Dusun Mlangen Desa Menoreh Kecamatan Salaman I

1) Tanggal wawancara

2) Nama responden

3) Alamat

4) Umur

5) Pendidikan

6) Pekerjaan

7) Nama Anak

8) Anak ke

9) Tanggal melahirkan

KUESIONER ASI EKSKLUSIF

1. Apakah Ibu mengetahui tentang ASI Eksklusif ?

a. Ya
b. Tidak
2. Dari mana Ibu tahu tentang ASI Eksklusif?
a. Bidan
b. Kader
c. KIA
d. Televisi/radio/poster/brosur
3. Apakah pengertian dari ASI Eksklusif?
a. Memberikan hanya ASI tanpa pemberian makanan dan minuman lain
kepada bayi sejak lahir sampai bayi berusia 6 bulan
b. Memberikan ASI tanpa pemberian makanan dan minuman lain kepada
bayi sejak lahir sampai berusia 2 tahun
c. Tidak tahu mengenai ASI Ekslusif
4. Apakah Ibu memberikan ASI Eksklusif?
a. Ya
b. Tidak
5. Mengapa Ibu tidak memberikan ASI secara Ekslusif? (Bila jawaban No.3
tidak).
a. ASI sedikit/tidak keluar
b. Ibu bekerja
c. Jika hanya ASI, kurang cukup nutrisinya
d. Anjuran keluarga

6. Menurut Ibu, sampai usia berapa bayi harus diberikan ASI saja?
a. 6 bulan
b. > 12 bulan
7. Kapan Ibu pertama kali menyusui bayi Ibu yang baru lahir?
a. 0 30 menit setelah lahir
b. 30 menit 1 jam setelah kelahiran
c. 6 jam 24 jam setelah kelahiran
d. > 24 jam setelah kelahiran
8. Mulai usia berapa bayi Ibu mulai diberikan makanan atau minuman selain
ASI?
a. 6 bulan
b. 4 6 bulan
c. 2 4 bulan
d. 0 2 bulan
9. Makanan atau minuman apa saja yang ibu berikan?
a. Susu formula/Bubur bayi
b. Buah, madu
c. Air putih/ air teh/ air tajin
d. Lain-lain
10. Menurut Ibu, apakah susu formula bias menyamai komposisi ASI?
a. Ya
b. Tidak
11. Menurut Ibu, apa keunggulan ASI? (Jawaban dapat lebih dari satu)
a. ASI mengandung zat kekebalan tubuh
b. Mudah dicerna oleh bayi
c. Lebih ekonomis
12. Menurut Ibu, apa manfaat menyusui? (Jawanan dapat lebih dari satu)
a. Mempererat hubungan kasih sayang Ibu dan anak
b. Lebih mudah pemberiannya
c. Mencegah kegemukan pada bayi
13. Sewaktu Ibu hamil, apakah Ibu rutin memeriksakan kehamilan Ibu?
a. Ya
b. Tidak
14. Dimana Ibu memeriksakan kandungan?
a. Puskesmas
b. Rumah bidan
c. Rumah sakit/dokter

15. Sewaktu Ibu memeriksakan kehamilan, apakah petugas ksehatan memberikan

penjelasan mengenai ASI dan menyarankan Ibu untuk memberikan ASI
Eksklusif?
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah Ibu mendapat perawatan payudara saat hamil?
a. Ya
b. Tidak
17. Dimana Ibu melahirkan?
a. Puskesmas
b. Rumah bidan
c. Rumah sakit/dokter
18. Setelah ibu melahirkan, apakah petugas kesehatan memberikan penjelasan
mengenai ASI dan menyarankan Ibu untuk memberikan ASI Eksklusif?
a. Ya
b. Tidak
19. Apakah di posyandu pernah diadakan penyuluhan khusus mengenai ASI
Ekslusif?
a. Ya
b. Tidak
20. Apakah di posyandu terdapat poster/brosur tentang ASI Eksklusif?
a. Ya
b. Tidak