LAPORAN KASUS NEUROLOGI

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat
rahmat dan hidayahNya penulis masih diberi kesehatan dan kesempatan hingga dapat
menyelesaikan tugas laporan kasus ini dengan sebaik-baiknya. Tugas laporan kasus ini
dibuat untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Neurologi di Rumah
Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan.
Kami mengucapkan terima kasih kepada dr. Rustam Effendi Sipahutar, Sp.S yang
telah membimbing kami selama mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Neurologi
di Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan 2014.
Kami menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh
karena itu, kami mengharapkan saran dan kritik dari para pembaca. Akhir kata kami
mengucapkan banyak terima kasih.

Medan, Mei 2014

Hormat kami,

Penulis

KKS SMF Neurologi RSUPM

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

STATUS ORANG SAKIT

BAGIAN NEUROLOGI
RUMAH SAKIT UMUM Dr. PIRNGADI MEDAN
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Mardiana Marpaung

Umur

: 84 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku/ Bangsa

: Batak /Indonesia

Agama

: Protestan

Alamat

: Jln.Rakyat pasar III gg Cendrawasih no 12-A

Pendidikan

: Tamat SD

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status

: Menikah

Tgl. Masuk

: 05 Mei 2014

Nomor RM

: 00.92.13.42

ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan Utama
Telaah

: Lemah pada tangan dan kaki kanan

: Os datang dengan keluhan lemah pada tangan dan kaki

kanan 1 hari sebelum masuk RSUPM. Lemah pada tangan dan kaki dialami oleh
Os secara tiba-tiba pada saat Os sedang duduk diteras rumah. Nyeri kepala(-),
Mual(-), Muntah(-), Kejang(-), Riwayat trauma (-), Riwayat merokok (-).
Riwayat penyakit terdahulu : Hipertensi (+) tekanan darah tertinggi 200/100
Riwayat pemakaian obat

mmHg, Hipertensi telah dialami pasien 6 tahun ini

: Anti hipertensi(captopril)

ANAMNESE TRAKTUS
KKS SMF Neurologi RSUPM

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Tractus Sirkulatorius
Tractus Respiratorius
Tractus Digestivus
Tractus Urogenitalis

: Dalam Batas Normal

: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal

Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan

:
Hipertensi 6 tahun ini,Os mengkonsumsi obat anti hipertensi,captopril
dan Os tidak minum obat dengan teratur.
ANAMNESE KELUARGA
Faktor Herediter : Ayah pasien mengalami hipertensi
Faktor Familier : Tidak dijumpai
ANAMNESE SOSIAL
Imunisasi
Pendidikan
Pekerjaan
Perkawinan dan Anak

: Tidak jelas
: Tamat SD
: Ibu Rumah Tangga
: Menikah

PEMERIKSAAN JASMANI
PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran

: Compos Mentis

Skala Koma Glasgow

: 15 (Eye =4, Verbal =5, Motorik =6)

Tekanan Darah

: 170/100 mmHg

Frekuensi Nadi

: 96 x/i

Frekuensi Napas

: 24 x/i

Suhu

: 36,5 0C

Kepala dan Leher

: Dalam batas normal

Rongga dada dan Abdomen : Dalam batas normal

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
A. Sensorium

: Compos Mentis

B. Kranium
Bentuk
KKS SMF Neurologi RSUPM

: Bulat
3

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Fontanela

: Tertutup

Palpasi

: Teraba pulsasi a. Temporalis dan a. Carotis

Perkusi

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Transluminasi

: Tidak dilakukan pemeriksaan

C. Perangsangan Meningeal
Kaku Kuduk

: Tidak dijumpai

Tanda Kernig

: Tidak dijumpai

Tanda Brudzinky I: Tidak dijumpai

Tanda Brudzinky II

: Tidak dijumpai

D. Peninggian Tekanan Intra Kranial

Muntah

: Tidak dijumpai

Sakit Kepala

: Tidak dijumpai

Kejang

: Tidak Dijumpai

E. Saraf Saraf Otak

Nervus I (Olfaktorius)
Dengan bahan teh

Dextra

Sinistra

Normosmia

Normosmia

Nervus II (Opticus)
OD

OS

Visus

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Lapangan Pandang

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Reflek Ancaman

Fundus Okuli

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Melihat Warna
Refleks Cahaya

