STATUS UJIAN BESAR

IDENTITAS PASIEN
NAMA
: Ni LuhPadmiati
UMUR
: 22tahun
ALAMAT :Br. KesianDesaLebihGianyar
AGAMA
: Hindu
PENDIDIKAN : SMA
PEKERJAAN
:Tidak bekerja
STATUS
: Menikah
TANGGAL MRS : 3Oktober 2015/ Pk21.00Wita
CM
: 541343
1. KRONOLOGIS SAAT MASUK
Keluhan utama :
Sakit perut hilang timbul sejak pukul 16.00 WITA (3/9/2015)
Riwayat Keluhan :
Pasien datang ke triage kebidanan dengan keluhan Sakit perut hilang timbul sejak pukul 16.00
WITA (3/9/2015) sakit perut di rasakan nyeri perut disebelah bawah dan juga dirasakan sampai
kepunggung, makin lama makin sering dan dirasakan makin keras serta tidak berkurang saat
istirahat, Keluar lendir bercampur darah (+) pukul 18.00 wita, Keluar air pervaginam (-)
Gerak anak (+) baik.
RiwayatHaid:
Menarche usia 14tahun, siklus teratur 28-30hari, lama menstruasi 7 hari, volume 50 cc,
keluhan(-)
RIWAYAT OBSTETRI
1. Hamilini
Riwayat Hamil ini:
HPHT : 4-1-2015

TP :11-10-2015

ANC: ya, bidandan dr. kandungan>3x

Imunisasi TT: 2x
Keluhansaathamil : Riwayat pernikahan & KB:
Menikah 1x umur 22tahunselama3 bulan
KB : Riwayat penyakit yang lalu/operasi/pengobatan
Riwayat alergi
Riwayat penyakit keluarga
-

O:
Status present :
BB
: 65 kg
TD
: 120/80 mmHg
N
: 84 x/menit

TB: 165 cm
RR : 20 x/menit
T.ax : 36,6oC

Status general :
Kepala
: Mata : anemis-/Thorax :
Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Po : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/Abdomen
~ Status Obstetri
- Extremitas
: - - Akral hangat
Edema

Status Obstetri :
Abdomen
: preskep, puka, 4/5
DJJ (+) 140 x/menit
TFU : 33cm

His 2-3x/10~ 35-40

TBJ: 2015 gr

Vagina ( pkl. 21.00Wita):P 4 cmeff 50% ketuban (+)

Terabakepala, UUK kiri melintang HI
Ttbbagiankecilatautalipusat
USG:
Janintunggal, preskep, FHB (+), FM (+)
BPD: 8.7 ~ 35W4D
AVG: 36W6D
AC: 33.1~37W2D
EDD: 30/10/2015
FL: 7.0 ~ 35W5D
EFW: 3062 gr
Plasenta fundus corpus anterior
AFI cukup
Laboratorium (DarahLengkap 3/10/2015)
WBC : 13.2
PLT : 184
HGB : 11,6
HCT : 35.0
VCT :NR
BT/CT :3`00/630
Ass: G1P0000 38W6D T/H PK I
Pdx : DL,BT,CT, VCT
Tx :
- MRS
- Ekspektatifpervaginam
Mx : Vital sign, His, DJJ, PantauPersalinan ~ Partograf WHO
KIE: Rencana dan Risiko Tindakan
Pukul 01.00 (4Oktober 2015)
S: pasieninginmengedan, ketubanpecahspontan

BMI : 20.25

O: St Obsetri :
Abdomen :His : 4-5x / 10 ~ 45-50
DJJ : 143x
VT
: P lengkap, ket (-) jernih
Teraba kepala UUK depan HIII+
Ttb bgn kecil/tali pusat
Ass : G1P0000 38W6D T/H PK II
Pdx : Tx : pimpin persalinan
Mx : His , Djj, kel, vs, pantau persalinan ~ partograf
KIE: cara meneran
Pukul01.30 (4Oktober 2015)
Lahirbayi, pspt B, segeramenangis, 3000 gram, AS: 8-9, kelainan kongenital (-), anus (+)
Dilakukan MAK III:
- InjOksitoksin 10 IU IM
- Peregangantalipusatterkendali
- Masase fundus uterus
Pukul 01.40 WITA (4Oktober 2015)
Lahirplasentakesanlengkap, hematom (-), Kalsifikasi (-)
Evaluasi :
Abdomen : TFU : 2 jr Bpst
Kontraksi uterus (+) bik
VT

: Perdarahanaktif (-)
Luka jalanlahirepisiotomi gr IIhecting

Ass: P1001 PSPT B PP Hari 0

Pdx:Tx:
- Cefadroxil 2x500 mg P.O
- Na diklofenac 2 x 50 mg po
- paracetamol 3 x 500 mg po
- metilergometrin 3 x 0,125 mg po
- SF 2x300 mg po
Mx :Observasi 2 ja pp
KIE: asieksklusif, vulva hygiene, mobilisasidini, KB Post partum