Fakultas Kedokteran UKRIDA

Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta Barat

Kepaniteraan Klinik
Status Ilmu Jiwa
Fakultas Kedokteran UKRIDA
SMF Ilmu Jiwa
Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat
Nama : Ari Filologus Sugiarto

Tanda Tangan

NIM : 11-2013-204

........................

Dr. Pembimbing :
dr. Meutia Laksiminingrum, Sp.KJ

I.

II.

........................

Identitas Pasien

Nama (inisial)
Tempat & tanggal lahir
Jenis Kelamin
Suku
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Alamat

Kecamatan Bale Indah, Bandung

Masuk Rumah Sakit
: 22 September 2015

: Tn. P
: Bandung, 28 12 1981
: Laki-laki
: Sunda
: Islam
: SLTA
: Wiraswasta
: Belum kawin
: Kp. Cibadak RT05/RW05,

Kelurahan

Andir,

Riwayat Psikiatrik
Autoanamnesis : keterangan dari pasien, 23 September 2015 jam 15.15 WIB.
1

Alloanamesis : keterangan dari Tn. Hairul (adik kandung pasien), 25 September 2015
pukul 17.00 WIB.
A. Keluhan Utama
Sering melamun dan murung tidak bicara dan tidak merespon obrolan, tapi
bisa tiba-tiba Marah-marah dan memaki orang lain (agresivitas verbal),
memukul orang, merusak dan memecahkan kaca (agresivitas motorik) tanpa
sebab
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Sejak 3 bulan terakhir ini, pasien menunjukkan gejala-gejala marah-marah
dan memaki orang lain (agresivitas verbal), memukul orang, merusak dan
memecahkan kaca (agresivitas motorik) dan susah tidur (insomnia)
Pasien tidak rutin berobat jalan dan meminum obat lima bulan terakhir karena
dianggap sudah berperilaku normal dan bisa diajak bicara
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1.

Gangguan psikiatrik
Pasien pertama kali dirawat di RSJ Riau pada tanggal 30 Desember
2001 bulan karena perubahan tingkah laku pasien yang belakangan sering
mengamuk, tidur kurang (insomnia), sering menyendiri dan tidak banyak
bicara, marah-marah dan memaki orang (agresivitas verbal), dan menyerang
orang lain (agresivitas motorik). Setelah di rawat selama dua bulan os di
bolehkan pulang dan pasien rutin control setiap satu bulan sekali dan patuh
minum obat
Pada tahun 2011 pasien dirawat lagi di RSJ Provinsi Jawa Barat
dengan keluhan yang sama seperti diatas namun dirasa lebih agresif dan
mengancam orang disekitarnya. Pasien sempat dirawat selama satu bulan dan
kemudian diijinkan pulang karena perubahan yang membaik dari pasien,
namun pasien harus tetap control berobat jalan dan meminum obat. Selama
dirumah pasien rutin meminum obat dan rajin control ssatu bulan sekali.
Karena dirasa keluarga bahwa Os sudah menunjukan perbaikan maka os
tidak rutin control dan meminum obat karena dirasa sudah sembuh dan bisa
bersosialisasi dengan orang disekitarnya (menurut keluarga). Namun lima
2

bulan yang lalu os mulai menunjukan gejala-gejala seperti pertama kali os

dibawa kerumah sakit jiwa dan agresif secara cepat.
2.

Riwayat gangguan medik

Pasien pernah dirawat dirumah sakit selama satu minggu karena demam
tinggi. Pasien tidak pernah dirawat di RS karena penyakit degeneratif.
Riwayat kejang dan trauma kepala disangkal oleh pasien dan keluarga.

3.

Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol dan tidak pernah
menggunakan zat psikoaktif.

4.

Riwayat gangguan sebelumnya (dalam bentuk grafik)

2001

2011

2015

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1.

Riwayat perkembangan fisik

Pasien dilahirkan dengan cukup bulan (9 bulan), riwayat demam dan
kejang sejak kecil tidak ada.

2.

Riwayat perkembangan kepribadian

a. masa kanak-kanak : normal.
b. masa remaja : normal.
c. masa dewasa : pasien (26 tahun) mulai menampakkan gejala
gangguan jiwa.

