I.
IDENTITAS PASIEN
II.
Nama
Umur
Masuk
No. Rekam Medik
:UMR
: 23 tahun / Perempuan
: 16 Oktober 2015
: 729672
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri pada kaki kiri
- Anamnesis Terpimpin: dialami sejak 6 hari yang lalu sebelum dibawa ke
Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo karena kecelakaan lalu lintas. Pasien
mendapat perawatan debridement di RS Takalar selama 5 hari kemudian
dirujuk ke RS. Wahidin
- Mekanisme trauma : Pasien sedang mengendarai motor, pasien ditabrak
truk dari arah samping kiri. Kemudian pasien terjatuh di aspal dan pasien
tidak tahu pasti posisi pasien saat terjatuh.
- Tidak ada riwayat pingsan setelah kejadian, tidak ada riwayat mual dan
muntah.
- Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya, hipertensi tidak ada, dan
diabetes mellitus tidak ada
- Tidak ada riwayat pengobatan sebelumnya.
III.
PEMERIKSAAN FISIS
PRIMARY SURVEY
Airway
Breathing
:
:
Bebas
RR =
Circulation
thoracoabdominal, simetris
BP = 110/70 mmHg, HR = 90 x/minute reguler, kuat
Disability
angkat
GCS 15 (E4M6V5), pupil isokor, 3 mm/3 mm,
Environment
22
x/menit
reguler,
spontan,
tipe
SECONDARY SURVEY
Regio Cruris Sinistra
Inpeksi
Palpasi
ROM
NVD
IV.
GAMBARAN KLINIS
V.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
WBC : 7.000/ ul
RBC
HCT
: 3.930.000/ ul
: 31.7 %
3
VI.
PLT
: 278.000/ ul
CT
: 630
BT
: 300
GDS
: 102 mg/dl
HBsAg: Non-Reactive
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
X-Ray posisi AP/lateral (Left Leg)
VII. RESUME
Perempuan, 23 tahun, masuk RS. Wahidin Sudirohusodo dengan keluhan
utama nyeri pada tungkai kiri akibat kecelakaan lalu lintas 6 hari yang lalu.
Pasien sempat mendapat perawatan debridement di RS. Takalar.
Primary survey aman, Pada Secondary Survey region cruris sinistra
tampak luka jahit di aspek anterior tibia dengan ukuran 1cm didapatkan
deformitas (+), edema (+), hematoma (+),nyeri tekan ada, gerakan aktif
dan pasif knee oint dan ankle joint sulit dinilai karena nyeri, NVD dalam
batas normal. Pada region pedis sinistra tampak luka terjahit pada aspek
lateralgingga lateral malleolus dengan ukuran 4 cm. Deformitas (+) edema
(+), nyeri tekan ada. Gerakan pasif adan aktif pada ankle joint sulit dinilai
karena nyeri. NVD dalam batas normal.
Dari pemeriksaan radiologi, foto cruris sinistra AP / Lateral, tampak
fraktur kominutif 1/3 distal middle tibia sinistra dan fraktur kominutif 1/3
middle fibula sinistra. Pada foto pedis sinistra AP/ Oblique close fraktur
base metatarsal IV sinistra
VIII. DIAGNOSIS
Open Fraktur 1/3 distal tibia sinistra grade II
Open Fraktur 1/3 distal fibula sinistra grade II
Closed fraktur base metatarsal IV
IX.
PENATALAKSANAAN
IVFD RL
Analgesik
Antibiotik
Tetanus Toxoid
Rawat Luka
Rencana ORIF
DISKUSI:
FRAKTUR FEMUR
FRAKTUR TIBIA DAN FIBULA
I.
PENDAHULUAN
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang. Ini akibat dari
adanya retakan, akibat terjatuh atau pecahnya lapisan kortex sehingga tulang
terenggang baik secara komplet dan ada pergeseran dari fragmen tulang.
