LAPORAN

KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nana
: Syainur Gusti
Umur
: 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat
: Komplek sd 37 Pegambiran
Suku Bangsa : Minang

ANAMNESIS

Keluhan Utama : hidung keluar darah

sejak lebih kurang satu jam sebelum
masuk rumah sakit

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Hidung keluar darah sejak lebih kurang satu jam
sebelum masuk rumah sakit.
Jumlah darah lebih kurang satu helai kain kecil
Sebelumnya pasien sedang mandi dan tiba tiba
keluar darah dari hidung kanan dengan
sendirinya
Riwayat mengorek hidung sebelumnya tidak ada
Riwayat bersin bersin kuat tidak ada

 Riwayat hdung berdarah sebelumnya tidak ada

Batuk tidak ada, pilek tidak ada, demam tidak
ada
Riwayat menderita penyakit darah tidak ada
Riwayat pemakaian aspirin dalam jangka waktu
lama tidak ada
Riwayat hipertensi ada ( > 18 mmhg)
Riwayat telinga berdenging tidak ada

 Riwayat Penyakit Dahulu : belum pernah

menderita sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

:
pasien seorang perokok

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
: Sakit Sedang
Kesadaran
: ComposMentis
Tekanan Darah
: 180/1000 mmHg
Frekuensi Nadi
: 82x/menit
Suhu Tubuh
: 37oC

PEMERIKSAAN GENERALIS
Kepala
Mata
Konjungtiva : Tidak Anemis
Sklera : Tidak Ikterik
Toraks
Jantung : Dalam Batas Normal
Paru : Dalam Batas Normal
Abdomen : Dalam Batas Normal
Ekstremitas: Akral Hangat, Perfusi Baik