3.

Riwayat pendidikan
Pasien bersekolah sampai tamat SLTA. Pasien sering bertengkar
sampai beradu fisik dengan teman-temannya
3

4.

Riwayat pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai buruh pabrik di sebuah perusahaan
swasta di bandung, namun karena pasien sakit demam tinggi dan dirawat di
rumah sakit selama dua minggu maka os memutuskan untuk mengundurkan
diri.

5. Kehidupan beragama
Pasien rajin beribadah sholat 5 waktu dan rajin mengaji.
6.

Kehidupan sosial dan perkawinan

Pasien belum berkeluarga dan hubungan social dengan masyarakat
kurang baik. Os tipe orang pendiam dan tidak suka bercerita dengan orang
lain (tidak terbuka)

E. Riwayat Keluarga (pohon keluarga)

Keterangan :

laki-laki

perempuan

pasien

Pasien adalah anak ke-3 dari empat bersaudara.

F. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang
Pasien tinggal serumah dengan orang tua dan saudaranya. Tanggapan keluarga
atas kondisi pasien sangat mendukung untuk kesembuhan pasien. Tidak ada
keluarga yang mengucilkan pasien.

III.

Status Mental
A. Deskripsi Umum

1.

Penampilan : postur tegap, maskulin, warna kulit sawo matang, rambut

pendek rapi, berpakaian seragam RSJ Cimahi berwarna kuning, bersih dan
rapi, tidak berbau, penampilan sesuai usia.

2.

Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : compos mentis.
b. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu, tidak tenang

3.

Perilaku dan aktivitas psikomotor

a. Sebelum wawancara : pasien tiduran diranjang terlihat gelisah dan
memperhatikan lingkungan sekitar.
b. Selama wawancara : pasien duduk tidak tenang, kadang menoleh kanan
kiri, kontak mata dengan pemeriksa tidak adekuat, perhatian mudah
teralihkan.
c. Sesudah wawancara : pasien tidak dapat tidur dan sering meminta izin
untuk ke toilet

4.

Sikap terhadap pemeriksa

Pasien kooperatif, perhatian kurang, tidak fokus

5.

Pembicaraan
a. Cara berbicara : spontan, lancar, tidak cepat, tidak lambat, tidak berbisik,
tidak bergumam, tidak monoton, intensitas sedang.
b. Gangguan berbicara : tidak ada afasia, disatria/pelo, gagap.

B. Alam Perasaan (Emosi)

1.

Suasana perasaan (mood) : labil (kadang senyum kadang diam kadang

menoleh kanan kiri).

2. Afek ekspresi afektif :
a. Arus : cepat.
b. Stabilitas : stabil, tidak irritable.
c. Kedalaman : dalam (ekspresi wajah, intonasi suara sesuai emosi, pasien
bicara tidak monoton).

d. Skala diferensiasi : luas (pasien tidak bolak-balik membicarakan hal yang

sama).
e. Keserasian : serasi (pasien dapat menjawab sesuai apa yang ditanyakan).
f. Pengendalian impuls : kuat (pasien tidak marah, tidak mengamuk).
g. Ekspresi : wajar sesuai emosi.
h. Dramatisasi : tidak ada.
i. Empati : tidak dapat dinilai.
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : halusinasi visual yaitu os melihat sosok laki-laki tinggi besar
memakai baju putih, halusinasi auditorik yaitu mendengar suara laki-laki
menyuruhnya Untuk ke sumur mengambil air, mencuci piring dan menyapu serta
mengepel lantai
2. Ilusi : tidak ditemukan.
3. Depersonalisasi : tidak ada.
4. Derealisasi : tidak ada.
D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)
1. Taraf pendidikan : SLTA.
2. Pengetahuan umum : luas
3. Kecerdasan : rata-rata.
4. Konsentrasi : tinggi
5. Orientasi :
a. Waktu : baik (pasien tahu jika hari sudah menjelang sore).
b. Tempat : baik (pasien tahu jika ia sedang berada di RSJ Cimahi).
c. Orang : baik (pasien tahu siapa yang mengantarnya ke sini).
d. Situasi: baik (pasien tahu jika ada temannya yang teriak-teriak ribut).