Jika kulit diatas fraktur masih utuh maka disebut fraktur tertutup, jika kulit
terhubung dengan dunia luar maka disebut fraktur terbuka, hati-hati
terhadap kontaminasi dan infeksi.1
Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan
berlebihan, yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, penekukan,
pemuntiran, atau penarikan. Fraktur dapat disebabkan trauma langsung atau
tidak langsung. Trauma langsung berarti benturan pada tulang dan
mengakibatkan fraktur di tempat itu. Trauma tidak langsung bila titik tumpu
benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan.1,2,3
Berdasarkan data yang dikumpulkan oleh Unit Pelaksana Teknis
Terpadu Imunoendokrinologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
pada tahun 2006 di Indonesia dari 1.690 kasus kecelakaan lalulintas, 249
kasus atau 14,7% nya mengalami fraktur femur.1
Fraktur tibia dan fibula merupakan fraktur yang paling banyak dari
fraktur tulang panjang. Populasi rata-rata menunjukkan bahwa sekitar 26
tibia diafisis mengalami fraktur per 100.000 populasi per tahun.2
Fraktur Metatarsal merupak fraktur yang umum terjadi. Biasanya
karena benda berat jatuh kekaki atau karena twisting injury. Meskipun
insidensi sebenarnnya fraktur metakarpal masih belum diketahui, banyak
berbagai dokter yang sudah mengobati cedera tersebut.2,3
II.
ANATOMI
Tibia adalah tulang tubular panjang dangan penampang berbentuk
segitiga. Batas anteromedial dari tibia adalah jarungan subkutan dan
7
kulit.
nervus peroneus
(a)
(b)
(a)
(b)
III.
displaced fractures.
Angka kejadian kerusakan terhadap jaringan sangat tinggi.
10
butterfly.
Timbulnya crush injury.
Pola comminuted dan segmental sangat berhubungan
diperhatikan
o Fraktur corpus fibula: Akibat dari trauma langsung dari bagian
lateral tungkai bawah.
Tidak langsung
o
Mekanisme terpelintir
Fracture Stres
11
perubahan
pada
strukturnya
(contohnya
pada
osteoporosis,
12
Gambar 7. Beberapa pola fraktur dapat dijadikan sebagai patokan mekanisme penyebab:
(a) pola spiral (terputar); (b) pola obliq pendek (kompresi); (c) potongan segitiga butterfly
(tertarik) dan (d) pola transversal (tertekan). Pola spiral dan beberapa obliq (panjang)
seringkali terjadi akibat kecelakaan energi rendah secara tidak langsung; pola tertarik dan
transversal disebabkan kecelakaan energy tinggi secara langsung. 1
melekat erat pada dasar sambil terjadi puataran yang diteruskan pada femur,
fraktur transversal dan oblik terjadi karena trauma langsung dan trauma
angulasi.
IV.
KLASIFIKASI MULLER
Secara universal, didasarkan pada posisi anatomis, komunikasi dan
berbagai data dari banyak negara dan populasi, yang berkontribusi dalam
penelitian
dan
tatalaksana.
Sebuah
klasifikasi
alfanumerik
yang
dikembangkan oleh Muller dan kawan-kawan saat ini telah diadaptasi dan
direvisi (Muller et al., 1990; Marsh et al., 2007; Slongo and Audige 2007).
Walaupun hal tersebut belum sepenuhnya divalidasi untuk reabilitas dan
reproduksibilitas, sementara diusahakan secara komprehensif.1
13
Gambar 9 Klasifikasi Muller (a) Masing-masing tulang panjang memiliki tiga segmenproximal, diafisis dan distal; fragmen proksimal dan distal dibatasi oleh segiempat dari
ukuran terlebar tulang (b,c,d) fraktur pada segmen diafisis dapat sederhana, tajam maupun
kompleks. (e,f,g) fraktur pada bagian proksimal dan distal dapat berupa ekstraartikular,
partial artikular dari articular lengkap.1
VI.
14
Fraktur terbuka dengan luka robek lebih dari 1 cm, tanpa ada kerusakan
jaringan lunak, flap kontusio avulsi yang luas serta fraktur kominutif sedang
dan kontaminasi sedang .
3. Grade III :
Fraktur terbuka segmental atau kerusakan jaringan lunak yang luas atau
amputasi traumatic,derajad kontaminasi yang berat dan trauma dengan
kecepatan tinggi .
Fraktur grade III dibagi menjadi tiga yaitu :
Grade IIIa :
Fraktur segmental atau sangat kominutif penutupan tulang dengan jaringa
lunak cukup adekuat.
Grade IIIb :
Trauma sangat berat atau kehilangan jaringan lunak yang cukup luas ,
terkelupasnya daerah periosteum dan tulang tampak terbuka , serta adanya
kontaminasi yang cukup berat.
