ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK. DENGAN..

DI RUANG. RSUP SANGLAH DENPASAR PADA

TANGGAL
I.

IDENTITAS
A. Anak
1.Nama

2.Anak yang ke

3. Tanggal lahir/umur :
4. Jenis kelamin

5. Agama

B. Orang Tua
1. Ayah
a. Nama
b. Umur
c. Pekerjaan
d. Pendidikan
e. Agama
f. Alamat
2. Ibu
a. Nama
b. Umur
c. Pekerjaan
d. Pendidikan
e. Agama
f. Alamat
II.

GENOGRAM

:
:
:
:
:
:

(Kandung/tiri)

:
:
:
:
:
:

(Kandung/tiri)

III.

ALASAN DIRAWAT
a. Keluhan Utama

b. Riwayat Penyakit

IV.

RIWAYAT ANAK (0-6 TAHUN)

A. Perawatan dalam masa kandungan :
Dilakukan pemeriksaan kehamilan/tidak
Berapa kali
Kapan
Temapt di
Kesan pemeriksaan tentang kehamilan
Obat-obat yang telah diminum
Imunisasi

Pemeriksaan Lain
Penyakit yang pernah diderita ibu
Penyakit dalam keluarga
B. Perawatan pada waktu kelahiran:
Umur kehamilan
dilahirkan di
Ditolong oleh
Berlangsungnya kelahiran (biasa/susah/dengan tindakan)
Lamanya proses persalinan
Keadaan bayi setelah lahir
BB lahir

PBSL

LK/LD
V.

KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL DALAM

KEHIDUPAN SEHARI-HARI
A. Bernafas
1. Kesulitan bernafas
2. Kesulitan dirasakan
3. Keluhan yang dirasakan
4. Suara nafas

: ada/tidak
: menarik/mengeluarkan nafas
:
:

B. Makan dan minum

Bayi
:
ASI/PASI

: (Berapa kali, pengenceran, sampai umur

berapa,alasan)

Makanan pendamping ASI :

Makanan cair (air buah/sari buah) diberi umur
Bubur susu diberi umur
Nasi tim diberi umur
Makanan tambahan lainnya diberi umur
Pola makan (berapa kali sehari/selang seling ASI)
Anak-anak
Keadaan sebelum sakit(nafsu makan, berapa kali sehari, jenis
makanan pokok, jenis lauk, jenis sayuran, jenis buah, makanan
pantang, kebiasaan makan termasuk cara menyajikan makanan

selingan, kebiasaan jajan)

Keadaan saat sakit bagaimana

C. Eliminasi (BAB/BAK)
Bisa memberitahu/tidak melakukan sendiri/ditolong, tempat
bab/bak, frekuensi,warna, bau,konsistensi,kelainan

D. Aktifitas
Permainan
Suka bermain (ya/tidak), permainan yang disukai,
Mainan yang dimiliki, teman bermain

E. Rekreasi
Pernah/jaraang/kadang-kadang,jenis rekreasi

F. Istirahat dan tidur

Kebiasaan istirahat
Kebiasaan tidur : (mencuci kaki sebelum tidur, kencing sebelum
tidur, mengompol, mengorok, mengigau, sering terjaga, kebiasaan
tidur yang lain ada/tidak, tidur malam mulai jam berapa, bangun
pagi

jam

berapa,

siang/tidak,berapa jam

tidur

sendiri/ditemani.

Biasa

tidur

G. Kebersihan diri
Mandi :
Mandi sendiri /dibantu oleh
Di
Memakai sabun / tidak
Dikeringkan dengan handuk/tidak
Gosok gigi : (dikerjakan sendiri/ditolong,menggunakan pasta gigi,
waktu menggosok gigi)

H. Pengaturan suhu tubuh

I. Rasa nyaman

J. Rasa Aman

K. Belajar (anak dengan orang tua)

Pengetahuan tentang makanan,sebab-sebab penyakit, kesehatan
lingkungan, personal hygience, tumbuh kembanganak.pendidikan
seks,keluarga berencana

L. Prestasi
Kepandaian anak sekarang, prestasi yang dimiliki

M. Hubungan sosial anak

Hubungan inter keluarga (orang yang dirasa paling dekat,orang
yang dominan,orang yang disegani, hubungan,komunikasianak dan
orang tua serta anggota keluarga lain)

N. Melaksanakan ibadah (kebiasaan, bantuan yang diperlukan

terutama saat anak sakit)

VI.