6. Daya ingat :
6

a. Tingkat :
- Jangka panjang : baik (pasien ingat tahun kelahirannya).
- Jangka pendek : baik (pasien ingat apa yang dimakan sebelumnya).
- Segera : baik (pasien ingat jika ia tadi sudah makan).
b. Gangguan : tidak ada.
7. Pikiran abstraktif : pasien ditanya ibukota Jawa Barat bisa menjawab.
8. Visuospatial : baik (pasien tahu jika jam sepuluh jarum pendek ke angka
sepuluh dan panjang ke angka 12).
9. Kemampuan menolong diri sendiri : makan, mandi, mengganti pakaian
sendiri.
E. Proses Pikir
1. Arus pikir :
a. Produktivitas : kaya (pasien dapat bercerita panjang lebar).
b. Kontinuitas : lancar (cerita pasien tidak terputus-putus).
c. Hendaya bahasa : tidak ada disatria, tidak gagap, tidak ada afasia.
2. Isi pikiran :
a. Preokupasi dalam pikiran :
b. Waham : tidak ada.
c. Obsesi : tidak ada.
d. Fobia : tidak ada.
e. Gagasan rujukan : tidak ada.
f. Gagasan pengaruh : tidak ada.
h. Gagasan bunuh diri : tidak ada.
F. Pengendalian Impuls
Baik, bisa mengendalikan impulsnya.

G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : baik (pasien tahu memukul orang lain itu tidak boleh).
2. Uji daya nilai : baik (pasien mengatakan jika menemukan dompet di jalan ada
isinya maka uangnya untuk sedekah).
3. Daya nilai realita : terganggu.
H. Tilikan
Derajat 4 (pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan tapi tidak
memahami penyebab sakitnya).

I. Reliabilitas
Baik. Halusinasi yang diceritakan oleh pasien terlihat jelas dari apa yang
disampaikannya, bukan hanya karangan pasien saja.
IV.

Pemeriksaan Fisik
A. Status Internus
1. Keadaan umum : tampak sakit sedang.
2. Kesadaran : compos mentis.
3. TD : 120/80 mmHg.
4. Frekuensi nadi : 96 kali per menit.
5. Suhu badan : 36,5 derajat Celcius.
6. Frekuensi pernapasan : 22 kali per menit.
7. Bentuk tubuh : habitus atletikus.
8. Sistem kardiovaskuler : BJ 1 dan BJ 2 murni, reguler, gallop (-), murmur (-).
9. Sistem respiratorius : suara napas vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/10. Sistem gastrointestinal : bising usus 10 kali/menit, nyeri tekan tidak ada,
hepar, lien, dan ginjal tidak teraba, nyeri ketok CVA tidak ada.
11. Sistem muskuloskeletal : dalam batas normal.
12. Sistem urogenital : kandung kemih tidak teraba, nyeri tekan suprapubis tidak
8

ada.
B. Status Neurologik
1. Saraf kranial (I-XII) : dalam batas normal.
2. Gejala rangsang meningeal : tidak ada.
3. Mata : konjungktiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada.
4. Pupil : isokor, diameter 2-3 mm, refleks cahaya langsung +/+.
5. Oftalmoscopy : tidak dilakukan.
6. Motorik : tidak ada hambatan gerak.
7. Sensibilitas : tidak ada anestesia/hiperestesia.
8. Sistem saraf vegetatif : dalam batas normal.
9. Fungsi luhur : dalam batas normal.
10. Gangguan khusus : tidak ada.
V.

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium tanggal 21 September 2015 : Hb : 12,6 g/dL, SGOT : 55,2 UI/l,

SGPT : 32,2 UI/l.

VI.

Anjuran : lab darah rutin, EKG.

Ikhtisar Penemuan Bermakna

Seorang laki laki 33 tahun dating dengan gangguan jiwa pertama kali
dirasakan pada tahun 2001 berupa sering menyendiri, tidak mau bersosialisasi dengan
orang lain, tiba tiba marah dan memaki orang dan juga merusak dan memecahkan
kaca. Pasien rutin control satu bulan sekali dan patuh meminum obat. Namun 5 bulan
terakhir os tidak rutin control dan tidak meminum obat karena keluarganya merasa
pasien sudah sembuh.
Tiga bulan SMRS, pasien menunjukkan gejala-gejala marah-marah dan
memaki orang (agresivitas verbal), memukul orang dan memecahkan kaca
(agresivitas motorik) yang dirasakan lebih parah.

