CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

Disusun oleh:
Usha Ghanesan
1102005211
Pembimbing:
dr. I Ketut Sumandi, SpPD

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR
2015

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: CD

Umur

: 15 Thn

JenisKelamin

: Perempuan

Kewarganegaraaan

: Indonesia

Alamat

: Anjingan

Agama

: Hindu

Pekerjaan

: Siswi

Status Pernikahan

: Belum menikah

Tgl Pemeriksaan

: 5 Mei 2015

II. ANAMNESIS
Keluhan utama :
Panas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Klungkung dengan keluhan panas badan. Gejala ini
dikatakan sudah muncul sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien
mengatakan panas badannya naik turun. Pasien mengatakan panasnya dirasakan
lebih pada waktu malam. Pasien mengatakan ada keringat sewaktu panas itu.
Sudah 4 hari pasien tidak pergi ke sekolah. Pasien dikatakan istirahat total. Pasien
mengatakan panas tidak memberat dan tidak menggangu aktivitas seharian pasien
kerana pasien mempunyai istirahat total. Gejala mual dikatakan sudah muncul
sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan rasanya mual
dirasakan sebelum makan dan kebiasaannya tidak keluar cairan. Pasien juga
mengatakan ada gejala sakit kepala sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.
Sakitnya dikatakan dirasakan di kedua belah kepalanya. Sakitnya dikatakan
seperti tususk-menusuk. Pasien mengatakan sakit kepalanya hilang setelah makan
obat, tetapi sekitar 1 jam setelah mengkonsumsi obat sakit kepalanya dikatakan
muncul lagi. Namun, pasien mengatakan sakit kepalanya tidak menggangu
aktivitas seharian pasien. Tidak ada gejala lain yang dirasakan pasien selain
keluhan yang telah disebutkan. Pasien menyangkal adanya jantung berdebar, gusi
berdarah dan sesak nafas. BAB, BAK, makan, minum normal seperti biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan

Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami gejala yang sama. Pasien tidak
memiliki riwayat penyakit DM dan hipertensi.
Riwayat Keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit sebegini. Tetapi kakak
sepupunya dikatakan pernah mengalami gejala yang sama dan pernah dirawat inap di
RSUD Klunkung. Setelah kakak sepupunya pulang dari rumah sakit, pasien dikatakan
sudah mulai mempunyai gejalanya.
Riwayat Personal dan Sosial
Pasien tinggal dengan ahli keluarganya. Pasien merupakan anak kedua dari
tiga bersaudara. Pasien seorang siswi SMP, kelas III. Riwayat merokok dan
konsumsi alkohol disangkal oleh pasien. Pola makan pasien normal.

III.PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-Tanda Vital
Kondisi umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

GCS

: E4V5M6

Gizi

: Baik

Tekanan darah

: 90/60 mmHg

Nadi

: 72 kali/menit

Respirasi

: 20 kali/menit

Suhu aksila

: 36oC

Berat badan

: tidak diukur

Tinggi Badan

: tidak diukur

BMI

:-

Pemeriksaan Umum
Mata
: Anemis -/-, Ikterus -/-, Reflek pupil +/+isokor
THT

:dbn

Telinga

: Daun telinga N/N, Sekret tidak ada, Pendengaran normal

Hidung

: Sekret tidak ada

Tenggorokan : Tonsil T1/T1, Hiperemis (-), Faring hiperemis (-)

Leher

: JVP PR 0 cm H2O, pembesaran tiroid dan kelenjar getah bening (-)

Thoraks

Cor

: Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba, kuat angkat (-), thrill(-)

Perkusi

: batas pinggang jantung ICS 2 sinistra linea parasternal

batas kanan jantung ICS 5 dekstra parasternal line
batas kiri jantung ICS 5 1 cm lateral dari midclavicular
line sinistra

Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-)

Pulmo

Inspeksi

: simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)

Palpasi

: vokal fremitus N/N

Perkusi

: sonor/sonor

Auskultasi : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/Abdomen

: Inspeksi

: Distensi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) Normal, bruit (-)

Perkusi

: Timpani (+), Ascites (-), Nyeri ketuk CVA (-)

Palpasi

: Nyeri tekan (-)

Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba

Ekstremitas

:Akral hangat +/+,

+/+

Kulit

edema -/-/-

: Keadaan umum kulit nampak normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Darah Lengkap (5 Mei 2015)
Parameter

Hasil

Unit

Nilai Rujukan

Keterangan

WBC

9.04

x103/L

4.60 10.2

Normal

%NEU

66.7

40.00 70.00

Normal

%LYMPH

20.7

20.00 40.00

Normal

%MONO

10.5

1.70 9.30

Normal

%EOS

1.9

0.00-6.00

Normal

%BASO

0.6

0.00 1.00

Normal

RBC

4.83

x106/L

3.80-6.50

Normal

HGB

13.6

g/Dl

11.5 18.0

Normal

HCT

41.4

37.0 54.0

Normal

MCV

85.7

fL

80.00 100.00

Normal

MCH

28.2

Pg

27.00 32.00

Normal

MCHC

32.9

g/dL

31.00 36.00

Normal

RDW

12.7

11.50 14.50

Normal

PLT

54

x103/L

140.00 440.00

Rendah

MPV

12.0

fL

6.80 10.00

Tinggi

V. DIAGNOSIS KERJA
Obs. Febris hari ke-8, suspect DHF stage 1
VI. PLANNING

A. Diagnosis

IVFD RL 30tpm

B. Terapi

Ranitdin

Paracetamol 3x1 (k/p)

2x1