Sherly Meygaretha - Status Bangsal
Sherly Meygaretha - Status Bangsal
Kepaniteraan Klinik
Status Ilmu Jiwa
Fakultas Kedokteran UKRIDA
SMF Ilmu Jiwa
Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat
Nama : Sherly Meygaretha
Tanda Tangan
NIM : 11-2013-278
Dr. Pembimbing :
........................
........................
I.
II.
Identitas Pasien
Nama (inisial)
Tempat & tanggal lahir
Jenis Kelamin
Suku
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Alamat
: Tn. BH
: Bandung, 1979
: Laki-laki
: Sunda
: Islam
: SMU
: Wiraswasta
: Belum kawin
: Kp. Sukamaju RT/RW. 1/5 Cigugur Kec. Parongpong,
Bandung, 40559
: 22 Agustus 2014
Riwayat Psikiatrik
Autoanamnesis : keterangan dari pasien, 25 Agustus 2014 jam 15.15 WIB.
2005
2011
2014
4. Riwayat pekerjaan
laki-laki
perempuan
pasien
Status Mental
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : postur tegap, maskulin, warna kulit sawo matang, rambut
pendek rapi, berpakaian seragam RSJ Cimahi berwarna kuning, bersih dan
rapi, tidak berbau, penampilan sesuai usia.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : compos mentis.
b. Kesadaran psikiatrik : tidak tampak terganggu.
4
C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : halusinasi auditorik yaitu mendengar suara laki-laki menyuruhnya
menurunkan kasur ke lantai.
2. Ilusi : tidak ditemukan.
3. Depersonalisasi : tidak ada.
4. Derealisasi : tidak ada.
D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)
1. Taraf pendidikan : SMA.
2. Pengetahuan umum : luas (pasien tahu ada pemilu dan yang terpilih adalah
Jokowi).
3. Kecerdasan : rata-rata.
4. Konsentrasi : tinggi (pasien dapa menghitung bahwa sudah 3 hari dirawat di
RSJ).
5. Orientasi :
a. Waktu : baik (pasien tahu jika hari sudah menjelang sore).
b. Tempat : baik (pasien tahu jika ia sedang berada di RSJ Cimahi).
c. Orang : baik (pasien tahu siapa yang mengantarnya ke sini).
d. Situasi: baik (pasien tahu jika ada temannya yang teriak-teriak ribut).
6. Daya ingat :
a. Tingkat :
- Jangka panjang : baik (pasien ingat tahun kelahirannya).
- Jangka pendek : baik (pasien ingat apa yang dimakan sebelumnya).
- Segera : baik (pasien ingat jika ia tadi sudah makan).
b. Gangguan : tidak ada.
7. Pikiran abstraktif : pasien ditanya ibukota Jawa Barat bisa menjawab.
8. Visuospatial : baik (pasien tahu jika jam sepuluh jarum pendek ke angka
6
I. Reliabilitas
Baik. Halusinasi yang diceritakan oleh pasien terlihat jelas dari apa yang
disampaikannya, bukan hanya karangan pasien saja.
IV.
Pemeriksaan Fisik
A. Status Internus
1. Keadaan umum : tampak sakit sedang.
2. Kesadaran : compos mentis.
3. TD : 120/80 mmHg.
4. Frekuensi nadi : 80 kali per menit.
5. Suhu badan : 36,5 derajat Celcius.
6. Frekuensi pernapasan : 21 kali per menit.
7. Bentuk tubuh : habitus atletikus.
8. Sistem kardiovaskuler : BJ 1 dan BJ 2 murni, reguler, gallop (-), murmur (-).
9. Sistem respiratorius : suara napas vesikuler, wheezing -/-, ronkhi -/10. Sistem gastrointestinal : bising usus 10 kali/menit, nyeri tekan tidak ada,
hepar, lien, dan ginjal tidak teraba, nyeri ketok CVA tidak ada.
11. Sistem muskuloskeletal : dalam batas normal.
12. Sistem urogenital : kandung kemih tidak teraba, nyeri tekan suprapubis tidak
ada.
B. Status Neurologik
1. Saraf kranial (I-XII) : dalam batas normal.
2. Gejala rangsang meningeal : tidak ada.
3. Mata : konjungktiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada.
4. Pupil : isokor, diameter 2-3 mm, refleks cahaya langsung +/+.
5. Oftalmoscopy : tidak dilakukan.
6. Motorik : tidak ada hambatan gerak.
8
Pemeriksaan Penunjang
VI.