Formulasi Diagnostik
Aksis I : berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan
mengalami :
1.

Gangguan jiwa:
- pasien mengamuk, marah marah memaki orang
- merusak barang, memukul orang
- terdapat halusinasi auditorik dan halusinasi visual
- terdapat waham kejar

2.

Gangguan Mental Non Organik:

- tidak ditemukan tanda-tanda gangguan kesadaran,
- tidak ditemukan gangguan orientasi, gangguan memori dan ketergantungan
NAPZA,
- tidak ada penyakit organik yang diduga berkaitan dengan gangguan
kejiwaannya.

3.

GMNO ini termasuk psikosis karena adanya gangguan daya nilai realitas
(halusinasi auditorik, halusinasi visual dan waham kejar).

4.

Menurut PPDGJ III, GMNO ini termasuk skizofrenia paranoid karena memenuhi
kriteria diagnostik yaitu :
a.

Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.

b.

Skizofren paranoid:
Halusinasi / waham yang harus menonjol
1. Suara suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi
perintah atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verban berupa
bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi
tawa (laughing)
2. Halusinasi pembauan dan pengecapan rasa, atau bersifat
seksualatau lain-lain perasaan tubuh, halusinasi visual namun
tidak begitu menonjol

10

3. Waham terdapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham

dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of
influence) atau passivity (delusion of passivity) dan
keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam adalah yang
paling khas.
Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala
katatonik secara relative tidak nyata atau tidak menonjol.
Aksis II : pada kasus ini masih sulit menemukan jenis kepribadian pasien karena
masih sedikitnya informasi yang didapatkan dari pasien.
Aksis III : tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medis umum.
Aksis IV : masalah terputusnya terapi pasien menjadi pencetus kambuhnya kembali
penyakit gangguan jiwa pasien.
Aksis V : Global Assessment of Functioning (GAF) Scale 60-51 gejala sedang
(moderate), disabilitas sedang.
VII.

Evaluasi Multiaksial
Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid
Aksis II : Z03.2 Tidak ada.
Aksis III : Tidak ada (none).
Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan lainnya
Aksis V : GAF = 60-51.

VIII.

Prognosis
Faktor yang mendukung ke arah prognosis baik yaitu keluarga yang masih
menjaga, peduli, dan menemani pasien berobat jalan teratur.
Faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk yaitu putus obat.
Ad vitam

: ad bonam.

Ad fungsionam : dubia ad bonam.

Ad sanationam : ad bonam.

11

IX.

Daftar Problem
Organobiologi : tidak terdapat masalah fisik pada pasien ini.
Psikiatri/psikologi : halusinasi dan waham
Sosial/keluarga : tidak ada masalah sosial atau keluarga.

X.

Terapi
1.

Rawat inap : pasien agresif, meresahkan masyarakat.

2.

Psikofarmaka :
Nama dokter : dr. Ari Filologus Sugiarto
R/ Haloperidol tab. 5 mg No. XXI
3 dd tab I
R/ Triheksilphenidil tab 2 mg No. XIV
2 dd tab I
R/ Chlorpromazin tab 100 mg No.VII
0-0-1
Pro. Tn. Pian Apriansyah (33 tahun)

3.

Psikoterapi : terus membangun trust dari pasien agar ia mau bersikap lebih
terbuka dan memotivasi pasien agar mau minum obat secara teratur setiap hari.

4.

Terapi keluarga : memberikan pengertian kepada kleuarga agar mengerti keadaan

pasien dan selalu memberikan dukungan pada pasien untuk sembuh.

5.

Sosioterapi : melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok di RSJ,

kegiatan keagamaan di RSJ, menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi
dengan pasien lain, memberikan pasien keterampilan dan menubuhkan
kepercayaan dirinya.

XI.

