LI. 1.

Memahami dan Menjelaskan Eritropoiesis

1. 1. Definisi
Eritropoiesis adalah proses pembentukan eritrosit (sel darah merah). Pada janin dan
bayi proses ini berlangsung di limfa dan sumsum tulang, tetapi pada orang dewasa terbatas
hanya pada sumsum tulang.
1. 2. Proses Pembentukan
1. Rubriblast
Rubriblast disebut juga pronormoblast atau proeritreoblast, merupakan sel termuda
dalam sel eritrosit. Sel ini berinti bulat dengan beberapa anak inti dan kromatin yang
halus. Ukuran sel rubriblast bervariasi 18-25 mikron. Dalam keadaan normal, jumlah
rubriblast dalam sumsum tulang adalah kurang dari 1% dari seluruh jumlah sel
berinti.
2. Prorubrisit
Prorubrisit disebut juga normoblast basofilik atau eritroblast basofilik. Ukuran lebih
kecil dari rubriblast. Jumlahnya dalam keadaan normal 1-4 % dari seluruh sel berinti.
3. Rubrisit
Rubrisit disebut juga normoblast polikromatik atau eritroblast polikromatik. Inti sel
ini mengandung kromatin yang kasar dan meneball secara tidak teratur, di beberapa
tempat tampak daerah-daerah piknotik. Pada sel ini sudah tidak terdapat lagi anak inti,
inti sel lebih kecil daripada prorubrisit tetapi sitoplasmanya lebih banyak mengandung
warna biru karena asam ribonukleat dan merah karena hemoglobin. Jumlah sel ini
dalam sumsum tulang orang dewasa normal adalah 10-20 %.
4. Metarubrisit
Sel ini disebut juga normoblast ortokromatik atau eritroblast ortokromatik. Inti sel ini
kecil padat dengan struktur kromatin yang menggumpal. Sitoplasma telah
mengandung lebih banyak hemoglobin sehingga warnanya merah walaupun masih
ada sisa-sisa warna biru dari RNA. Jumlah dalam keadaan normal adalah 5-10 %
5. Retikulosit
Pada proses maturasi eritrosit, setelah pembentukan hemoglobin dan penglepasan inti
sel, masih diperlukan beberapa hari lagi untuk melepaskan sisa-sisa RNA. Sebagian
proses ini berlangsung di dalam sumsum tulang dan sebagian lagi dalam darah tepi.
Setelah dilepaskan dari sumsum tulang sel normal akan beresar sebagai retikulosit
selama 1-2 hari. Dalam darah normal terdapat 0,5-2,5 % retikulosit.
6. Eritrosit
Eritrosit normal merupakan sel berbentuk cakram, bikonkaf dengan ukuran diameter
7-8 mikron dan tebal 1,5-2,5 mikron. Bagian tengah sel inti lebih tipis daripada bagian
tepi. Dengan pewarnaan Wright, eritrosit akan berwarna kemerah-merahan karena
mengandung hemoglobin. Umur eritrosit adalah sekitar 120 hari dan akan
dihancurkan bila mencapai umurnya oleh limfe.
1. 3. Faktor Pembentukan
Faktor pembentukan eritrosit memerlukan

