Nadi kiri : 65x/menit, regular, equal, isi – Bunyi nafas : Tidak ada
cukup
– Suhu : 36,6C
– Sianosis : Tidak ada
– Keringat dingin : Tidak ada
– PEMERIKSAAN KHUSUS
– Kepala
– Tengkorak
– Inspeksi : Simetris
– Palpasi : Tidak ada kelainan
– Muka
– Inspeksi : Simetris, puffy face(-)
– Palpasi : Tidak ada kelainan
 Mata – Iris : Tidak ada
– Letak : Simetris kelainan

– Kelopak Mata : Edema (-/-) – Pergerakan : Normal ke

segala arah
– Kornea : Jernih
– Reaksi Cahaya : Direk + / +,
– Refleks Kornea : + / + Indirek +/+
– Pupil : Simetris, bulat, – Visus : Tidak dilakukan
isokor pemeriksaan
– Reaksi Konvergensi :+/+ – Funduskopi : Tidak dilakukan
– Lensa mata : Jernih, Katarak - pemeriksaan
/-
– Sklera : Ikterik - / -
– Konjungtiva : Anemis + / +,
red eye syndrome - / -
 – Telinga
– Inspeksi : Simetris, tidak ada kelainan
– Palpasi : Tidak ada kelainan
– Pendengaran : Tidak ada kelainan
– Hidung
– Inspeksi : PCH(-) Tidak ada kelainan
– Sumbatan : Tidak ada
– Ingus : Tidak ada
 Bibir
– Sianosis : Tidak ada
– Kheilitis : Tidak ada
– Stomatitis angularis : Tidak ada
– Rhagaden : Tidak ada
– Perleche : Tidak ada
– Pursed lips breathing : Tidak ada
– Gigi dan gusi : Tidak ada kelainan
– Lidah
– Besar : Normal
– Bentuk : Tidak ada kelainan
– Pergerakan : Tidak ada kelainan
– - Permukaan :Mukosa basah
– Rongga Mulut
– Hiperemis : Tidak ada
– Lichen : Tidak ada
– Aphtea : Tidak ada
– Bercak : Tidak ada
– 10.Rongga leher
– Selaput lendir : Tidak ada kelainan
– Dinding belakang pharynx : Tidak ada kelainan
– Tonsil : T2-T2, tenang
– Leher -Palpasi
– -Inspeksi – Kel. Getah bening : Tidak teraba membesar
– Trachea : Tidak – Kelenjar Tiroid : Tidak ada
terlihat deviasi kelainan
– Kelenjar Tiroid : Tidak terlihat – Tumor : Tidak ada
pembesaran
– Otot leher : Tidak
– Pembesaran vena : Tidak terlihat ada kelainan
pembesaran
– Kaku kuduk : Tidak ada
– Pulsasi vena leher : Tidak terlihat
– Tekanan vena jugular : 5 + 2 cm H2O
–
– Hepato Jugular refluks : Negatif
– Ketiak
– -Inspeksi
– Rambut ketiak : Tidak ada kelainan
– Tumor : Tidak ada
– -Palpasi
– Kel. Getah bening : Tidak teraba pembesaran
– Tumor : Tidak ada
– Pemeriksaan thorax –
– Thorax depan
– Palpasi
Inspeksi
– Kulit : Tidak ada kelainan
– Bentuk umum : Simetris
– Muskulatur : Tidak ada kelainan
– Sela iga : Tidak
melebar, tidak menyempit – Mammae : Tidak ada kelainan

– Sudut epigastrium: <90 – Sela iga : Tidak

melebar, tidak menyempit
– Diameter frontal & sagital : diameter frontal <
diameter sagital – Paru

– Pergerakan : Simetris, tidak ada Pergerakan : Simetris

yang tertinggal Vocal fremitus : Normal
– Muskulatur : Normal Ictus cordis : Teraba
– Kulit : Uremic frost (-) – Intensitas : Kuat angkat
– Tumor : Tidak ada – Pelebaran : Tidak ada pelebaran
– Ictus cordis : Tidak terlihat – Thrill : Tidak ada
– Pulsasi lain : Tidak ada
– Pelebaran vena : Tidak ada
 Perkusi

– Paru kanan kiri

– Suara perkusi : Sonor / Sonor
– Batas paru hepar : ICS VI linea midclavicularis dextra
– Peranjakan : 1 sela iga
– Jantung
– Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
– Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
– Batas kiri : ICS V 2 jari ke medial linea midclavicularis sinistra
 Auskultasi

