A.

Sejarah dan Tujuan Rekam Medis

1. Sejarah Rekam Medis
Rekam medis ada dan berkembang sejajar dan seiring dengan ilmu
kedokteran. Rekam medis muncul dari zaman batu (paleolithicum) kira-kira tahun
25.000 SM yang berupa pahatan pada dinding gua, kemudian di zaman Mesir
Kuno (Egyption Period) kira-kira pada tahun 3.000 SM lahir tokoh diantaranya
Dewa Thoth yang merupakan ahli pengobatan yang mengarang 36-42 buah buku,
6 diantaranya mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, alat-alat
yang dipakai, obat-obatan, penyembuhan, dan kebidanan). Imhotep adalah dokter
yang pertama menjalankan rekam medis, hidup di zaman pyramid 3000-2500 SM
dia merupakan pegawai negeri tinggi Firaun yang dihormati sebagai medikal
demiggot dan dia juga membuat papyrus (dokumen ilmu kedokteran yang berisi
43 kasus bedah). Papyrus ebers ditulis sejak 1550 SM yang ditemukan di kaki
mumi pada tahun 1475. (Sejarah Rekam Medik, 2009:2)
Pada zaman Yunani Aesculapius dianggap sebagai Dewa Kedokteran yang
mempunyai tongkat dililit ular yang merupakan simbol ilmu kedokteran
sedangkan Hipocrates (460 SM) dikenal sebagai bapak ilmu kedokteran.Dia
berpikir secara rasional yaitu menggunakan ilmu pengetahuan modern serta
mengajarkan kepada anak-anaknya cara mencatat hasil rekam medis dan
penemuan medik. Di zaman Yunani Romawi Gallen 600 tahun setelah Hipocrates
(130-121 SM) telah menyusun catatan tentang ilmu pengobatan dan ilmu
penyakit.Pada salah satu bukunya menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan

oleh ginjal. Santo Jamore adalah orang yang pertama kali menyatakan rumah sakit
atau hospital atau hospitalia (latin), hospera , host = tamu. Di zaman Bizantium
pengarang buku ilmu kedokteran adalah Aetius, Alexander Otiubasius satusatunya pekerjaan rekam medik yang dilakukan yaitu Pararohib (Dokter Kuno).
Di zaman Muhammad Rhazes di rumah sakit Persia telah menulis banyak
buku kedokteran begitu pula Ibnu Sena (Afecina) juga banyak menulis buku yang
menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik di rumah sakit tersebut.
Bartelomeus (London) yang mulai membuat catatan-catatan dari pasien yang
dirawat di rumah sakit tersebut dan sebagai perintis hal-hal yang harus dikerjakan
oleh suatu medikal record management. Andreas Vasalius( 1514-1564) telah
menggunakan record (catatan) dengan baik sehingga bisa menyusun buku anatomi
tubuh William Harbey seorang dokter yang merekam pentingnya pembuatan
record dari pengobatab penderita.
Pada tahun 1935 dibuka 4 sekolah khusus rekam medis yang diselenggarakan
di beberapa tempat yaitu :
a.

RSU Massachuchetts, Boston dengan instruktur Genevive chase.

b.

RSU Rochester, New York dengan instruktur Je Hurned Bufkin.

c.

RSU St Marys Duluth Minnesota dengan Instruktur suster M

Patinda,OSB.
d.

RS St Joseph,Chicago dengan Instruktur Edna K Huffman.

Kebutuhan tentang perlunya rekam medis di seluruh dunia pada awal abad 20

tersebut semakin berkembang dengan adanya akreditasi dan didirikanya asosiasiasosiasi perekam medis di setiap Negara.Munculnya Standarisasi pada abad ini

dimulai pada tahun 1913 oleh dr. Franklin H Martin yaitu standarisasi
pembedahan dan pada tahun 1919 adanya standarisasi rumah sakit yaitu program
efisiensi medis yang diberikan pasien pada saat itu yang akan datang, kepentingan
hukum pasien, rumah sakit, dokter dan penelitian ilmu kedokteran.
Perkembangan rekam medis di Indonesia sudah mulai sejak pra kemerdekaan,
akan tetapi, pencatatanya belum baik. Sesuai dengan PP NO 10 Tahun 1996 yang
berisikan bahwa semua petugas kesehatan wajib menyimpan rahasia kedokteran
termasuk Berkas Rekam Medik. Tahun 1972 terbit surat keputusan Menteri
Kesehatan No 034/Birhup/1972 tentang kejelasan rumah sakit untuk kewajiban
menyelenggarakan rekam medis. Tahun 1984 terbitlah Permenkes No 749a
Menkes/per-XV/Tahun 1984 tentang rekam medis yang merupakan landasan
hukum tenaga medis dan paramedis dalam rekam medik. Tahun 1991 terbit surat
keputusan Direktur Jendral pelayanan medis No 78 tahun 1991 tentang petunjuk
pelayanan rekam medis.
2. Definisi Rekam Medis
a. Menurut surat keputusan direktorat jendral pelayanan medis no. 78 tahun 1991
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas, anamnesa, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit baik di
unit rawat jalan maupun unit rawat inap dan gawat darurat
b. Menurut Huffman EK, 1992
Rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa,
bilamana, dan bagaimana, pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa
perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang

diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk mengenali pasien,

membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya.
c. Menurut Permenkes 749a tahun 1989
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada
pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
d. Menurut Permenkes No 269/ Menkes/ Per/ III/ 2008, BAB I
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
idntitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
3. Tujuan Rekam Medis
Tujuan dari rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Dalam hal manfaat rekam
medis menurut Gibony, 1991 mempunyai 6 kegunaan rekam medis yang biasanya
disingkat dengan ALFRED, yaitu :

a. Administration (Aspek Administrasi)

Menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Legal (Aspek Hukum)
Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,
dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan.
c. Financial (Aspek Keuangan)
Menyangkut data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
keuangan.
d. Research (Aspek Penelitian)

Menyangkutdata atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek

penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
e. Education (Aspek pendidikan)
Menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dan
kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut
dipergunakan sebagai bahan referensi pelajaran bidang profesi pemakai.
f. Documentation (Aspek Dokumentasi)
Menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan atau dipakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Menurut Depkes RI Keputusan No. 78 tahun 1991, rekam medis mempunyai
tujuan, yaitu:
a.
b.
c.
d.
e.

Sebagai sumber informasi medis pasien guna pengobatan.

Sebagai alat komunikasi antara tenaga kesehatan.
Sebagai bukti tertulis terhadap pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.
Sebagai alat untuk analisa kualitas pelayanan kesehatan.
Sebagai alat untuk perlindungan.
Menurut Permenkes 749a tahun 1989 rekam medis mempunyai tujuan, yaitu:

a. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan.

b. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum.
c. .Sebagai dasar perhitungan biaya kesehatan.
d. Sebagai bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
e. Sebagai data analisa statistik kesehatan.
B. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis
Berdasarkan peran dan kedudukan rekam medis dalam sistem pelayanan
kesehatan maka rekam medis merupakan salah satu subsistem. Sistem merupakan
kumpulan dari bagian-bagian yang berhubungan dan membentuk satu kesatuan
yang majemuk dan saling bekerjasama secara bebas dan terikat untuk mencapai
sasaran kesatuan, sistem terbentuk dari dua atau lebih subsistem yang ada di
bawahnya. Begitu juga dalam rekam medis terdiri dari beberapa sistem yaitu
sistem penamaan, sistem penomoran, sistem penyimpanan rekam medis dan

sistem penjajaran rekam medis. Adapun uraian masing-masing sistem diatas

adalah :
1.

Sistem Penamaan
Nama merupakan suatu identitas yang paling pokok dalam diri seseorang.

Nama juga dapat membedakan antara orang yang satu dengan orang yang lain.
Suatu bangsa, suku, atau negara mempunyai cara dan ciri tersendiri di dalam
penulisan nama seseorang. Untuk itu penulisan nama pasien di setiap formulir
rekam medis sangat penting, artinya di dalam penulisan nama hendaknya perlu
diperhatikan sistem pencatatannya agar tidak terjadi kesalahan. Berikut macammacam cara penulisan dalam sistem penamaan :
a. Menuliskan nama orang Indonesia
1) Nama Tunggal
Nama tunggal yaitu nama orang yang hanya terdiri dari satu kata, diindeks
sebagaimana nama itu disebut tanpa ada perubahan dan ditulis apa adanya.
Contoh :
Nama
Diindeks dan ditulis
Alfian
Alfian
Sumantri
Sumantri
2) Nama Majemuk
Nama majemuk yaitu nama orang Indonesia yang majemuk dan oleh si pemilik
nama itu ditulis menjadi satu, diindeks sebagaimana nama itu ditulis tanpa ada
perubahan.
Contoh :