1. Sel induk: CFU-E, BFU-E, Normoblast

2. Bahan pembentuk eritrosit: besi, vitamin B12, asam folat, protein, dll.
3. Mekanisme regulasi: faktor pertumbuhan hemapoietik dan hormon eritropoetin
Eritrosit hidup dan beredar dalam darah tepi (life span) rata-rata selama 120 hari. Setelah
120 hari eritrosit mengalami proses penuaan kemudian dikeluarkan dari sirkulasi oleh
sistem RES. Apabila destruksi eritrosit terjadi sebelumnya maka proses ini disebut
sebagai hemolisis.
LI. 2. Memahami dan Menjelaskan Hemoglobin
2. 1. Definisi
Hemoglobin adalah protein globular yang mengangkut oksigen yang diperlukan untuk
kehidupan manusia yang secara biokimia dipelajari lebih mendalam.
(Swanson, 2011)
2. 2. Proses Pembentukan
2. 3. Struktur
Molekul hemoglobin terdiri dari globin, apoprotein, dan empat gugus heme, suatu
molekul organik dengan satu atom besi. Hemoglobin tersusun dari empat molekul protein
(globulin chain) yang terhubung satu sama lain. Hemoglobin normal orang dewasa (HbA)
terdiri dari 2 alpha-globulin chains dan 2 beta-globulin chains. Sedangkan pada bayi yang
masih dalam kandungan yang sudah lahir terdiri dari beberapa rantai beta dan molekul
hemoglobinnya terbentuk dari 2 rantai alpha dan 2 rantai gama yang dinamakan sebagai HbF.
Pada manusia dewasa, hemoglobin berupa tetramer (mengandung 4 subunit protein) yang
terdiri dari masing-masing 2 subunit alpha dan beta yang terikat secara non-kovalen.
Subunitnya mirip secara struktural dan berukuran hampir sama.
Pada pusat molekul terdapat cincin heterosiklik yang dikenal dengan porfirin yang
menahan satu atom besi; atom besi ini merupakan situs ikatan oksigen. Porfirin yang
mengandung besi disebut heme. Tiap subunit hemoglobin mengandung satu heme. Sehingga
secara keseluruhan hemoglobin memiliki kapasitas empat molekul oksigen. Pada molekul
heme inilah zat besi melekat dan menghantarkan oksigen serta karbondioksida melalui darah,
zat ini pula yang menjadikan darah kita berwarna merah.
2. 4. Fungsi
Hemoglobin pada eritrosit berperan penting dalam:
1. Pengangkutan oksigen dari organ respirasi ke jaringan perifer
2. Pengangkutan karbondioksida dan berbagai proton dan jaringan perifer ke organ
respirasi untuk selanjutnya diekskresikan ke luar
3. Menentukan kapasitas penyangga darah
(Murray, 2003)

LI. 3. Memahami dan Menjelaskan Anemia Defisiensi Besi

3. 1. Definisi
Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat kosongnya cadangan besi
tubuh (depleted iron store) sehingga penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang, yang pada

akhirnya pembentukkan hemoglobin berkurang. Kelainan ini ditandai oleh anemia

hipokromik mikrositer, serum besi menurun, TIBC (total iron binding capacity) meningkat,
saturasi transferin menurun, ferritin serum menurun, pengecatan besi sum-sum tulang negatif
dan adanya respon terhadat pengobatan dengan preparat besi.
Anemia jenis ini merupakan anemia yang paling sering dijumpai, terutama di negaranegara tropik atau negara dunia ketiga karena sangat berkaitan erat dengan taraf sosial
ekonomi. Anemia ini mengenai lebih dari sepertiga penduduk dunia yang memberikan
dampak kesehatan yang sangat merugikan serta dampak sosial yang cukup serius.
(Bakta, 2006)
3. 2. Etiologi
Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh rendahnya masukan besi, gangguan
absorpsi besi, serta kehilangan besi akibat perdarahan menahun.
1. Kehilangan besi sebagai akibat perdarahan menahun dapat berasal dari:
a. Saluran cerna: akibat dari tukak peptik, kanker lambung, kanker kolon,
divertikulosis, hemoroid, dan infeksi cacing tambang
b. Saluran genitalia wanita: menorrhagia atau metrorhagia
c. Saluran kemih: hematuria
d. Saluran pernapasan: hemoptoe
2. Faktor nutrisi akibat kurangnya jumlah besi total dalam makanan atau kualitas besi
(bioavaibilitas) yang tidak baik (makanan banyak serat, rendah vitamin c, dan rendah
daging)
3. Kebutuhan besi meningkat seperti pada prematuritas, anak dalam masa
pertumbuhan, dan kehamilan
4. Gangguan absorpsi besi gastrektomi, tropical sprue atau colitis kronik
(Bakta, 2006)
3. 3. Patofisiologis
3. 4. Manifestasi Klinis
Gejala anemia defisiensi besi dapat digolongkan menjadi 3 golongan besar, yaitu:
1. Gejala umum anemia
Gejala umum anemia yang disebut juga sebagai sindrom anemia dijumpai pada
anemia defisiensi besi apabila kadar hemoglobin turun dibawah 7-8 gr/dl. Gejala ini
berupa badan lemah, lesu, cepat lelah, mata berkunang-kunang, serta telinga
mendenging. Pada anemia defisiensi besi karena penurunan kadar hemoglobin yang
terjadi secara perlahan-lahan sering kali sindrom anemia tidak terlalu mencolok
dibandingkan dengan anemia lain yang penurunan kadar hemoglobinnya terjadi lebih
cepat.
2. Gejala khas akibat defisiensi besi
Gejala yang khas dijumpai pada defisiensi besi, tidak dijumpai pada anemia jenis lain,
seperti:
a. Koilonychia: kuku sendok (spoon nail): kuku menjadi rapuh, bergaris-garis
vertikal dan menjadi cekung sehingga mirip seperi sendok
b. Atrofi papil lidah: permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil
lidah menghilang