– Paru-paru Kanan Kiri

– Suara pernafasan pokok : Vesikuler = Vesikuler
– Suara tambahan : Wheezing -/- Ronkhi +/+
– Vocal resonansi : Normal = Normal
– Jantung
– Irama : Regular
– bunyi jantung pokok : M1 > M2 P1 < P2
– T1 > T2 A1 < A2 A2 < P2
– Bunyi jantung tambahan : S3 S4 tidak ada
– Bising jantung : Murmur (-)
– Bising gesek jantung : Tidak ada
–
– Thorax belakang
– Inspeksi

– Bentuk : Simetris
– Pergerakan : Simetris, tidak ada yang tertinggal
– Kulit : Uremic frost (-)
– Muskulatur : Normal
– Palpasi kanan kiri

– Muskulatur : Normal Normal

– Sela iga : Tidak melebar, tidak menyempit ka=ki
– Vocal fremitus : Normal = Normal
 – Perkusi kanan kiri

– Perkusi perbandingan : Sonor Sonor

– Batas bawah : vertebra Th. X vertebra Th. XI
– Peranjakan : 1 sela iga 1 sela iga
– Auskultasi kanan kiri

– Suara pernapasan : Vesikuler = Vesikuler

– Suara tambahan : Wheezing -/-
– Ronkhi +/+
– Vocal resonance : normal = normal
– Abdomen – Auskultasi
– Inspeksi – Bising usus : Normal
– Bentuk : Datar – Bruit : Tidak ada
– Muskulatur : Normal – Lain – lain :
– Kulit : Uremic frost (-) – Perkusi
– Umbilicus : Tidak ada kelainan – Suara perkusi : Tympani
– Pergerakan usus : Tidak terlihat – Ascites
– Pulsasi : Tidak ada – Pekak samping : Tidak Ada
– Venektasi : Tidak ada – Pekak pindah : Tidak Ada
– Fluid wave : Tidak Ada
– Tidak ada kelainan
– Palpasi Tidak teraba

– Dinding perut : Lembut – Pembesaran : -

– Nyeri tekan lokal : Tidak ada – Kosistensi :-
– Nyeri tekan difus : Tidak ada – Permukaan :-
– Nyeri lepas : Tidak – Insisura :-
ada
– Nyeri tekan : -
– Defance muskular : Tidak ada
– Tumor/massa : Tidak teraba
– Hepar : Tidak teraba
– Ginjal : Tidak teraba,
– Besar :- Nyeri tekan : - / -
– Konsistensi : - – Pemeriksaan Ballotement : - / -
– Permukaan : -
– Tepi :-
– Nyeri tekan :-
– Lien :
– f. CVA(Costo vertebral angel) : Nyeri – Hernia : Tidak
ketok - / - ada
– g. Lipat paha – Pulsasi A. Femoralis : Ada
– Auskultasi
– Inspeksi – A. Femoralis : Normal, bruit
– Tumor : Tidak ada vaskular (-/-)
– Kel. Getah bening : Tidak tampak –
membesar – h. Genitalia
– Hernia : Tidak ada : Tidak dilakukan pemeriksaan
– Palpasi – i. Sacrum
– Tumor : Tidak ada : Tidak dilakukan pemeriksaan

– Kel. Getah bening : Tidak teraba – Anus & Rectum

membesar : Tidak dilakukan pemeriksaan
– Ekstremitas ( anggota gerak ) atas bawah
– Inspeksi
– Bentuk : Simetris Simetris
– Pergerakan : Tidak terbatas Tidak Terbatas
– Kulit : uremic frost (-)
– Otot – otot : Normal Normal
– Edema : -/- -/-
– Clubbing finger : Tidak ada
– Palmar eritem : Tidak ada
– Palpasi
– Nyeri tekan : Tidak ada Tidak ada
– Tumor : Tidak ada Tidak ada
– Edema : Tidak ada Tidak ada
– Pulsasi arteri : Ada Ada
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
– PEMERIKSAAN LABORATORIUM
– Hematologi – Eosinofil : 0,5 %
– Hb : 8,2 gr% – Neutrofil Segmen : 75,4 %