Nama

Diindeks dan ditulis

Adi Syaputra
Adi Syaputra
Wahyu Handayani
Wahyu Handayani
3) Nama Keluarga
Nama keluarga yaitu nama orang Indonesia yang menggunakan nama keluarga,
yang menggunakan nama Kepala Keluarganya.
Contoh :
Nama
Diindeks dan ditulis
Eko Sumadiningrat Eko Sumadiningrat
Eko Sumadiningrat Reswari Indah ( istri )
Eko Sumadiningrat Anjani ( anak pertama )
Dan seterusnya.
4) Nama Marga dan suku

Nama marga dan suku yaitu nama orang Indonesia yang menggunakan nama
marga atau suku, yang diutamakan nama marga atau suku tersebut.
Contoh :
Nama
Diindeks dan ditulis
Jowanda Siregar
Jowanda Siregar
Fery Harahap
Fery Harahap
b. Menuliskan nama orang Asia Tengah
1) Nama asli
Nama asli orang Asia Tengah diindeks dan ditulis sebagaimana aslinya.
Contoh :
Nama
Diindeks dan ditulis
Khong Huan Chu
Khong Huan Chu
Chu Meank
Chu Meank
2) Nama luar
Sering dijumpai nama orang Cina yang digabung dengan nama-nama orang
Eropa, maka diindeks dan ditulis nama Cina kemudian diikuti nama Eropa.
Contoh :
Nama
Diindeks dan ditulis
Ronald Khim
Ronald Khim
Meery Chan
Meery Chan
c. Menuliskan nama gelar
1) Gelar kesarjanaan
Gelar kesarjanaan bukanlah bagian dari nama, sehingga pada penulisannya (bila
diperlukan) ditempatkan dibelakang nama dan didahului dengan tanda koma
Contoh :
Nama
Diindeks dan ditulis
Dr. Kartini Latif
Kartini Latif, Dr
Drs. Fery Harahap, SH
Fery Harahap, Drs, SH
2) Kepangkatan
Pangkat tidak termasuk gelar, maka jika hal tersebut dianggap penting ditulis
dibagian belakang dan dalam tanda kurung.
Contoh :
Nama
Diindeks dan ditulis
Mayor Arief Rukmana Arief Rukmana (Mayor)
Gubernur Adrian
Adrian (Gubernur)
3) Gelar kebangsawanan
Gelar kebangsawanan merupakan bagian dari nama, maka ditulis namanya dan
diikuti gelarnya setelah tanda koma.
Contoh:
Nama
Diindeks dan ditulis
R Soeprapto
Soeprapto, R
R.A. Kartini
Kartini, R.A
4) Gelar kekeluargaan
Gelar kekeluargaan merupakan identitas mengenai status seseorang. Cara
penulisannya yaitu ditulis namanya dan diikuti gelar kekeluargaannya.
Contoh:
Nama
Diindeks dan ditulis

Ny. Ratna
Tn. Budi
Sdr. Tanto

Ratna, Ny
Budi, Tn
Tanto, Sdr

Penulisan nama hendaknya menghindari singkatan diawal nama.

2.

Sistem Penomoran
Sistem penomoran rekam medis sangat berperan penting dalam memudahkan

pencarian berkas atau dokumen rekam medis apabila pasien kemudian datang
kembali berobat di sarana-sarana pelayanan kesehatan serta untuk kesinambungan
informasi, dengan menggunakan sistem penomoran maka informasi-informasi
dapat secara berurut dan meminimalkan informasi yang hilang. Pemberian nomor
kepada pasien saat pasien berkunjung pertama kali dan digunakan seteruskan di
tempat pelayanan kesehatan. Ada tiga sistem pemberian nomor yaitu :
a. Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)
Merupakan suatu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung di
puskesmas atau sarana pelayanan kesehatan akan mendapatkan nomor baru.
Keuntungan dengan menggunakan sistem ini :
1) Petugas rekam medis lebih mudah dalam memberikan nomor kepada pasien.
2) Petugas rekam medis lebih cepat dalam memberi pelayanan kepada pasien.
Kerugian dengan menggunakan sistem ini :
1) Membutuhkan waktu lama dalam pencarian Dokumen Rekam Medis lama, karena
satu pasien dapat memperoleh lebih dari satu nomor.
2) Informasi pelayanan klinik menjadi tidak berkesinambungan.
b. Pemberian Nomor Secara Unit (Unit Numbering System)
Pemberian nomor secara unit dibagi menjadi dua yaitu :

1) Sosial Security Numbering System yaitu Pemberian satu nomor rekam medis
kepada satu pasien dan nomor rekam medis tersebut digunakan untuk kunjungan
berikutnya.
2) Family Numbering System yaitu Pemberian satu nomor rekam medis yang
digunakan untuk seluruh anggota keluarga dan nomor rekam medis tersebut
digunakan untuk kunjungan berikutnya.
Keuntungan dengan menggunakan sistem ini :
1)

Informasi klinis dapat berkesinambungan karena semua data dan informasi

mengenai pasien dan pelayanan berada dalam satu folder.