Grade IIIc :
Fraktur dengan kerusakan pembuluh darah.
VII. DIAGNOSIS
Mendapatkan informasi mengenai riwayat yang lengkap dan
pemeriksaan fisis sangat penting ketika memeriksa seseorang yang diduga
mengalami fraktur tibia. Dapat diketahui bagaimana mekanisme perlukaan,
waktu terjadinya perlukaan dan syndrome nyeri yang akan muncul. Sangat
penting untuk menentukan apakah perlukaan ini termasuk tinggi-atau
rendah energi, perlukaan dengan energi yang tinggi juga akan sangat
signifikan akan mengalami perlukaan jaringan lunak pada sekitar daerah
fraktur.
15
IX.
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Pemeriksaan Radiologi (Foto x-ray) yang harus dilakukan pada fraktur
femur adalah foto AP dan lateral dari femur, sendi hip dan lutut harus
nampak pada foto tersebut. Ditambah dengan foto pelvis proyeksi AP.3
Pemeriksaan radiologi pada fraktur tibia dan fibula harus mencakup
semua tibia (posisi anteroposterior [AP] dan lateral) dengan visualisasi sendi
pergelangan kaki dan sendi lutut. Posisi oblik dapat membantu untuk
melihat karakteristik fraktur. Foto radiologi post- reduksi harus mencakup
lutut dan pergelangan kaki untuk aligment dan rencana preoperatif.3
Seorang ahli bedah sebaiknya melihat ciri- ciri foto radiologi AP dan lateral
seperti berikut: 3
-
Pemeriksaan X-ray adalah hal yang wajib. Harus diingat rule of twos: 1
-
Two views - Sebuah fraktur atau dislokasi tidak dapat terlihat hanya
dari satu posisi foto X- ray dan setidaknya dibutuhkan dua posisi
sendi atas dan bawah fraktur harus diambil pada film x-ray.
Two limbs - Pada anak-anak, adanya epifisis yang imatur dapat
membingungkan dengan diagnosis fraktur; foto x-ray dari ekstremitas
biasanya tidak diperlukan. Technetium scan tulang dan MRI dapat berguna
dalam mendiagnosis stress fraktur sebelum cederanya menjadi jelas pada
foto polos. Angiografi diindikasikan jika dicurigai terdapat cedera arteri.3
X.
PENATALAKSANAAN
Dari semua penanganan kecelakaan, atasi syok merupakan langkah
awal dan fraktur dibidai sebelum dipindahkan. Bidai fraktur dengan metode
17
18
Pengobatan Operatif 3
Intramedullary (IM) Nailing
dengan
kehilangan
tulang
yang
signifikan.
19
Alat ini jarang digunakan di Amerika Serikat karena dominasi pola fraktur
yang tidak stabil dan sukses dengan interlocking nails.
Fiksasi Eksternal
20
Tingkat union: Hingga 90%, dengan rata-rata 3,6 bulan untuk union.
Patah tulang ini terkenal sulit untuk nailing, sering terjadi malaligned,
deformitas tersering adalah valgus dan angulasi apeks apeks.
Jika fraktur tibia yang tidak mengalami pergeseran, pengobatan terdiri dari
long leg cast dengan early weight bearing. Observasi yang cermat
diindikasikan untuk mengenali kecenderungan terjadinya varus.
21
Sangat beresiko terjadinya varus jika ada malunion, terutama pada pasien
dengan usia > 20 tahun.
Fasciotomy
XI.
KOMPLIKASI (3)
Komplikasi yang dapat terjadi ada 2 jenis, yaitu komplikasi dini dan
komplikasi lanjut. Yang termasuk komplikasi dini adalah syok, emboli
lemak, trauma pembuluh darah besar, trauma saraf, tromboemboli, dan
infeksi. Sedangkan yang termasuk kompliksai lanjut adalah delayed union,
non union, malunion, kaku sendi otot, dan refraktur. 1,4,6
o
o
Malunion:
Hal ini termasuk deformitas yang tidak sesuai dengan posisi anatominya.
