BAB 3

LAPORAN KASUS
3.1 Identitas Pasien
Nama

: Ni Nyoman Mudri

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 50 tahun

Status Nikah

: Menikah

Agama

: Hindu

Suku/Bangsa

: Bali/Indonesia

Pendidikan

: Tamat SD

Pekerjaan

: Suri Rumah Tangga

Alamat

: Jalan Glogor Carik, Ratna No 15 BR Glogor Carik DPS

MRS

: 13 Oktober 2015

Tanggal Operasi

: 15 Oktober 2015

Tanggal pemeriksaan : 14 Okober 2015

3.2Anamnesa
Keluhan Utama
Haid tidak berhenti sejak 1 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang mengeluh sakit perut sejak 2 bulan yang lalu. Sakit perut dirasakan
memberat pada saat menstruasi. Pada awalnya sakit perut tidak begitu berat sehingga
pasien tidak terlalu mempermasalahkannya dan berpikir sakit tersebut akan hilang
dengan sendirinya. Namun sejak seminggu lalu semakin lama sakit perut yang
dirasakan semakin memberat apalagi pada saat pasien menstruasi, sampai mengganggu
aktivitasnya. Sakit saat menstruasi seperti ini tidak pernah dialami sebelumnya. Pasien
mengatakan sejak gadis siklus menstruasi teratur (30 hari) akan tetapi menstruasi yang
dialami lama dan jumlah darah yang keluar sangat banyak. Pasien juga mengatakan
menstruasi bisa berlangsung sampai 8 hari dengan mengganti pembalut setiap harinya
sampai 8 kali. Karena merasa sakit perut yang dirasakan semakin memberat maka
pasien memeriksakan diri ke Poli Kebidanan Rumah Sakit Umum Daerah Bangli.

Pasien belum pernah memeriksakan diri atau melakukan USG sehubungan dengan
keluhannya ini. BAB/ BAK dikatakan normal, makan/ minum juga dikatakan normal.
Keluhan penurunan berat badan disangkal.
Riwayat Menstruasi

: Menarche

Riwayat Hamil

: 15 tahun

Siklus

: Teratur

Lama

: 4 hari

HPHT

: 12 September 2015

: 1. , 27 th, 3200 gr, spt, RS Sanglah

2. , 24 th, 4000 gr, spt, Bidan
3. , 14 th, 4000 gr, spt, RS Wangaya

Riwayat Pernikahan

: Menikah 1 kali ~ 28 tahun

Riwayat Kontrasepsi

: Setelah melahirkan anak pertama dan kedua

Pasien menggunakan spiral, setelah melahirkan
Anak ketiga, pasien langsung operasi sterile.

Riwayat Penyakit Terdahulu

: Asma , DM , hipertensi , jantung

Riwayat alergi obat

: Alergi Sulfa

Riwayat pengobatan

: Pasien sudah pernah berobat ke

Riwayat penyakit sebelumnya

: Pasien sudah pernah mengalami keluhan yang

serupa sejak 1 tahun yang lalu ( 15.10.2014 )

Riwayat Keluarga

: Tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa.

Riwayat sosial

: Pasien merupakan seorang suri rumah tangga.

3.3 Pemeriksaan Fisik

Status Present
TD

: 120/80 mmHg

RR

: 20 X/mnt

: 80 X/mnt

TB/BB

: 158 cm / 63 kg

tax

: 36,80 C

Status General
Keadaan umum

: Sedang

Mata

: Anemia +/+, ikterus -/-

Thorax

Jantung

: S1 S2 tunggal reguler, murmur

Paru

: Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen

: ~ St. gyn.

Ekstremitas

: Edema - / - , refleks patella +/+

-/-

Status Gynocology
Abdomen :

TFU : 3 jari bawah pusat

Teraba masa padat, permukaan rata,

nyeri (-), mobilisasi terbatas

Tanda cairan bebas (-)

Inspekulo :

VT (14-10-2015)

Fluksus (+), fluor (-)

Pembukaan (-)

Sondase 12 cm

Fluksus (+), fluor (-)

Pembukaan
(-), licin

CUAF b/c ~
16-18 minggu

APCD taa

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap (10-10-2015)
Hb

: 11.9 g/dl

WBC

: 10.4 103/mm3

PLT

: 419 103/mm3

RBC

: 4.57 106/mm3

HCT

: 37.1 %

CT

: 930 menit

BT

: 2 menit

3.5 Diagnosis Banding

Mioma Uteri

Tumor padat ovarium

3.6 Diagnosis Kerja

Mioma Uteri
3.7 Penatalaksanaan
Pdx

Tx

:
- Perbaikan KU
- Usul histerektomi

Mx

: Obs. Pre Op

KIE

: Pasien dan keluarga

3.8 Perkembangan pasien selama rawat inap pre operasi:

Hari Pertama: Rabu,14 Oktober 2015
S

: Keluar darah seperti menstruasi sedikit-dikit

: St. Present
TD: 110/70mmHg

N: 80 X/mnt R: 20 X/mnt

HB: 11.9

St. General
Mata: Anemia +/+, Ikterus -/Thoraks: Co/po dbn
St. Gynocology
Abdomen:

TFU : 3 jari bawah pusat

Teraba masa padat, permukaan rata,

nyeri (-), mobilisasi terbatas

Tanda cairan bebas (-)

4

VT :

Fluksus (+), fluor (-)

: mioma uteri + anemia ringan

: Pdx : Tx

Pembukaan (-), licin

: Cefotaxim 2 gram sbl DK

PRC 1 kolf
Dulcolax Supp II

Mx

: Observasi tanda vital, keluhan

KIE
Hari Kedua: Khamis, 15 Oktober 2015
S

: Keluar darah sedikit

: St. Present
TD: 120/70mmHg

N: 82 X/mnt

R: 20 X/mnt

tax: 36,50 C

St. General
Mata: Anemia +/+, Ikterus -/Thoraks: Co/po dbn
St.Gynocology
Abdomen:

FUT : 3 jari bawah pusat

Teraba masa padat, permukaan rata,

nyeri (-), mobilisasi terbatas

Tanda cairan bebas (-)

VT :

Fluksus (+), fluor (-)

: mioma uteri + anemia ringan

: Pdx : Tx

Pembukaan (-), licin

: Cefotaxim 2 gram
Dulcolax Supp II

Persiapan operasi
Mx

: Observasi tanda vital, keluhan

3.9 Laporan Perjalanan Operasi (Khamis, 15 Oktober 2015)

Pk. 10.00

Evaluasi sebelum ke OK
Keluhan subyektif
TD = 100/60 N = 80

R=18

kirim ke OK
Pk. 11.55

1. Pasien tidur terlentang dengan BSA

2. Bersihkan lapangan operasi dengan betadine dan dipersempit
dengan duk steril
3. Insisi mediana menembus kutis, subkutis, fascia, otot,
peritoneum
4. Tampak mioma uteri sebesar 10x10x10 cm
5. Dilakukan TAH SOD Rawat pendarahan
6. Evalusi pendarahan
7. Jahit luka operasi lapis demi lapis
8. Tutup luka operasi.

12.30

1. Operasi selesai
Assasement : Post TAH SOD e.c Mioma uteri hari 0

3.10 Keadaan Pasien Post operasi

Hari kedua: Khamis, 15 Oktober 2015 ( 19.30 WITA )
S

: Kaki kesemutan dan sedikit merasa lemas

: St. Present
TD

: 110/70 mmHg

: 80 X/mnt

: 20 X/mnt

tax

: 360 C

St. General
Mata: Anemia -/Thoraks: Co/po dbn
St. Gynocology

Abd : TFU tidak teraba

Luka operasi terawat baik
Vag : Perdarahan minimal
Ass
P

: Post Histerektomi + Relese Perlengketan + anemia ringan 2 jam

: Pdx : Tx

: IVFD 20 tts/mnt
Ceftriason 3x1mg @ 8 jam
Alinamin F 2x25mg @ 12 jam
Vitamin C 2x200mg @ 12 jam

Mx

: Observasi vital sign, keluhan, produksi urine

KIE : Mobilisasi dini

Hari ketiga : Jumaat, 16 Oktober 2015
S

: nyeri luka post operasi ( skala 4 ) , kentut sudah

: St. Present
TD: 100/70mmHg

N: 80 X/mnt

HB : 9.8

WBC : 15.27

R: 22 X/mnt

tax: 36.50 C

St. General
Mata: Anemia -/Thoraks: Co/po dbn
St. Gynocology
Abd : TFU tidak teraba
Luka operasi terawat baik
Vag : Perdarahan aktif (-) , flek ( + )
A

: Post Histerektomi + Relese Perlengketan + anemia ringan Hari I

: Pdx : Tx

: Amixicilin 3x500mg
Asam Mefenamat 3x500mg
Biosanbe 1x1 tab
Aff DC & Infus
Mobilisasi

Mx : Observasi tanda vital, keluhan

KIE : Mobilisasi dini

Hari keempat : Sabtu, 17 Oktober 2015

S

: nyeri luka post operasi ( sudah berkurang), BAB +, BAK +

: St. Present
TD: 110/70mmHg

N: 80 X/mnt

R: 20 X/mnt

tax: 36.60 C

St. General
Mata: Anemia -/Thoraks: Co/po dbn
St. Gynocology
Abd : TFU tidak teraba
Luka operasi terawat baik
Vag : Perdarahan aktif (-) , flek ( + )
A

: Post Histerektomi + Relese Perlengketan + anemia ringan Hari II

: Pdx : Tx

: Amixicilin 3x500mg
Asam Mefenamat 3x500mg
Biosanbe 1x1 tab
BPL