2) Setiap pasien hanya mempunyai satu kartu berobat yang digunakan oleh seluruh
keluarga pada sarana pelayanan Puskesmas.
Kerugian dengan menggunakan sistem ini adalah pelayanan pasien kunjungan
ulang memerlukan waktu yang cukup lama.
c. Pemberian Nomor Cara Seri Unit ( Serial Unit Numbering Sistem)
Pemberian nomor dengan cara ini menggabungkan sistem seri dan unit.
Dimana setiap pasien datang berkunjung ke Puskesmas diberikan nomor baru
tetapi dokumen Rekam Medis terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu di
bawah nomor yang baru.
Kekurangan dengan menggunakan sistem ini yaitu Petugas menjadi lebih
repot setelah selesai pelayanan dan informasi yang diberikan kepada pasien tidak
berkesinambungan.
Kelebihan menggunakan sistem ini adalah pelayanan menjadi lebih cepat
karena tidak memilih antara pasien baru atau pasien lama, semua pasien yang
datang dianggap pasien baru.
3.

Sistem Penjajaran

Dokumen rekam medis yang disimpan di dalam rak penyimpanan disusun

berdiri sejajar satu dengan yang lainnya. Ada 3 sistem penjajaran dokumen rekam
medis yaitu :

a. Straight Numerical Filing

Straight Numerical Filing adalah sistem penyimpanan dokumen rekam medis
dengan menjajarkan berdasarkan angka belakang, misalnya 27-80-89 dan 27-8090 dan sampai seterusnya.
Keuntungan :
1) Memudahkan dalam melatih petugas yang harus melaksanakan pekerjaan
penyimpanan dokumen rekam medis.
2) Mudah mencari dokumen rekam medis dalam jumlah banyak dengan berurutan.
Kerugian :
1) Terjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pada rak penyimpanan untuk
nomor besar.
2) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan karena tidak mungkin
memberikan tugas bagi seorang staf untuk bertanggung jawab pada rak-rak
penyimpanan tertentu.
b. Terminal Digit Filing
Sistem penjajaran dengan sistem angka akhir yaitu suatu sistem penyimpanan
data rekam medis dengan menjajarkan folder data rekam medis berdasarkan
urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok akhir.
27

08

89

angka ketiga
Contoh :

angka kedua
Seksi 10

seksi 35

angka pertama
seksi 30

12-20-10

98-22-35

98-99-30

13-20-10

99-22-35

99-99-30

14-20-10

00-23-35

seksi 31

15-20-10

01-23-35

00-00-31

Keuntungan :
1) Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara merata ke
seratus kelompok (section) di dalam rak penyimpanan.
2) Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desakkan di satu
tempat di mana rekam medis harus disimpan di rak.
3) Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan biasa dihindarkan
timbulnya rak-rak kosong.
Kerugian :
1) Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam sistem angka akhir
mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung.
2) Membutuhkan biaya awal yang lebih besar karena harus menyiapkan rak
penyimpanan terlebih dahulu.
c. Midle Digit Filing
Sistem penjajaran dengan sistem angka terakhir yang sistem penyimpanan
data rekam medisnya dengan menjajarkan folder data rekam medis berdasarkan
urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok tengah.

55

12

10

Angka kedua

angka pertama

angka ketiga

Contoh : seksi 68
99-68-97
99-68-98
99-68-99
00-69-00
Keuntungan :
1) Memudahkan pengambilan seratus buah rekam medis yang nomornya berurutan.
2) Penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem angka tengah lebih mudah
daripada penggantian sistem nomor langsung ke sistem nomor akhir.
3) Kelompok seratus buah rekam medis yang nomornya berurutan pada sistem
nomor langsung adalah sama persis dengan kelompok seratus buah rekam medis
untuk sistem angka tengah.
Kerugian :
1) Memerlukan latihan dan bimbingan yang cukup lama.
2) Terjadi rak-rak kosong pada beberapa section apabila rekam medis dialihkan ke
tempat penyimpanan tidak aktif.
3) Sistem angka tengah tidak dapat dipergunakan dengan baik.
4.

