MORNING

REPORT
August 22th 2015

IDENTITAS PASIEN
Name

:
Umur
:
Jantina
:
Kewarganegaraan
:
Alamat
:
Agama
:
Pekerjaan
:
Status Perkahwinan :
Tanggal MRS
:

F
21 Thn
Laki
Indonesia
Denpasar
Islam
swasta
Sudah menikah
August 21th, 2015

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA

Nyeri pada tungkai dan badan

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Ps datang sadar, rujukan dari RSUD Negara dengan
Combustio gr II 72%, mengeluhkan nyeri pada tungkai dan
badan setelah terkena air panas 5 jam SMRS. Pasien
mengatakan terpeleset dan terjatuh di bak air panas.Pasien
mengatakan merasakan saat nyeri dan merasakannya lebih
sewaktu lukanya terpapar udara. Riwayat pingsan (-) mual (-)
muntah (-).

ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG

MOI: pasien terpeleset dan jatuh ke bak air panas

ANAMNESIS
RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien sudah dipasang infus dan dikasi supratul dan
dibalut dengan perban bersih.
Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit sistemik
yang lain seperti diabetes mellitus, hipertensi dan sakit
jantung.

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENT

Keadaan Umum
Tingkat Kesadaran
GCS

: Sakit Sedang
: Compos mentis
: E4V5M6

Vital Sign:
BP
: 120/80 mmHg
RR
: 22 x/min
PR
: 90 x/min
tax : 36,5C

Weight : 65kg

PEMERIKSAAN FISIK
PRIMARY
SURVEY

: clear

: spontan 22x/menit

: Stabil, N : 90 x/mnt, T: 120/80 mmHg

: alert

PEMERIKSAAN FISIK
SECONDARY
SURVEY

MATA

: anemis (-/-); ikterus (-/-);

pupil reflex (+/+) isokor,
oedema palpebra (-/-)

THT
:Tonsils T1/T1; pharyngeal hyperemia
(-); tongue normal; lip cyanosis (-)
LEHER
bening(-)

: JVP PR + 0 cmH2O;
pembesaran kelenjar getah

PEMERIKSAAN FISIK
Status
Generalis

Thorax
: Symetris
Cor
Inspection : Ictus cordis tidak tampak
Palpation
: Ictus cordis tidak teraba
Percussion :
UB : ICS II
LB : MCL S ICS V
RB : PSL D
Auscultation : S1 S2 single regular, murmur (-)
Pulmo
Inspection
Palpation
Percussion
Auscultation

:
:
:
:

Symetris
Tactile Fremitus N/ N
sonor/sonor
Vesicular + / + , Rh -/-, wh -/-

PEMERIKSAAN FISIK
Status
Generalis

Punggung

: Reg sacrum combustio 3%

Abdomen
:
Inspection
Auscultation
Percussion
Palpation
Extremitas

: Distensi (-); ascites (-)

: Bunyi Usus (+) normal
: shifting dullness (-)
: liver & spleen not palpable

: R. axilla D 1%; Brachialis D 2%;

Antebrachii D 3%; Femur D
3%; Femur S 4%; Cruris D 7%; Cruris S 5%; R. dorsum
pedis D/S 1%/1%

STATUS LOKALIS

Status lokalis:

DIAGNOSIS

Combutio Gr II AB 30 %

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Lengkap

Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap

Na 133/ K 3,6/ pH 7,45/ pCo2 35/ pO2116/ Beecf 0,3/ HCO3 24,3
PPT 11,4/ INR 1,05/ APTT 35,2
WBC 17,67/ RBC 6,53/ HGB 15,76/ HCT 48,79/ PLT 247,4/ BT 2/ CT 9.3
SGOt 17,2/ SGPT 10,5/ Alb 4,6/ BS 98/ BUN 7/ Crea 0,85/ Cl 97,9

Terapi
MRS
IVFD

maintenance RL
Paracetamol 3x1 gr IV
Vit C 2x200mg IV
Ranitidine 2x50 mg IV
Rawat luka dg Sufratulle + Sucralfate syr tiap
hari
Rawat Burn Unit Planning Debridement

Take care of YOUR

BODY, its the only
place you have to
LIVE in.
THANK YOU