Lampiran

12

Cuplikan wawancara tanggal 23 September 2015 jam 15.15 WIB

D : Dokter
P : Pasien
D: Selamat siang pak, saya dokter muda Ari, boleh ngobrol bentar?
P: Boleh, dok. (kooperatif)
D: Nama bapak siapa?
P: Pian
D: Nama lengkap?
P: Pian Apriansyah
D: Bapak usianya berapa?
P: 33 tahun
D: bapak lahir tanggal berapa?
P: 28 12 1981. (memori jangka panjang pasien masih baik)
D: Sudah makan pak?
P: Sudah.
D: Makan apa tadi?
P: Nasi, sayur (memori jangka pendek masih baik)
D: Makan berapa kali sehari?
P: 3 kali.
D: Makan sendiri pak?
P: Sendiri.
D: Sudah mandi pak?
P: Sudah.
D: Berapa kali sehari?
P: Dua kali.
D: Mandinya sendiri pak?
P: Iya (pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari)
D: Bapak udah berapa lama di sini?
P: 1 hari.
D: Ya betul pak. Bapak tahu tidak ini dimana?
P: dirumah sakit jiwa. (orientasi tempat baik)
D: Bapak asalnya dari mana?
P: Dari Bandung
D: Bapak ke sini diantar atau sendiri?
P: Diantar sama kakak sama bapak saya
D: Sodaranya ada berapa pak?
P: Ada 3. 1 kakak dan 2 adek saya
D: Bapak tahu apa alasan bapak diantar ke sini?
P: tidak tau
D: Sebelumnya pernah dirawat? Kalau pernah kapan?
P: Pernah tapi lupa
D: Menurut bapak, bapak sakit jiwa atau nggak?
P: Nggak tau.
D: Bapak pekerjaannya apa? Terus kerja dimana?
P: Buruh pabrik singkong di bandung
D: bapak sekarang masih bekerja tidak?
P: udah engga
D: kenapa tidak kerja? Bapak dikeluarin kerja atau keluar sendiri?
P: dikeluarkan karena sering berantem sama teman kerja (menurut keluarga pasien
mengundurkan diri karena sakit demam selama seminggu)
13

D: kenapa berantem pak?

P: soalnya mereka sering ngomongin saya, mereka sering melihat saya kaya
menantang terus mau pukul saya, kadang mereka mau bunuh saya sambil bawa
parang (waham kejar)
D: sebelumnya bapak pernah ada masalah dengan teman kerja tersebut atau orang lain
seperti tetangga ?
P: tidak pernah
D: apa bapak pernah diancam?
P: tidak pernah
D: bapak kalau malam bisa tidur nyenyak? Tidur cukup?
P: tidak bisa tidur, susah. Karena sering kebangun takut ada orang yang mau celakain
saya, mukulin saya (insomnia dan waham kejar)
D: apakah ada yang membisikan sesuatu atau bicara sesuatu ke telinga bapak? Kalau
ada seperti apa bilangnya?
P: iya ada, saya sering dibisikin disuruh ambil air di sumur, disuruh nyuci piring,
ngepel sama bersih-bersih rumah kalau tidak saya dipukulin bapak saya.(halusinasi
auditorik)
D: memang bapak dulu pernah mendapat perlakuan kasar atau dipukul orang tua
bapak?
P: tidak pernah, tapi dulu waktu SMP sering berantem sama teman
D: berantem gara-gara apa pak?
P: tidak tau
D: bapak pernah melihat seperti bayangan atau sosok yang mengikuti atau
mengganggu bapak?
P: iya ada, sosoknya seperti kabah putih besar seperti orang tinggi besar (halusinasi
visual)
D: bapak pernah mencium bauk busuk atau tidak enak?
P: tidak
D: Bapak merasa ada yang menyentuh atau meraba raba badan bapak?
P: tidak
D: bapak bisa menyembuhkan orang sakit? Atau membaca pikiran orang lain?
P: tidak bisa
D: Bapak sekolah sampai apa? SD? SMP? SMU?
P: SMP, dok saya boleh istirahat tidak soalnya saya merasa tidak nyaman diluar sini
mau dikamar aja tidur.
D: Oke boleh pak, sampai di sini dulu ya ngobrolnya. bapak boleh masuk kamar
istirahat. Makasih pak.
P: Ya dok sama-sama.

14