: Tidak dilakukan pemeriksaan

:
(+)
(+)

(+)

(+)

Nervus III (Occulomotorius)

OD
-

OS

Gerakan Bola Mata

Ke arah medial

KKS SMF Neurologi RSUPM

Normal

Normal
4

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Ke arah atas luar

Normal

Normal

Ke arah atas dalam

Normal

Normal

Ke arah bawah luar

Normal

Normal

Nistagmus

(-)

(-)

Eksopthalmus

(-)

(-)

Strabismus

(-)

(-)

Pupil

Lebar

+ 3 mm

+ 3 mm

Bentuk

Bulat

Bulat

Kesamaan

isokor

isokor

Refleks Cahaya Langsung

(+)

(+)

Refleks Cahaya Tak Langsung

(+)

(+)

Deviasi Conjugee

(-)

(-)

Fenomena Dolls Eye

(-)

(-)

OD

OS

Normal

Normal

Nervus IV (Trochlearis)
Pergerakan Bola Mata

Ke arah bawah dalam

Nervus V (Trigeminus)
Motorik
Membuka dan Menutup Mulut

: Dalam batas normal

Palpasi Otot Masseter dan Temporalis: Dalam batas normal

Kekuatan Gigitan (otot rahang)

: (+) Normal
V.1

V.2

V.3

Sensorik

: DBN

DBN

DBN

Kulit

: DBN

DBN

DBN

Selaput lendir

: DBN

DBN

DBN

Reflek Kornea

OD

OS

Langsung

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Tak Langsung

: Tidak dilakukan pemeriksaan

KKS SMF Neurologi RSUPM

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Nervus VI (Abducens)
Pergerakan bola mata

OD

Ke arah lateral

Normal

OS
Normal

Nervus VII (Facialis)

Motorik
-

Mimik

: Normal
Kanan

Kiri

Kerut Kening

: Normal

Normal

Menutup Mata

: Normal

Normal

Meniup Sekuatnya

: Normal

Normal

Mengangkat Alis

: Normal

Normal

Memperlihatkan Gigi : Normal

Normal

Tertawa

Normal

: Normal

Sensorik
-

Pengecapan 2/3 Lidah Depan

Produksi Kelenjar Ludah

: Tidak dilakukan pemeriksaan

: Normal

Nervus VIII (Vestibulocochlearis)

Auditoris
-

Pendengaran

: Baik

Tes Rinne

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Weber

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Test Schwabach

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Vestibularis
-

Nistagmus

: Tidak dijumpai

Reaksi Kalori

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Vertigo

Tinitus

: Tidak dijumpai
: Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus IX (Glossopharyngeus)
KKS SMF Neurologi RSUPM

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Palatum Mole

: Simetris

Uvula

: Ditengah

Disartria

: Dijumpai

Pengecapan 1/3 belakang Lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus X (Vagus)
-

Disfagia

: Tidak dijumpai

Reflek Muntah

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus XI (Accesorius)
Kanan

Kiri
Normal

Mengangkat bahu

: Lemah

Menolehkan kepala

: Normal

Nervus XII ( N. Hypoglossus )

Lidah
Tremor

: (-)

Atrofi

: (-)

Fasikulasi

: (-)

Ujung-ujung lidah sewaktu istirahat : Normal

Ujung lidah sewaktu dijulurkan

: Normal

SISTEM MOTORIK
Kanan
-

Trofi

Tonus Otot

Kekuatan Otot

Kiri

Normotrofi

Normotrofi

Normotonus
:

Extremitas Superior
Flexi

Extensi

3/3/3/3/3
:

5/5/5/5/5

3/3/3/3/3

5/5/5/5/5
Extremitas Inferior
Flexi
KKS SMF Neurologi RSUPM

3/3/3/3/3

5/5/5/5/5
7

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Extensi

3/3/3/3/3

5/5/5/5/5
Sikap
Duduk

: Baik

Berdiri

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Berbaring

: Baik

Lenggang

: Tidak dilakukan Pemeriksaan

Gerakan Spontan Abnormal

Tremor

: Tidak dijumpai

Khorea

: Tidak dijumpai

Ballismus

: Tidak dijumpai

Mioklonus

: Tidak dijumpai

Atetosis

: Tidak dijumpai

Distonia

: Tidak dijumpai

Spasmus

: Tidak dijumpai

Tic

: Tidak dijumpai

SISTEM SENSIBILITAS
Tes Sensibilitas

Dextra

Sinistra

Eksteroseptik
-

Nyeri

Berkurang

Normal

Suhu

Berkurang

Normal

Raba

Berkurang

Normal

Dextra

Sinistra

Proprioseptik
-

Rasa Gerak

Berkurang

Normal

Rasa Posisi

Berkurang

Normal

Rasa Getar

Berkurang

Normal

Rasa Tekanan

Berkurang

Normal

REFLEKS
Kanan
-

Kiri

Refleks Fisiologis

KKS SMF Neurologi RSUPM

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Biceps

(+)

(+)

Triceps

(+)

(+)

KPR

(+)

(+)

APR

(+)

(+)

Babinski

(+)

(-)

Chaddock

(+)

(-)

Oppenheim

(+)

(-)

Gordon

(+)

(-)

Schaeffer

(+)

(-)

Hoffman Trommer

(-)

(-)

Klonus Kaki

(-)

(-)

Klonus Lutut

(-)

(-)

Refleks Primitif

(-)

(-)

Sucking

: Tidak dijumpai

Snout

: Tidak dijumpai

Refleks Patologis

KOORDINASI
-

Lenggang

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Bicara

: Disartria

Menulis

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Percobaan Apraxia

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Test Tunjuk Hidung

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Test Tunjuk Telunjuk

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Test Tumit Lutut

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Test Romberg

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Disdiadokinesis

: Tidak dilakukan pemeriksaan

VEGETATIF
-

Vasomotorik

: Dalam Batas Normal

Sudomotorik

: Dalam Batas Normal

Pilo-erektor

: Dalam Batar Normal

Miksi

: Dalam Batas Normal

Defekasi

: Dalam Batas Normal

KKS SMF Neurologi RSUPM

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Potensi dan libido

: Tidak dilakukan

pemeriksaan
VERTEBRA
Bentuk

Normal
Scoliosis

(-)

Hyperlordosis (-)
Pergerakan
Leher

: Normal

Pinggang : Tidak dilakukan pemeriksaan

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER
Kanan

Kiri

Laseque

(-)

(-)

Cross Laseque

(-)

(-)

Naffziger

(-)

(-)

Lhermitte

(-)

(-)

GEJALA-GEJALA SEREBELLAR
-

Ataksia

: (-)

Disartria

: (+)

Tremor

: (-)

Nystagmus

: (-)

Fenomena Rebound

: (-)

Vertigo

: (-)

GEJALA EXTRAPIRAMIDAL
-

Tremor

: (-)

Rigiditas

: (-)

Bradikinesia

: (-)

FUNGSI LUHUR
-

Kesadaran Kualitatif

KKS SMF Neurologi RSUPM

: Compos Mentis
10

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Ingatan Baru

: Baik

Ingatan Lama

: Baik

Orientasi
Diri
Tempat
Situasi

: Baik
: Baik
: Baik

Intelegensi
Normal

: (+)

Terganggu

: (+)

Daya Pertimbangan
Baik

: (+)

Kurang
-

:( )

Reaksi Emosi
Normal

:( )