– Leukosit : 3,7 x 103 /uL – Limfosit : 18,7 %

– Eritrosit : 2,5 x 106/uL – Monosit : 4,9 %
– MCV,MCH,MCHC
– Hematokrit : 24,2 %
– MCV : 96,4 fL
– Trombosit : 175.000 /uL
– MCH : 32,7 Pq
– Hitung Jenis
– MCHC : 33,9 g/dL
– Basofil : 0,5 %
– Kimia Klinik
– Elektrolit
– Natrium (Na) : 142 mmol/l
– Kalium : 3,60 mmol/l
– Klorida : 97 mmol/l
– Fungsi Ginjal:
– Ureum : 44 mg/dl
– Kreatinin : 5,2 mg/dl
RESUME

Seorang perempuan 68 tahun, sesak napas sejak 5 hari yang lalu. Keluhan sesak
napas dirasakan semakin lama semakin memberat. Sesak napas dirasakan saat
melakukan aktivitas maupun saat beristirahat.
Keluhan sesak napas disertai lemah badan dan mudah lelah yang dirasakan sejak 1
bulan yang lalu. Keluhan disertai dengan buang air kecil menjadi jarang dan sedikit
(400ml/hari). Pasien mengeluhkan adanya mual dan muntah sebanyak 2 kali,
muntah berisi air. Keluhan disertai penurunan nafsu makan dan penurunan berat
badan. Pasien merasakan gatal-gatal seluruh tubuh.
Pasien memiliki riwayat penyakit darah tinggi sejak 6 tahun yang lalu tidak
terkontrol. Pasien tidak memiliki riwayat kencing manis. Tidak ada riwayat keluhan
serupa pada keluarga pasien. Saat usia muda pasien sering mengonsumsi
minuman energi dan bersoda. Tidak ada riwayat keluarga yang mempunyai
keluhan yang sama.
– Keadaan umum : Kesadaran : Composmentis
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
– Vital sign : Tekanan darah : 160/90 mmHg
Nadi : 65x / menit reguler, equal, isi cukup.
Pernapasan : 28x / menit
Suhu : 36,6 oC
– Sianosis : Tidak ada
– Keringat dingin : Tidak ada
– Pada pemeriksaan fisik lebih lanjut didapatkan :
– Kepala
Mata : Sklera : ikterik -/-
Konjungtiva : anemis +/+, red eye syndrome -/-

– Leher : JVP : 5 + 2 cmH2O

– KGB : tidak teraba
– Thorak : Bentuk dan gerak simetris
– Cor : BJ S1 S2 murni regular, murmur (-)
– Batas jantung kiri 2 jari ke medial linea midclavicularis sinistra
– Pulmo: Gerak simetris, VBS normal kanan=kiri,
– ronkhi +/+, wheezing-/-
– Abdomen : Datar, umbilikus menjorok kedalam, bising usus normal
– Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
– Ekstremitas ( anggota gerak ) : Edema tungkai -/-
– Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan : – Neutrofil Segmen : 75,4 %
– Hematologi
– Limfosit : 18,7 %
– Hb : 8,2 gr%
– Monosit : 4,9 %
– Leukosit : 3,7 x 103 /uL – MCV,MCH,MCHC
– Eritrosit : 2,5 x 106/uL – MCV : 96,4 fL
– Hematokrit : 24,2 % – MCH : 32,7 Pq
– Trombosit : 175.000 /uL – MCHC : 33,9 g/dL
– Hitung Jenis
– Basofil : 0,5 %

– Eosinofil : 0,5 %
– Kimia Klinik
– Elektrolit
– Natrium (Na) : 142 mmol/l
– Kalium : 3,60 mmol/l
– Klorida : 97 mmol/l
– Fungsi Ginjal:
– Ureum : 44 mg/dl
– Kreatinin : 5,2 mg/dl
LFG
Pengobatan
Non-farmakologi:
– Tirah baring
– Oksigen 2-4 L/menit
– Diet rendah protein 0,8gr/kg/hari= 32
gram/ hari
– Jumlah kalori >35kkal/kgBB/hari
– Batasi asupan cairan
– Batasi asupan kalium
Farmakologi:
– NaCl 0,9% 16 gtt/menit
– Recombinant human erythropoietin (r-
HuEPO) 30-50 U/KgBB
– Diuretik: Furosemid 2X20mg amp IV
– Propranolol 40 mg
–
PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia

Quo ad functionam : dubia ad malam