VII.
Formulasi Diagnostik
Aksis I : berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan
mengalami :
1. Gangguan jiwa:
- pasien mengamuk, bicara dan tertawa sendiri,
- merusak barang,
- terdapat halusinasi auditorik.
Evaluasi Multiaksial
Aksis I : F20.1 Skizofrenia hebefrenik.
Aksis II : Z03.2 Tidak ada.
Aksis III : Tidak ada (none).
Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan lainnya
Aksis V : GAF = 60-51.
IX.
Prognosis
Faktor yang mendukung ke arah prognosis baik yaitu keluarga yang masih
menjaga, peduli, dan menemani pasien berobat jalan teratur.
Faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk yaitu riwayat pekerjaan
buruk (sekarang sudah tidak bekerja tetap), dan putus obat.
Ad vitam : ad bonam.
X.
XI.
Ad sanationam : ad bonam.
Daftar Problem
Psikiatri/psikologi : halusinasi.
Terapi
1. Rawat inap : pasien agresif, meresahkan masyarakat.
2. Psikofarmaka :
Nama dokter : dr. Sherly Meygaretha
R/ Haloperidol tab. 5 mg No. 21 (dua puluh satu)
3 dd tab I
R/ Triheksilphenidil tab 2 mg No. 14 (empat belas)
2 dd tab I
R/ Chlorpromazin tab 100 mg No.7 (tujuh)
0-0-1
Pro. Tn. Budi Hartono (34 tahun)
3. Psikoterapi : terus membangun trust dari pasien agar ia mau bersikap lebih
terbuka dan memotivasi pasien agar mau minum obat secara teratur setiap hari.
4. Terapi keluarga : memberikan pengertian kepada kleuarga agar mengerti keadaan
pasien dan selalu memberikan dukungan pada pasien untuk sembuh.
5. Sosioterapi : melibatkan pasien dalam kegiatan aktivitas kelompok di RSJ,
kegiatan keagamaan di RSJ, menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi
dengan pasien lain, memberikan pasien keterampilan dan menubuhkan
kepercayaan dirinya.
XII.
Lampiran
Cuplikan wawancara tanggal 25 Agustus 2014 jam 15.15 WIB
D : Dokter
P : Pasien
D: Selamat siang pak, saya dokter muda Sherly, boleh ngobrol bentar?
P: Boleh, dok. (kooperatif)
D: Nama bapak siapa?
P: MBH.
D: Nama lengkap?
P: Muhammad Budi Hartono.
12
D: Usianya berapa?
P: 35 tahun, kalo gak salah.
D: Kelahiran tahun berapa?
P: 1979. (memori jangka panjang pasien masih baik)
D: Sudah makan pak?
P: Sudah.
D: Makan apa tadi?
P: Nasi, sayur (memori jangka pendek masih baik)
D: Makan berapa kali sehari?
P: 3 kali.
D: Makan sendiri pak?
P: Sendiri.
D: Sudah mandi pak?
P: Sudah.
D: Berapa kali sehari?
P: Tiga kali.
D: Mandinya sendiri pak?
P: Iya (pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari)
D: Bapak udah berapa lama di sini?
P: 3 hari.
D: Sekarang hari apa?
P: Senin. (konsentrasi dan kalkulasi masih baik)
D: Iya, hari ini tanggal 25 Agustus 2014, bapak masuk tanggal 22 Agustus 2014 ya..
Sekarang jam berapa pak? (memperlihatkan jam tangan)
P: Jam 3 lewat 24 menit.
D: Ya betul pak. Berarti pagi atau siang atau malam pak?
P: Sore. (orientasi waktu baik)
D: Kalau jam 10 itu jarum pendeknya ke angka berapa dan jarum panjangnya ke
angka mana?
P: Jarum pendek ke 10, jarum panjang ke 12. (kemampuan visuospatial baik)
D: Ya betul pak. Bapak tahu ga ini dimana?
P: RS Jiwa Cimahi. (membaca tulisan di celana pasien) (orientasi tempat baik)
D: Ya pak, sekarang berubah nama jadi RSJ Provinsi Jawa Barat. Jawa Barat
ibukotanya apa pak?