c. Stomatitis angularis: adanya keradangan pada sudut mulut sehingga tampah

sebagai bercak nerwara pucat keputihan
d. Disfagia: nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring
e. Atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan akhlorida
3. Gejala penyakit dasar
Pada anemia defisiensi besi dapat dijumpai gejala-gejala penyakit yang menjadi
penyebab anemia defisiensi besi tersebut. Misalnya pada anemia akibat penyakit
cacing tambang diumpai dispepsia, parotis membengkak dan kulit telapak tangan
berwarna kuning seperti jerami. Pada anemia karena perdarahan kronik akiibat kanker
dijumpai gejala tergantung pada lokasi kanker tersebut
(Bakta, 2006)
3. 5. Diagnosis
Ada 3 tahap diagnosis anemia defisiensi besi:
1. Tahap 1
Menentukan adanya anemia dengan mengukur kadar Hb/Ht. Cut off point anemia
tergantung kriteria yang dipilih, apakah kriteria WHO atau kriteria klinik
2. Tahap 2
Memastikan adanya defisiensi besi
3. Tahap 3
Menentukan penyebab dari defisiensi besi
Secara laboratorikuntuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi dapat dipakai
kriteria diagnosis anemia defisiensi besi (modifikasi dari kriteria Kerlin et al) sebagai
berikut:
Anemia hipokromik mikrositer pada apusan darah tepi atau MCV < 80 fl dan MCHC
< 31% dengan salah satu dari a, b, c, atau d.
1. Dua dari tiga parameter di bawah ini:
a. Besi serum < 50 mg/dl
b. TIBC > 350 mg/dl
c. Saturasi transferin: < 15%
2. Feritini serum < 20 ug/dl
3. Pengecatan sumsum tulang dengan biru prusia (Perls stain) menunjukkan
cadangan besi (butir-butir hemosiderin) negative
4. Dengan pemberian sulfas ferosis 3 x 200 mg/hari (atau preparat besi lain yang
setara) sleama 4 minggu disertai kenaikan kadar hemoglobin lebih dari 2 gr/dl
(Bakta, 2006)
3. 6. Diagnosis Banding
Anemia defisien besi perlu dibedakan dengan anemia hipokromik lainnya, seperti:
1. Anemia akibat penyakit kronik

Anemia yang dijumpai pada penyakit kronik tertentu yang khas ditandai oleh
gangguan metabolisme besi, yaitu adanya hippoferemia sehingga menyebabkan
berkurangnya penyediaan besi yang dibutuhkan untuk sintesis hemoglobin tetapi
cadangan besi sumsum tulang masih cukup
2. Thalassemia
Penyakit kelainan darah yang ditandai dengan kondisi sel darah merah mudah rusak
atau umumnya lebih pendek dari sel darah merah normal
3. Anemia sideroblastik
Anemia dengan sideroblast cincin dalam sumsum tulang
Cara membedakan ke-4 jenis tersebut dapat dilihat pada tabel dibawah ini

Anemia
defisiensi besi

Anemia
akibat
penyakit
kronik

Thalasemia

Anemia
sideroblastik

MCV

Menurun

Menurun / N

Menurun

Menurun / N

MCH

Menurun

Menurun / N

Menurun

Menurun / N

Besi Serum
(SI)

Menurun

Menurun

Normal

Normal

TIBC

Meningkat

Menurun

N / Meningkat

N / Meningkat

Besi sumsum
tulang

Negatif

Positif

Positif kuat

Positif dengan
ring
sideroblast

Protoporfirin
eritrosit

Meningkat

Meningkat

Normal

Normal

Elektroforesi
s Hb

Normal

Normal

HbA2
meningkat

Normal

(Bakta, 2006)
3. 7. Penatalaksanaan
Setelah diagnosis ditegakkan maka dibuat rencana pemberian terapi. Terapi terhadap
anemia ddefisiensi besi dapat berupa:

1. Terapi kausal: tergantung penyebabnya, misalnya: pengobatan cacing tambang,

pengobatan hemoroid, pengobatan menoragia. Terapi kausal harus dilakukan, kalua
tidak maka anemia akan kambuh kembali
2. Pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi dalam tubuh:
a. Besi per oral: merupakan obat pilihan pertama karena efektif, murah, dan
aman. Preparat yang tersedia, yaitu:
i. Ferrous sulphat (sulfat ferosus): preparat pilihan pertama (murah dan
efektif). Dosis 3 x 200 mg
ii. Ferrous gluconcate, ferrous fumarate, ferrous lactate, dan ferrous
succinate, harga lebih mahal, tetapi efektivitas dan efek samping
hamper sama
Preparat besi oral sebaiknya diberikan saat lambung kososng, tetapi efek
samping lebih banyak dibandingkan dengan pemberian setelah makan. Efek
samping dapat berupa mual, muntah, serta konstipasi. Pengobatan deiberikan
sampai 6 bulan setelah kadar hemoglobin normal utuk mengisi cadangan besi
tubuh. Kalau tidak, anemia sering kambuh kembali.
b. Besi parenteral
Efek samping lebih berbahaya, serta harganya lebih mahal. Indikasi, yaitu:
i. Intoleransi oral berat;
ii. Kepatuhan berobat kurang;
iii.
Kolitis ulserativa;
iv. Perlu peningkatan Hb secara tepat (missal preoperasi, hamil trimester
akhir).
Preparat yang tersedia: iron dextran complex, iron sorbitol critic acid complex.
Dapat diberikan secara intramuskuler dalam atau intravena pelan.
Efek samping: reaksi anakfilaksis, flebitis, sakit kepala, flushing, muak,
muntah, nyeri perut, dan sinkop.
Dosis besi parenteral: harus dihitung dengan tepat karena besi berlebihan akan
membahayakan pasien. Besarnya dosis dapat dihitung dari rumus di bawah
ini:
Kebutuhan besi (mg) (15-Hb sekarang) x BB x 3
3. Pengobatan lain
a. Diet: sebaiknya diberikan makanan bergizi dengan tinggi protein terutama
yang berasal dari protein hewani
b. Vitamin c: vitamin c diberikan 3 x 100 mg per hari untuk meningkatkan
absorpsi besi
c. Transfusi darah: anemia kekurangan besi jarang memerlukan transfuse darah.
Indikasi pemberian transfuse darah pada anemia kekuranga besi adalah:
i. Adanya penyakit jantung anermik dengan ancaman payah jantung
ii. Anemia yang sangat simtomatik, misalnya anemia dengan gejala
pusing yang mencolok
iii.
Penderita memerlukan peningkatan kadar hemoglobin yang cepat,
seperti pada kehamilan trimester akhir atau preoperasi

Jenis darah yang diberikan adalah PRC (packed red cell) untuk mengurangi bahaya
overload. Sebgai premedikasi dapat dipertimbangkan pemberian furosemid intravena.
(Bakta, 2006)
3. 8. Komplikasi
Komplikasi yang mungkin timbul seperti pada anemia yang lain. Apabila anemianya
berat, maka akan timbul komplikasi pada sistem kardiovaskular berupa dekompensartio
cordis. Kopmlikasi yang lain yang mungkin timbul adalah komplikasi dari tractus
gastrointestinal berupa keluhan epigastric distress atau stomatitis
(Bakta, 2006)
1. Gangguan jantung yang pada awalnya hanya berdebar, lama-lama jantung bisa
membesar. Jantung yang membesar lama-lama terganggu fungsinya, sehingga
terjadilah gagal jantung
2. Gangguan kehamilan, kemungkinan tinggi terjadi lahir prematur dan berat lahir
rendah
3. Gangguan pertumbuhan dan mudah kena infeksi, bila terjadi pada anak
4. Cepat lelah, pucat, lemas, napas cepat, sakit kepala, pusing atau pening
5. Telapak kaki tangan dingin, sering sariawan, detak jantung cepat dan dada berdebar
3. 9. Prognosis
Prognosis baik apabila penyebab anemia hanya karena kekurangan besi saja dan
diketahui penyebabnya serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat. Jika terjadi
kegagalan dalam pengobatan, perly dipertimbangkan beberapa kemungkinan sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.

Pasien tidak patuh sehungga obat tidak diminum

Dosis besi kurang
Masih ada perdarahan cukup banyak
Ada penyakit lain, seperti penyakit kronik, peradangan menahun atau pada saat yang
sama ada defisiensi asam folat
5. Diagnosis salah
3. 10 Epidemiologi