Pemeriksaan

Kelainan

Dekstra

Sinistra

Daun Telinga

Kelainan

Tidak Ada

Tidak ada

Trauma

Tidak Ada

Tidak ada

Radang

Tidak ada

Tidak ada

Kelainan

Tidak Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Ada

Tekan Tidak Ada

Ada

Kongenital

Metabolik
Nyeri Tarik
Nyeri
Tragus
Liang

dan Cukup Lapang

Cukup Lapang

Sempit

Tidak ada

Tidak ada

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Massa

Tidak ada

Tidak ada

Dinding Telinga Sempit

Hiperemis

Sekret/Serumen

Membran Timpani
Utuh

Bau
Warna

Tidak Ada Tidak ada

Jumlah

Jenis

Warna

Putih

Mutiara
Refleks

Positif

Positif

Bulging

Tidak Ada

Tidak ada

Retraksi

Tidak Ada

Tidak ada

Atrof

Tidak ada

Cahaya

Perforasi

Jumlah

Tidak

Perforasi

ada

Jenis

Kwdaran

Tidak ada

Mastoid

Tes
Tala

Tanda

Tidak ada

Tidak ada

Radang
Fistel

Tidak ada

Tidak ada

Sikatrik

Tidak ada

Tidak ada

Nyeri

Tidak ada

Tidak ada

tekan
Nyeri

Tidak ada

Tidak ada

Ketok
Garpu Rinne

Positif

Schwabach Sama

Positif
dengan Sama dengan pemeriksa

pemeriksa
Weber

Tidak ada

Tidak ada

Pemeriksaan

Kelainan

Hidung Luar

Deformitas

Tidak Ada

Kelainan

Tidak Ada

Kongenital
Trauma

Tidak Ada

Radang

Tidak Ada

Massa

Tidak Ada

SINUS PARANASAL
Pemeriksaan

Dekstra

Sinistra

Nyeri tekan

Tidak ada

Tidak ada

RINOSKOPI ANTERIOR
Vestibulum

Cavum nasi

Secret

Vibrise

dextra

sinistra

Radang

Tidak Ada Tidak Ada

Cukup lapang

Cukup

Cukup

Sempit

Lapang

Lapang

Lapang

Lokasi

Tidak Ada Tidak Ada

Jenis

Jumlah

Bau

Konka inferior

Konka media

Septum

Ukuran

Eutrof

Eutrof

Warna

Merah Muda

Merah Muda

Permukaan

Licin

Licin

Edema

Tidak Ada

Tidak Ada

Ukuran

Eutrof

Eutrof

Warna

Merah muda

Merah muda

Permukaan

Licin

Licin

Edema

Tidak Ada

Tidak Ada

Cukup

lurus/ Cukup lurus

Cukup lurus

deviasi

Permukaan

Warna

Merah muda

Merah muda

Spina

Tidak Ada

Tidak Ada

Krista

Tidak Ada

Tidak Ada

Massa

Lokasi

Tidak Ada

Tidak Ada

Bentuk

Tidak Ada

Tidak Ada

Ukuran

Tidak Ada

Tidak Ada

Permukaan

Tidak Ada

Tidak Ada

Warna

Tidak Ada

Tidak Ada

Konsistensi

Tidak Ada

Tidak Ada

Mudah Digoyang

Tidak Ada

Tidak Ada

Pengaruh Vasokonstriktor Tidak Ada

Tidak Ada

Pemeriksaan

Kelainan

Dekstra

Sinistra

Cukup lapang

Cukup lapang

Sempit

Lapang

Warna

Merah muda

Merah muda

Edema

Jaringan granulasi

Ukuran

Eutrof

Eutrof

Warna

Merah muda

Merah muda

Licin

Licin

Tidak ada

Tidak ada

Cukup lapang (N)

Koana

Mukosa

Konkha superior

Permukaan
Edema

Ada/tidak

eustachius

Massa

Post Nasal Drip

Tidak dapat dinilai

dinilai

Adenoid

Muara tuba

Tidak dapat

Tertutup secret

Tidak ada

Tidak ada

Edema mukosa

Tidak ada

Tidak ada

Lokasi

Tidak ada

Tidak ada

Ukuran

Bentuk

Permukaan

Ada/tidak

Tidak ada

Tidak ada

Jenis

OROFARING DAN MULUT

Pemeriksaan

Kelainan

Dekstra

Sinistra

Trismus

Tidak Ada

Tidak Ada

Uvula

Edema

Tidak Ada

Tidak Ada

Bifda

Tidak Ada

Tidak Ada

Simetris

Simetris

Warna

Merah Muda

Merah muda

Bercak/eksudat

Tidak Ada

Tidak Ada

Warna

Merah Muda

Merah Muda

Permukaan

Tidak bergranul

Tidak bergranul

Palatum mole +Arkus Simetri/tidak

Faring

Dinding faring

Tonsil

Peritonsil

Tumor

Ukuran

T1

T1

Warna

Merah muda

Merah muda

Permukaan

Licin

Licin

Muara kripti

Tidak Ada

Tidak Ada

Detritus

Tidak Ada

Tidak Ada

Eksudat

Tidak Ada

Tidak Ada

Warna

Merah muda

Merah muda

Edema

Tidak Ada

Tidak Ada

Abses

Tidak Ada

Tidak Ada

Lokasi

Tidak Ada

Tidak Ada

Bentuk

Tidak Ada

Tidak Ada

Ukuran

Tidak Ada

Tidak Ada

Permukaan

Tidak Ada

Tidak Ada

Konsistensi

Tidak Ada

Tidak Ada

Gigi

Lidah

Karier/Radiks

Kesan

Warna

Merah muda

Merah muda

Bentuk

Deviasi

Tidak Ada

Tidak Ada

Massa

Tidak Ada

Tidak Ada

LARINGOSKOPI INDIREK
Pemeriksaan

Epiglottis

Aritenoid

Ventrikular Band

Kelainan
Bentuk
Warna
Edema
Pinggir
rata/tidak
Massa
Warna
Edema
Massa
Gerakan
Warna
Edema
Massa

Dekstra

Sinistra

Kubah
Merah muda
rata

Kubah
Merah muda
Rata

Merah muda
Simetris
Sulit dinilai
-

Merah muda
Simetris
Sulit dinilai
-

Warna
Plika Vokalis

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Gerakan

Pinggir medial

massa

Massa

Massa

Sekret

Massa

Sekret
(jenisnya)

Subglotis/trakhea Sekret
ada/tidak
Sinus piriformis

Valekule

PEMERIKSAAN KELENJAR GETAH

BENING LEHER
Pada inspeksi tidak terlihat pembesaran
kelenjar getah bening leher.
Pada palpasi tidak teraba pembesaran
kelenjar getah bening leher.

 Diagnosis Utama : epistaksis dengan hipertensi

grade II

 Pemeriksaan Anjuran :
nasoendoskopi
Terapi

: ciprofloksasin 2x500 mg

Prognosis
Quo ad Vitam
: bonam
Quo ad Sanam
: bonam
Qua ad Fungsionam : bonam