Morning

Report
Kamis, 28 Januari 2016

Identitas Pasien
Nama
No

cm
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Tanggal MRS

:
:
:
:
:
:

NKT
16000784
77 tahun
Perempuan
Hindu
27/1/2016

Keluhan Utama
Mual

muntah setelah jatuh

Riwayat Penyakit
Pasien datang dalam kondisi sadar mengeluh
Sekarang
mual muntah dua kali dan terasa pusing setelah
jatuh di kamar mandi dan kepala belakang
terbentur lebih kurang dua jam SMRS . Riwayat
pingsan (-), nyeri kepala (+), Pusing berputar (+),
mual (+), muntah (+). Pasien masih dapat
mengingat kejadiannya. Keluhan sesak ringan,
nyeri saat menarik nafas (-).

MOI : Pasien jatuh di kamar mandi. Pasien

terpeleset dan kepala belakang pasien terbentur

Riwayat pengobatan
sebelumnya
Pasien

tidak ada riwayat pengobatan

sebelum ini

Riwayat penyakit
Riwayat

penyakit sistemik seperti

hipertensi, diabetes mellitus, penyakit
jantung dan penyakit ginjal disangkal
oleh pasien.

Riwayat Keluarga dan Sosial

Tidak

ada anggota keluarga yang

mengalami penyakit sistemik seperti
hipertensi, diabetes mellitus, penyakit
jantung dan penyakit ginjal

Pemeriksaan Fisik
PRIMARY SURVEY
Airway:

bebas

Breathing:

spontan, dada simetris (+), sesak

napas (-), respirasi 18x/menit, Saturasi O2 98%.

Circulation:

stabil, tensi 120/60 mmHg, nadi

90x/menit kuat, suhu axilla 36,90C

Disability

: alert, GCS E3V5M6

Pemeriksaan Fisik
SECONDARY SURVEY
Kepala: cephalhematome (+) region Occipital , ukuran
3
cm x 3 cm, jejas (+), Nyeri tekan (+), Crepitasi
(-)
Maxillofacial: jejas (-) , maloklusi (-), krepitasi (-)
C-spine/neck:

jejas (-), nyeri tekan (-)

Chest:

(-)

jejas (-), simetris (+),

Suara jantung: s1 s2 tunggal reguler, murmur
Suara napas: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)

Abdomen:

jejas (-), distensi (-), bising usus (+) normal

Genital-perineum:

jejas (-)

Ekstremitas: hangat +/+

Status Lokalis
Swelling

Hematomae regio occipital :

Inspeksi : oedema (+), swelling (+),

deformity (-)
Palpasi : nyeri tekan (+), hangat (+)

Foto Pasien

28/1/16

Pemeriksaan
Penunjang
CT Scan
SCALP :
Ditemukan
cephalhematome
pada regio occipital
Skull :
Tak tampak
diskontinuitas
Fokal Lesi : Terdapat fokal lesi
hiperdense berbentuk irregular
pada regio frontal (S)
Terdapat fokal lesi
hiperdense berbentuk semilunar
pada regio parieto temporo
frontal
Tampak midline shift
Kesan :
Subdural Hematom
Parieto temporo
Frontal (S)
Intracerebral
Hematom Frontal (S)

Diagnosis

Cedera Kepala Ringan (E3 V5 M6)

Subdural Hematom Parieto temporo Frontal (S)
Intracerebral Hematom Frontal (S)

Manajemen

MRS
IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
Ceftriaxon 2 x 1g
Citicholin 2 x 500mg
Ranitidine 2 x 50 mg
Phenitoin 3 x 100mg
Paracetamol 3 X 1gr
Head up 30
O2 6-8 LPM

Terima
Kasih