PENGAWASAN KESEHATAN
Bila sehat diawasi tidak /ya di puskesmas, dokter dll
Bila sakit minta pertolongan kepada

Kunjungan ke Posyandu

Pengawasan anak dirumah

Imunisasi (1-5 tahun)

Imunisasi

Umur

Tgl diberikan

Reaksi

Tempat
Imunisasi

BCG
DPT I, II,III
HB I,II,III
CAMPAK
TAMBAHAN
ANJURAN

VII.
No

PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Jenis

Akut/kronik/menular/tidak

Penyakit

VIII. KESEHATAN LINGKUNGAN

IX.

PERKEMBANGAN ANAk (0-6 TAHUN)

Bahasa:

Umur saat
sakit

Lamanya

Pertolongan

Motorik kasar:

Motorik halus:

Sosialisasi dan kemandirian:

X.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan umum (kebersihan,pergerakan ,penampilan/postur/bentuk
tubuh,termasuk status gizi)
B. Warna kulit (pucat, normal, cyanosis,ikterus,kelainan)
C. Suara waktu menangis:
D. Tonus Otot :
E. Turgor Kulit:
F. Udema: ada/tidak, di
G. Kepala
Bentuk, keadaan rambut dan kulit kepala UUB, adanya kelainan

H. Mata :
Bentuk bola mata, pergerakannya, keadaan pupil,konjungtiva,
keadaan kornea mata, sclera, bulu mata serta ketajaman
penglihatan

I. Hidung
Adanya secret, pergerakkan cuping hidung, adanya suara saat
bernafas, gangguan lain

J. Telinga
Kebersihan,keadaan alat pendengaran,kelainan

K. Mulut
Kebersihan daerah sekitar mulut,keadaan selaput lendir keadaan
tenggorokan,kelainan.

Keadaan

gigi

(berlubang,karang

gigi,gusi,kerusakan lain) keadaan lidah

L. Leher
Pembesaran kelenjar/pembuluh darah, kaku kuduk, pergerakkan
leher

M. Thoraks
Bentuk dada,irama pernafasan,tarikan otot bantu pernafasan,
adanya suara nafas

N. Jantung (bunyi,pembesaran)

O. Persarafan : (seflek fisiologis,reflek patologis)

P. Abdomen
Bentuk, pembesaran organ, keadaan pusat, teraba
skibala,massa,nyeri pada perabaan,distensia,hernia,peristaltic

Q. Ekstremitas
Kelainan bentuk,pergerakan,reflek lutut, adanya udara,keadaan
ujung ekstremitas,hal-hal lain

R. Alat kelamin
S. Anus

XI.

T. Antropometri (ukuran pertumbuhan)

1. BB=
Kg
2. TB=
cm
3. LK=
cm
4. LD=
cm
5. LILA=
cm
U. Gejala Kardinal
1. Suhu
=
2. Nadi
=
3. Pernafasan =
4. TD
=
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi Test
Nama Test

Hasil

Nilai Normal

Unit

XII.

HASIL OBSERVASI
1. Interaksi anak dengan orang tua

2. Bentuk/arah komunikasi

3. Ambivalensi/kontadiksi

4. Rasa aman anak

ANALISA DATA
DATA FOCUS

INTERPRETASI/PENYEBAB

MASALAH

DS :
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
DO :
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................

.............................................
.
.............................................
.
.............................................
.
.............................................
.
.............................................
.
.............................................
.
.............................................
.
.............................................
.
.............................................
.
.............................................
.
.............................................
.
.............................................
.
.............................................
.
.............................................
.
.............................................
.
.............................................
.
.............................................
.
.............................................
.
.............................................

.
.............................................
.
.............................................
.
.............................................
.
.............................................
.
.............................................
.
.............................................
.
.............................................
.

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

No

Tgl Muncul

Dx Keperawatan

Tanggal Teratasi

TTD

XIV. INTERVENSI KEPERAWATAN

N
O

DIAGNOSA

RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

N
O

DIAGNOSA

RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

N
O

DIAGNOSA

RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

XV.

CATATAN PERKEMBANGAN

TGL,

NO.

JAM

DX

IMPLEMENTASI

EVALUASI

PARAF

TGL,

NO.

JAM

DX

IMPLEMENTASI

EVALUASI