Terganggu

: (+)

Agnosia
Agnosia Visual

: (-)

Agnosia jari-jari

: (-)

Akalkulia

: (-)

Disorientasi kanan/kiri

: (-)

KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Telah datang seorang pasien perempuan, bernama Mardiana Marpaung
berumur 84 tahun ke RSUPM tanggal 05 Mei 2014 dengan keluhan lemah pada
tangan dan kaki kanan 1 hari sebelum masuk RSUPM. Lemah pada tangan dan
kaki dialami oleh pasien secara tiba-tiba pada saat pasien sedang duduk diteras
rumah. Nyeri kepala(-), Mual(-), Muntah(-), Kejang(-), Riwayat trauma (-),
Riwayat merokok (-).
Riwayat penyakit terdahulu : Hipertensi (+)
Riwayat pemakaian obat
: Captopril

Pada pemeriksaan dijumpai :

a) Pemeriksaan Umum
KKS SMF Neurologi RSUPM

11

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Sensorium

: Compos mentis (E4, V5, M6)

Tekanan Darah

: 170/100 mmHg

Frekuensi Nadi

: 96 x/menit

Frekuensi Napas

: 24 x/menit

Suhu

: 36,5 0 C

b) Pemeriksaan Neurologi

Saraf Cranial
Nervus I

: Normosmia

Nervus II

: Refleks Ancaman dijumpai, RC +/+, pupil isokor

Nervus III

: Dapat menggerakkan bola mata kanan dan kiri ke

medial,atas,bawah

Nervus IV

: Dapat menggerakkan bola mata kanan dan kiri ke

nasal

Nervus V

: Dapat membuka dan menutup mulut

Nervus VI

: Dapat menggerakkan bola mata kanan dan kiri ke

lateral

Nervus VII

: Mimik wajah simetris

Nervus VIII

: Pendengaran baik

Nervus IX

: Disatria (+)

Nervus X

: Disfagia (-)

Nervus XI

: Dapat mengangkat bahu tapi lemah sebelah kanan

Nervus XII

: Dapat menjulurkan lidah

Kekuatan Otot
Kanan ESF : 3/3/3/3/3
ESE : 3/3/3/3/3
Kanan EIF : 3/3/3/3/3
EIE : 3/3/3/3/3

Kiri ESF : 5/5/5/5/5

ESE : 5/5/5/5/5
Kiri EIF : 5/5/5/5/5
EIE : 5/5/5/5/5

c) Refleks
-

Kanan

Kiri

(+)

(+)

Refleks Fisiologis
Biceps

KKS SMF Neurologi RSUPM

12

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Triceps

(+)

(+)

KPR

(+)

(+)

APR

(+)

(+)

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hb

: 12,4 gr/dl

Hematokrit

: 40 %

Leukosit

: 6600 /ul

Trombosit

: 177000 /mm3

Siriraj Stroke Score

= (2,5 x penurunan kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x
tekanan diastolik) (3 x penanda ateroma) 12
= (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 100) (3 x 0) 12
= -2
DIAGNOSA
-

Diagnosa Fungsional

: Hemiparese dextra+Disartria

Diagnosa Anatomi: Lesi hemisfer cerebri sinistra+ Lesi N.VII & N.X

Diagnosa Etiologi

: Stroke

Diagnosa Banding

Stroke Non Haemorragic

Stroke Haemorragic

Diagnosa Kerja

: Stroke Non Haemorragic

TERAPI

Tirah baring
IVFD RL 20 gtt/i
Diet rendah garam

KKS SMF Neurologi RSUPM

13

LAPORAN KASUS NEUROLOGI

Inj. Citicoline 1 amp / 8 jam

Inj. Ranitidine 1 amp / 12 jam

USUL

Head CT Scan
Darah rutin
Lipid Profile
Elektrolit
Pemeriksaan Gula Darah
RFT

PROGNOSA
Dubia at bonam

KKS SMF Neurologi RSUPM

14