Sistem Penyimpanan
Dokumen rekam medis termasuk arsip seperti pada ketentuan yang ditinjau

dalam UU No. 7 tahun 1971 tentang ketentuan-ketentuan pokok kearsipan, maka

dokumen rekam medis harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga

kerahasiaannya. Penyimpanan dokumen rekam medis mempunyai arti penting

karena berhubungan dengan riwayat penyakit pasien dan kerahasiaan yang
terkandung di dalamnya. Untuk menjaga kerahasiaan di tempat penyimpanan
hanya petugas yang berkepentingan yang boleh di dalam ruangan tersebut.
Syarat dokumen rekam medis yang dapat disimpan yaitu apabila pengisian
data hasil pelayanan pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan
lengkap dan telah dirakit sedemikian rupa sehingga riwayat penyakit seorang
pasien urut secara kronologis. Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen
rekam medis, cara penyimpanannya dibagi menjadi dua cara yaitu:
a. Sentralisasi
Penyimpanan dokumen rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan
dokumen rekam medis rawat jalan dan rawat inap menjadi satu dalam satu folder
(map).
Keuntungan dengan cara penyimpanan sentralisasi :
a. Mengurangi terjadinya duplikasi data dalam pemeliharaan dan penyimpanan
rekam medis.
b. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan.
c.

Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah

distandarisasi.

d. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.

Kerugian cara penyimpanan sentralisasi yaitu :
a. Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan rawat
inap.

b. Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

b. Desentralisasi
Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik
dengan rekam medis rawat inap. Rekam medis poliklinik disimpan di satu tempat
penyimpanan, sedangkan rekam medis penderita rawat inap disimpan di bagian
catatan medis.
Keuntungan menggunakan cara penyimpanan Desentralisasi:
1) Efisien waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
2) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kerugian menggunakan cara penyimpanan Desentralisasi:
1) Terjadi duplikasi data dalam pembuatan rekam medis.
2) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.
5.

Sistem Pelaporan
Analizing dan pelaporan salah satu bagian dalam rekam medis yang tugasnya

mengumpulkan data kegiatan dari unit pelayanan kesehatan. Berfungsi untuk

menganalisa semua data rekam medis yang masuk ke unit rekam medis untuk
diolah menjadi sebuah informasi yang disajikan dalam bentuk laporan guna
mengambil keputusan manajemen.

Jenis dan peride laporan adalah sebagai

berikut :
a.
1)
2)
3)
4)
b.
1)
c.

Laporan Bulanan
Format LB.1 (Data Kesakitan)
Format LB.2 (Data Kematian)
Format LB.3 (Data Operasional) Gizi, Imunisasi, dan KIA
Format LB.4 (Data Manajemen Obat)
Laporan Triwulan
Format LT (Laporan kegiatan Kesehatan Masyarakat)
Laporan Tahunan

1) Format LSD.1 (Data Umum dan Fasilitas)

2) Format LSD.2 (Data Sarana)
3) Format LSD.3 (Data Ketenagaan)
Laporan ini dibuat paling lambat tanggal 10 Januari tahun berikutnya dan
dilakukan satu kali saja.
6.

Retensi dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis

Retensi atau penyusutan dokumen rekam medis yaitu suatu kegiatan

memisahkan antara dokumen yang dinyatakan aktif dan non aktif,

tujuannya

adalah mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis dan menyiapkan

kegiatan penilaian untuk kemudian diabadikan atau dimusnahkan, setelah
dilakukan penilaian kemudian memusnahkan dokumen yang dinyatakan non aktif
sedangkan yang masih aktif di simpan di rak kembali yang sudah disediakan.
Rangkaian kegiatan retensi dan pemusnahan meliputi :
a. Membuat daftar telaah nilai guna rekam medis dengan mengelompokan dokumen
rekam medis berdasar jenis penyakit dan kepentingan khusus sesuai dengan
kasusnya dan kebijakan yang telah ditentukan.
b. Membuat berita acara pemusnahan dokumen rekam medis yang ditandatangani
ketua dan sekretaris dan diketahui direktur.
c. Melakukan pemusnahan dengan cara dibakar dan dicacah atau dihaluskan
mengunakan mesin penghancur kertas.
d. Khusus untuk formulir rekam medis yang sudah rusak atau sudah tidak terbaca
dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas
kertas oleh direktur.
C. Desain Formulir
Formulir adalah secarik kertas yang memiliki ruang untuk diisi yang
merupakan dokumen yang digunakan merekam terjadinya transaksi pelayanan
sehingga formulir merupakan media untuk mencatat media yang terjadi dalam

