PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA DANDER KECAMATAN DANDER

KABUPATEN BOJONEGORO
BERITA ACARA
PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA DANDER
KECAMATAN DANDER
KABUPATEN BOJONEGORO
Pada hari ini Minggu Tanggal Tiga belas Bulan April Tahun dua ribu delapan bertempat di
Desa Dander, Kecamatan Dander Kabupaten Bojonegoro telah dilaksanakan pemungutan suara
dalam Pemilihan Kepala Desa mulai jam .................... s.d. jam ................... WIB
Hadir dalam pemungutan suara tersebut selain warga Desa Dander yang menggunakan hak
pilihnya, anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa dan para calon Kepala Desa yang bersangkutan
serta petugas Pematau di Kecamatan Dander dan Kabupaten Bojonegoro.
Panitia Pemilihan Kepala Desa Dander bersama-sama calon Kepala Desa menyatakan dengan
sesungguh-sungguhnya bahwa :
1. Pelaksanaan Pemungutan suara dalam Pemilihan Kepala Desa Dander, Kecamatan Dander,
Kabupaten Bojonegoro telah berlangsung aman, tertib, dan lancar serta telah sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Jumlah Pemilih sebanyak
: ............ orang
Hadir untuk menggunakan hak pilihnya
: ............ orang
Tidak hadir untuk menggunakan hak pilihnya
: ............ orang
3. Kepada para pemilih yang hadir disampaikan satu persatu kartu suara yang jumlah
seluruhnya sama dengan jumlah pemilih yang hadir menggunakan hak pilihnya;
4. Jumlah kartu suara yang dinyatakan batal (rusak) sebanyak .............. lembar
5. Kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam hal
menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataannya.
Demikian Berita Acara ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

No.

Calon Kepala Desa

Nama
Tanda Tangan

Panitia Pemilihan Kepala Desa

Nama
Kedudukan

Tanda Tangan

SUJITNO, S.P.

Ketua

1.

SUTARKO

Wakil Ketua

2.

Drs. AHMAD PRIYADI

Sekretaris

3.

SUTIYONO, S.Pd.

Wakil
Sekretaris

4.

SUTIKNO

Bendahara

5.

M. HUZEIN, S.Pd.

Wakil
Bendahara

6.

NJAIMIN

Anggota

7.

LASTIKNO

Anggota

8.

ALI WINOTO

Anggota

9.

DIDIK ADI SUSANTO

Anggota

10.

SUKIRNO

Anggota

11.