P: Bandung. (orientasi abstraktif pasien baik)
D: Bandung itu di mana pak? Afrika?
P: Bukaan.. di pulau Jawa. Di Indonesia.
D: Ya benar.. presiden Indonesia siapa pak?
P: SBY ya?? Sekarang gak ada televisi, tapi katanya yang terpilih Jokowi.
D: Bapak asalnya dari mana?
P: Dari perut ibu. (tiba-tiba menangis) (emosi labil)
D: Kenapa menangis pak?
P: Dulu pernah daftar jadi kopasus tapi gak diterima.
D: Kapan pak?
P: Tahun 2001. Waktu masih jadi KAMRA.
D: KAMRA itu apa pak?
P: Keamanan rakyat. Tapi jadi kerja cleaning service.
D: Bapak ke sini diantar atau sendiri?
P: Diantar sama 5 orang
13
D: Siapa aja?
P: Diantar bapak, ibu, Pak RW, Mang Alo. 5 orang sama Budi.
D: Sodaranya ada berapa pak?
P: Ada 3.
D: Perempuan berapa? Laki-laki berapa?
P: perempuan 1. Laki-laki 3, sama Budi jadinya berempat.
D: Bapak tahu apa alasan bapak diantar ke sini?
P: Pertama, karena bakar-bakar baju. Kedua, Budi punya guru, guru nyuruh Budi
supaya dirawat lagi di sini.
D: Sebelumnya pernah dirawat?
P: Pernah tapi lupa.
D: Oh ya Pak, RSJ itu tempat apa?
P: Tempat orang-orang yang stres, yang narkoba yang tinggalnya di atas itu, tempat
cari jodoh mungkin hahahaha..
D: Menurut bapak, bapak sakit jiwa atau nggak?
P: Nggak tau.
D: Katanya bapak bakar-bakar baju, kenapa pak?
P: Ya, orang tua ga mau lihat, ga ikhlas gitu kalau Budi itu senang, pengennya tu Budi
di rumah terus menurut ibu. Terus ibu juga suka kasih baju dan celana yang jelek ke
Budi. Maunya tu Budi beli sendiri bajunya, eh, ini selalu ditemanin sama ibu.
D: Kan bagus ibunya perhatian sama bapak. Bapak suka bicara-bicara sendiri ga?
P: Nggak.
D: Oh ya, kalau bapak ketemu dompet di jalan ada uangnya, diapain pak?
P: Budi bakar dompetnya.
D: Boleh nggak kita ambil uangnya?
P: Nggak boleh. Mending buat mesjid ya. (uji daya nilai baik)
D: Bapak pekerjaannya apa?
P: Kamra tahun 1999 sampai 2001. Satpam di PT. Sanggraha Bandung tahun 2002. Di
Wisma Lippo juga 5 bulan, terus di BCA 1 setengah bulan. Sering dimarahin, ga
becus katanya kerjanya, terus berhenti.
D: Bapak sekolah sampai apa? SD? SMP? SMU?
P: SMU, lulus.
D: Malam bisa tidur?
P: Bisa.
D: Gak ada gangguan seperti dengar suara-suara bisikan?
P: Ada. Suara laki-laki, suruh mindahin kasur ke bawah. (halusinasi auditorik)
D: Terus bapak lakukan?
P: Budi lakukan, biar selamat.
D: Orang yang bisikin ada di kamar ini pak?
P: Nggak ada. Pernah waktu lagi dengerin pengajian di HP, Surat Ar Rahman, terus
suara laki-lakinya bilang ganti aja dengan lagu ST 12.
D: Bapak turutin?
P: Iya, biar selamat.
D: Bapak bisa lihat-lihat makhlus halus? Atau bayangan-bayangan?
P: Nggak. Tapi pernah waktu itu lihat burung gereja ada di atas speaker mesjid
(nunjuk mesjid di luar jendela), bilang suruh adzan. Budi berdoa sama Allah pengen
14
bisa baca pikiran orang lain dan meramal masa depan dan masa lalu. Pengen seperti
Nabi Hidir, pengen ketemu Nabi Hidir kataya ada di lautan.
D: Oke pak, sampai di sini dulu ya ngobrolnya..bapak istirahat lagi. Makasih pak.
P: Ya dok sama-sama.
15