Nonunion:
Hal ini terkait dengan cedera- berkecepatan tinggi, fraktur terbuka
(terutama Gustilo grade III), infeksi, fibula yang intak, fiksasi yang tidak
screw lebih besar pada undreamed nail yang memanfaatkan locking screw
dengan diameteter- kecil.
oNekrosis akibat suhu dari diafisis tibia dengan reaming merupakan hal
yang tidak biasa dan merupakan komplikasi yang serius. Risiko meningkat
dengan penggunaan reamer yang tumpul dan reaming dengan kontrol
tourniquet.
oReflex simpatik distrofi: Hal ini merupakan hal yang paling umum terjadi
pada pasien yang tidak bisa menggunakan bear weight early dan dengan
imobilisasi cast yang lama. Hal ini ditandai dengan nyeri dan bengkak
yang diikuti oleh atrofi ekstremitas. Tanda-tanda radiografi adalah
demineralisasi bercak-bercak pada kaki dan distal tibia serta pergelangan
kaki equinovarus. Hal tersebut diobati dengan stoking kompresi elastis,
weight bearing, blok simpatis, dan orthoses kaki, disertai dengan terapi
fisik yang agresif.
oKompartemen syndrome: Kompartemen anterior merupakan kompartemen
yang paling sering terkena. Tekanan tertinggi terjadi pada saat reduksi
terbuka atau tertutup. Hal ini memerlukan fasiotomi. Kematian otot terjadi
setelah 6 sampai 8 jam. Kompartemen syndrome deep posterior mungkin
terlewatkan karena tidak terkenanya kompartemen superficial diatasnya,
dan menyebabkan claw toes.
oCedera neurovaskular: Cedera vascular jarang terjadi kecuali jika cedera
berkecepatan tinggi, adanya pergeseran nyata, sering pada fraktur terbuka.
Hal ini paling sering terjadi pada arteri tibialis anterior yang melintasi
membran interoseus tungkai bawah bagian proksimal. Hal ini mungkin
memerlukan saphenous vein interposition graft. Nervus peroneal komunis
rentan terhadap cedera langsung pada fibula proksimal serta fraktur
dengan angulasi varus yang signifikan. Traksi yang berlebihan dapat
mengakibatkan cedera pada saraf, dan cetakan cast/ padding yang tidak
adekuat dapat mengakibatkan neurapraksia.
o
Dapat terjadi emboli lemak.
oDeformitas claw toes. Hal ini terkait dengan jaringan parut pada tendon
ekstensor atau iskemia dari posterior otot kompartemen.
23
DAFTAR PUSTAKA
1. Nalyagam S. Principles of Fractures. In: Solomon L. Apleys System of
Orthopaedics and Fractures. Ninth edition. UK: 2010. p. 687-693.
2. Bucholz, Robert W.; Heckman, James D. Fractures of The Tibia and Fibula.
In: Court-Brown, Charles M. Rockwood & Green's Fractures in Adults, 7th
Edition. UK: Lippincott Williams & Wilkins. 2006. p. 1868-76.
3. Koval, Kenneth J.; Zuckerman, Joseph D. Handbook of Fractures, 4th Edition.
USA: Lippincott Williams & Wilkins. 2006.p. 464-75.
4. Thompson, John C. Thigh/Hip: Netter's Concise Orthopaedic Anatomy. 2th
Edition..Philadelphia: Saunders Elsevier. 2010.p. 250-3, 266-8.
5. Agur AMR, Dalley AF. Grants Atlas of Anatomy 12th edition. New York:
Lippincott William Wilkins. 2009. p. 422-5.
6. Thompson, John C. Leg and Knee in: Netter's Concise Orthopaedic Anatomy.
2th Edition..Philadelphia: Saunders Elsevier. 2010.p. 294, 316-9.
7. Snell RS. The Lower Limb. Clinically Anatomy by Regions. 8th Edition. New
York: Lippincott Williams & Wilkins; p. 595-6.
8. Mostofi SB. Fracture Classification in Clinical Practice. London: Springer.
2006. 59-60.
9. Miller MD, Thompson SR, Hart JA. Review of Orthopaedics 6th Edition.
Philadelphia; Saunder Elsevier. 2012. p. 315-6.
10. James Beaty, Kaser, R james.Rockwood and Wilkins Fracture in Children 7 th
ed.2010.
11. Nalyagam S. Fracture Hip/Thigh. In: Solomon L. Apleys System of
Orthopaedics and Fractures. Ninth edition. UK: 2010. p. 859-60.
24