organisasi pelayanan kesehatan kedalam catatan. Penyelenggaraan pelayanan

kesehatan tidak lepas digunakan formulir rekam medis, dan setiap sarana
pelayanan bertanggungjawab menyediakan formulir rekam medis, untuk
memenuhi kebutuhannya (Permenkes 749a tahun 1989) dalam usaha menciptakan
komunikasi yang efektif dengan cara menggunakan formulir, maka perlu adanya
desain formulir, yaitu ilmu yang mempelajari rancangan visual benda cetakan
dengan menggunakan elemen-elemen desain seperti ukuran, warna, tata letak,
topografi, dan selanjutnya diperbanyak melalui cetak.
Sebuah formulir harus didesain untuk memenuhi tujuan penggunaanya. Aturan
desain dasar mencakup :
1.

Mempelajari tujuan dan pemakaian formulir serta pembuatan rancangan

disesuaikan dengan penggunaannya.

2. Merancang formulir sesederhana mungkin dengan menghilangkan data/informasi
yang tidak diperlukan.
3. Menggunakan terminologi standar untuk semua elemen data atau menggunakan
definisi serta tabel untuk semua informasi.
4. Memasukkan pedoman untuk menjamin dalam pengumpulan dan interpretasi
data konsisten apabila diperlukan.
Aspek-aspek yang perlu diperhatikan dalam desain formulir yaitu :
a. Aspek fisik meliputi :
1. Bahan
bahan merupakan berat kertas dan kualitas kertas yang berkaitan dengan
permanency atau penyimpanan.
2. Bentuk
Menyatakan bentuk, misal vertical, horizontal, atau persegi panjang.
3. Ukuran
Ukuran yang digunakan adalah ukuran praktis yang disediakan dengan kebutuhan
isi formulir.

4. Warna
Pertimbangan harus harus diberikan kepada pengguna warna dan jenis tinta yang
disesuaikan dengan kebutuhan dan keinginan dalam merancang desain formulir.
b. Aspek anatomi
1. Heading
Mencakup judul dan informasi mengenai formulir. Judul sebuah formulir bisa
terdapat pada satu dari beberapa tempat. Posisi standar adalah kiri atas, tengah,
kanan atas, kiri bawah, atau kanan bawah.
2. Introduction
Merupakan bagian pendahuluan yang menjelaskan tujuan formulir.. Kalau
penjelasan lebih lanjut diperlukan, pernyataan yang jelas bila bisa dimasukkan
kedalam formulir untuk menjelaskan tujuannya.
3. Intruction
Pada dasarnya instruksi sebagai arah dan petunjuk kemana seharusnya formulir
akan diteruskan. Instruksi akan lebih mudah dikenali dan dimengerti apabila
diletakkan ditempat yang tepat dan cukup memadai.
4. Body
Badan (body) merupakan badan formulir yang disediakan untuk kerja formulir
yang sesungguhnya dalam menyusun urut-urutan data harus logis, sistematis,
konsisten, sehingga mudah untuk dibaca dan dipahami.
Pertimbangan lain yang harus diperhatikan dalam satu badan formulir
meliputi:
a) Margin (batas pinggir)
b) Spacing
c) Rules atau garis
Rules adalah sebuah garis vertical atau horzontal. Garis ini bisa langsung,
terputus-putus atau pararel berdekatan yang melayani berbagai tujuan.
d) Type style atau jenis huruf
Jenis huruf penting dalam hal keterbacaan dan penonjolan untuk satu formulir
yang paling baik adalah menggunakan sedikit mungkin jenis dan ukuran huruf.
e) Cara pencatatan
Cara pencatatan dapat dilakukan dengan tulisan tangan, ketik atau komputer.
5. Close (penutup)

