KRONOLOGIS PASIEN NI LUH GEDE RIA PUSPITA DEWI

RIA, 25 thn, G1P0000 41mg0hr, T/H, Oligohidramnion, TBJ: 3100 gram, IMT: 24,8 rencana
terminasi
1

IDENTITAS PASIEN
NAMA
: Ni Luh Gede Ria Puspita Dewi
UMUR
: 25 tahun
ALAMAT : Br. DanginLabak
AGAMA
: Hindu
PENDIDIKAN : SMA
PEKERJAAN
:Swasta
STATUS
: Menikah
TANGGAL MRS : 06-09-2015 / pukul 07.00 WITA
CM
: 53.84.29

2 ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Keluar air pervaginamseja
Riwayat Keluhan:
Keluar air pervaginam (+)sejakpukul 06.00 WITA (6/9/2015)
Sakitperuthilangtimbul (-)
Gerak anak (+) baik
Riwayat Haid:
Menarch umur 14 tahun, siklus teratur, 28-30 hari, lama 4-6 hari, volume 60 cc
Keluhan saat haid: Riwayat Obstetri :
1 Hamil ini
Riwayat ANC:
HPHT
: 23-11-2014
ANC
: ya, bidandandokterkandungan, frek >3x
Imunisasi TT : 2 x
Riwayat Menikah:
Menikah 1 x, usia menikah 22 tahun, selama 5 bulan.
Riwayat KB: (-)
Riwayat Penyakit : (-)

TP : 30/08/2015
Keluhan : -

Riwayat Alergi: (-)

RiwayatPenyakitKeluarga :(-)
Status Present :
KU
:Baik
Kesadaran : CM
TB
: 168 cm
BB: 71 kg
TD
: 110/80 mmHg
RR : 20 x/menit
N
: 84x/menit
T.ax :36oC

GCS : E4V5M6
IMT : 24,8

Status General :
Kepala :
Mata : anemis -/Thorax :
Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Po : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/Abdomen ~ Status Obstetri
Extremitas : hangat +/+ , edema-/+/+
-/Status Obstetri :
Abdomen
:
TFU 33 cm, preskep, puki, 4/5
His (-)
DJJ (+) 130 x/menit
Inspeksi v/v

: flx (-) fl (-),P(-) portio livid

keluar air ketuban (-)

VT (08.00)

: P (-), ketuban (+)

Presentasikepala, bantalan (-)

Lab : WBC: 7.6

HGB : 13.6
HCT : 39.6

BT/CT: 200/730
PLT: 127
VCT: NR

USG: Janin T/H LetkepFHB(+) FM (+)

BPD :9,4 ~38w6d
AVE : 37W4D
AC
: 32,1 ~ 36w2D
EDD : 23-9-2015
FL :
7,4 ~ 37w5d
EFW : 3108 gram
Plasenta fundus korpus anteriorgrade III
AFI : 4,2
NST ~ Normal

TBJ : 3100 gr

Ass : G1P0000 41mg0hr, T/H,Oligohidramnion

TBJ : 3255 gram
Pdx :DL, BT/CT, rapid test
Tx : - MRS
- Terminasikehamilanbesok
Mx :Keluhan, VS, DJJ
KIE
Pukul 07.00 (7 September 2015)
S :Nyeri perut (+), gerak anak (+) baik
Status Present :
TD
: 110/70 mmHg
RR : 20 x/menit
N
: 88x/menit
T.ax :36,7 oC
Status General :
Kepala :
Mata : anemis -/Thorax :
Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Po : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/Abdomen ~ Status Obstetri
Extremitas : hangat +/+ , edema-/+/+
-/Status Obstetri
Abdomen :
TFU 1 jari dibawah processus xiphoideus
His (-)
DJJ (+)134x/menit
Vagina :
P 1 cm, eff 25%, ketuban (+)
Terabakepala, denominator belum jelas, HI
Ttbbagiankecilatautalipusat
Ass : G1P0000 41mg 0hr, T/H, oligohidramnion
Pdx : Tx :terminasi dengan misoprosol ~protap
IVFD RL 20 tpm
Mx :Keluhan, VS, his, DJJ
KIE :
Pukul 09.00 (8 September 2015)
S : Sakit perut hilang timbul (+) jarang - jarang, keluar air (-) ,gerak anak (+) baik
Status Present :
TD
: 120/80 mmHg
RR : 20 x/menit
N
: 82x/menit
T.ax :36,5 oC
Status General :
Kepala :
Mata : anemis -/Thorax :
Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Po : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/Abdomen ~ Status Obstetri

Extremitas : hangat +/+ , edema-/+/+
-/Status Obstetri
Abdomen :
TFU 33 cm
His (-)
DJJ (+)144x/menit
Vagina :
P 1 cm, eff 25%, lunak anterior
Teraba kepala, denominator belum jelas, HI
Ttb bagian kecil atau tali pusat
Ass : G1P0000 41mg 1hr, T/H, oligohidramnion + gagal drip
Pdx : Tx : Usul SC
Lapor chief
Mx :Keluhan, VS, his, DJJ
KIE :
Pukul 15.00 (8 September 2015)
S : Telah dilakukan Seksio Sesaria pukul 11.56 WITA lahir bayi BBL : 3650 gram . AS : 8-9,
Anus (+) Kelainan (-)
O : Status Present :
TD
: 110/80 mmHg
RR : 20x/menit
N
: 84x/menit
T.ax : 36,5 oC
Status General :
Kepala :
Mata : anemis -/Thorax :
Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Po : Ves +/+, Rh -/-, Wh -/Abdomen ~ Status Obstetri
Extremitas : hangat +/+ , edema-/+/+
-/Status Obstetri
Abdomen :
TFU 2 jari bpst, kontraksi (+)
Distensi (-)
Luka operasi terawat
Vagina :
perdarahan aktif (-)
Ass : P1001 post SC hari ke 0
Pdx : DL 6 jam post SC
Tx : IVFD RL 20 iu oksitosin ~ 28 tpm 6 jam post SC
Inj Cefazolin 3x1gr
Lanjut cefadroxil 2 x500 mg
DC 1 x 24 jam

Puasa 6 jam mss

Analgetik ~ TS Anastesi
Mx :Keluhan, VS, his, DJJ
KIE :