Komponen utama terakhir formulir kertas adalah close atau penutup,

merupakan ruangan untuk tanda tangan pengotentikasi atau persetujuan.
c. Aspek isi
1) Butir data atau item
Butir data atau item merupakan data apa saja yang perlu dimasukkan dalam
mendesain formulir.
2) Pengurutan
Pengurutan menurut pengelompokkan datanya apakah sudah sesuai atau belum.
3) Caption
Caption merupakan kejelasan kata pada suatu formulir. Disamping itu juga
merupakan kata-kata yang dicetak di formulir untuk menunjukkan siapa yang
harus mengisi data dan apa yang harus diisikan.
4) Pengelompokkan data
Pengelompokkan data yaitu data yang sudah ada dikelompokkan menurut
jenisnya masing-masing.
5) Terminologi data
Terminologi data yaitu ada tidaknya istilah bahasa medis yang telah diketahui oleh
orang umum yang perlu diterjemahkan dalam bahasa Indonesia.
D. Alur dan Prosedur Rekam Medis
1. Alur dan prosedur pendaftaran pasien
a. Secara Manual
1) Tempat pendaftaran pasien harus memastikan terlebih dahulu apakah pasien atau
keluarga pasien tersebut sudah pernah berobat ke puskesmas tersebut atau belum.
2) Bila sudah pernah berobat, maka pasien tersebut diminta menunjukan KTPK
(Kartu Tanda Pengenal Keluarga).Kemudian dicatat nomor Rekam Medis (nomor
Index) pasien pada buku register pendaftaran,kemudian dicarikan dokumen atau
berkas rekam medisnya.
3) Apabila pasien sudah pernah berobat dan tidak membawa KTPK, maka
ditanyakan nama, alamat, identitas pendukung lainya. kemudian dicarikan data
pasien pada kartu index utama pasien (KIUP). Apabila sudah ditemukan maka
dicarikan dokumen atau berkas rekam medis pasien tersebut.

4) Bila pasien atau keluarga pasien tersebut belum pernah berobat maka dibuatkan
KTPK dan Kartu Index Utama Pasien baru dan dicatat di dokumen rekam medis
dengan lengkap, jelas dan benar dicatat pula pada buku register pendaftaran.
5) KTPK dan resep dijadikan satu dengan status rawat jalan pasien untuk
didistribusikan ke poliklinik yang dituju.
6) Setelah mengetahui poliklinik yang dituju pasien dipersilahkan membayar sesuai
dengan ketentuan yang berlaku (Khusus untuk pasien umum atau pasien yang
tidak memiliki ASKES) di kasir dan menunggu panggilan dari poliklinik yang
bersangkutan.
7) Mendistribusikan dokumen atau berkas rekam medis pasien sesuai dengan tujuan
pengobatan pasien dengan menggunakan buku ekspedisi (contoh buku ekspedisi
terlampir).
8) Melaksanakan pencocokan jumlah pasien sesuai dengan jenis-jenis pasien.
9) Membuat rekapitulasi harian pasien (pencocokan jumlah pasien sesuai dengan
jenis pasien yang datang di Puskesmas).
b. Secara Komputerisasi
1) Tempat pendaftaran pasien harus memastikan terlebih dahulu apakah pasien atau
keluarga pasien tersebut sudah pernah berobat ke Puskesmas tersebut atau belum.
2) Bila sudah berobat, maka pasien tersebut diminta menunjukan KTPK. Kemudian
dicatat nomer rekam medis pasien pada resep sesuai dengan jenis pasiennya
(UMUM, PKMS, ASKES, JPS/ASKESKIN) untuk

kemudian dicatat pada

register pendaftaran di komputer.

3) Apabila pasien sudah pernah berobat dan tidak membawa KTPK, maka
ditanyakan nama, alamat, dan identitas pendukung lainnya, kemudian dicarikan
data pasien pada komputer sesuai dengan data pendukung yang ada, bila sudah
ditemukan nomor index

pasien tersebut maka segera dicatat di resep untuk

kemudian dicarikan berkas rekam medisnya.

4) Bila pasien tersebut belum pernah berobat mak dibuatkan KTPK Bila pasien atau
keluarga pasien tersebut belum pernah berobat maka dibuatkan KTPK dan Kartu
Index Utama Pasien baru dan dicatat di dokumen rekam medis dengan
lengkap,jelas dan benar dicatat pula pada buku register pendaftaran.
5) KTPK dan resep dijadikan satu dengan status rawat jalan pasien untuk
didistribusikan ke poliklinik yang dituju.
6) Setelah mengetahui poliklinik yang dituju pasien dipersilahkan membayar sesuai
dengan ketentuan yang berlaku (Khusus untuk pasien umum atau pasien yang
tidak memiliki ASKES) di kasir dan menunggu panggilan dari poliklinik yang
bersangkutan.
7) Mendistribusikan dokumen atau berkas rekam medis pasien sesuai dengan tujuan
pengobatan pasien dengan menggunakan buku ekspedisi (contoh buku ekspedisi
terlampir).
8) Melaksanakan pencocokan jumlah pasien sesuai dengan jenis-jenis pasien.
9) Membuat rekapitulasi harian pasien (pencocokan jumlah pasien sesuai dengan
jenis pasien yang data di puskesmas).
2. Coding dan Indexing
Pengkodean dan pengindeksan berfungsi sebagai peneliti dan pengoreksi
penulisan kode penyakit dan tindakan serta operasi, selain itu dalam pembuatan
kode indeks penyakit, operasi dan sebab kematian dengan menggunakan
International Clasification of Disease (ICD 10) dan kode tindakan menggunakan
International Clasification of Prosedures in Medicine (ICOPIM).
3. Assembling
Assembling merupakan bagian rekam medis yang berfungsi untuk meneliti
kelengkapan isi formulir rekam medis. Prosedur kegiatannya sebagai berikut :
a. Menyediakan formulir dan dokumen rekam medis baru serta kelengkapannya ke
seluruh unit pengguna.

b. Mencatat setiap pengguna formulir ke dalam kartu kendali.

c. Mencatat dan mengalokasikan penggunaan nomor rekam medis ke dalam kartu
kendali.
d. Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian unit rawat
jalan, unit rawat gawat darurat dan unit rawat inap dengan menggunakan buku
ekspedisi.
e. Mencocokan jumlah dokumen rekam medis dengan jumlah pasien yang tertulis
dalam buku sensus harian.
f. Meneliti isi kelengkapan dokumen rekam medis dan mencatat identitas pasien ke
dalam kartu kendali.
g.

Bila dokumen rekam medis pasien itu belum lengkap, maka ditulis
ketidaklengkapannya di atas kertas dan ditempel pada amplop dokumen tersebut
serta mengembalikannya pada unit yang bersangkutan.

h.

Dokumen rekam medis yang sudah lengkap akan diserahkan ke bagian

pengkodean dan pengindeksan.

i.

Sensus harian akan diserahkan ke bagian analising dan pelaporan untuk diolah
lebih lanjut.
Membuat laporan ketidaklengkapan isi formulir rekam medis dan laporaan

penggunaan formulir rekam medis.

4. Filing
Kewajiban filing yaitu menyimpan dokumen rekam medis dan menjaga
kerahasiaan isi yang ada di dalam dokumen tersebut. Prosedur kegiatannya
sebagai berikut :
a. Menerima DRM dari fungsi koding dan indeksing.

b. Menyimpan DRM dengan Terminal Digit Filing.

c. Mencarikan nomor rekam medis berdasarkan nomor rekam medis yang sudah
terkelompokan dalam angka kelompok dua angka terakhir.
d. Menyerahkan Dokumen Rekam Medis dengan menggunakan Buku Ekspedisi.
e. Setiap bulan melakukan retensi penyortiran DRM yang aktif atau non aktif.
f. Menyimpan kemudian mengembalikan DRM yang aktif dan menyimpan DRM
yang non aktif di tempat berbeda.
Bila dijumpai dokumen yang diperlukan tetapi tidak ditemukan di rak
penyimpanan melacaknya menggunakan Kartu Kendali yang ada di assembling.
5. Sistem Manajemen Informasi Puskesmas (SIMPUS)
Sistem Informasi Manajemen Puskesmas (SIMPUS) adalah suatu tatanan
manusia atau peralatan yang menyediakan informasi untuk membantu proses
manajemen Puskesmas mencapai sasaran kegiatannya.
a. Tujuan SIMPUS
1) Tujuan Umum
Meningkatkan kualitas manajemen puskesmas secara lebih berhasil guna dan
berdaya guna, melalui pemanfaatan secara optimal data sistem pencatatan dan
pelaporan terpadu puskesmas (SP2TP)

maupun

informasi lainnya yang

menunjang kegiatan pelayanan.

2) Tujuan Khusus
a) Sebagai pedoman penyusunan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) dan
b)
c)
b.
1)
a)

pelaksanaan kegiatan pokok puskesmas melalui mini lokakarya (minlok).

Sebagai dasar pemantauan dan evaluasi pelaksanaan pelayanan puskesmas
Untuk mengatasi berbagai hambatan pelaksanaan program pokok puskesmas.
Penyelenggaraan SIMPUS
Sumber Informasi
Kartu pelayanan pasien, Kartu kesehatan keluarga, Registrasi kunjungan, Laporan

kejadian luar biasa (KLB)

b) Data informasi kependudukan, hasil kegiatan lintas sektoral lainnya (BKKBN,
Depdiknas)
2) Mekanisme Penyajian
a) Data kegiatan dan data penunjang lainnya diolah, disajikan dan diinterpretasikan
sesuai dengan petunjuk teknis program puskesmas.

b)

Pengolahan, analisis, interpretasi data dilakukan oleh penanggung jawab kegiatan

puskesmas dan pengelola program di semua jenjang administrasi pelayanan.