Foto 4x6
Berwarna
(ditempel)
Jenis/No.Kartu Identitas
Negara Lahir
Provinsi Lahir
Kota Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Status Pernikahan
Agama : Kristen Protestan
: KTP
:Indonesia
: Nusa Tenggara Timur
: Kupang
: 22 Juli 1989
: Laki - laki
:
DATA KOMUNIKASI
No. Handphone
Pin BB
Telp Rumah Orang Tua
Telp Tempat Tinggal
Saat ini
Email
: 083853532834
: 27941bb3
: 0380 831698
: 0380831698
:
: markchrisatya@yahoo.co.idid
DATA PENDIDIKAN
Nama Universitas Asal
Tahun Masuk
:
:
1. Banda Aceh
2. Medan
3. Padang
4. Lampung
5. DKI Jakarta
6. Bandung
7. Semarang
8. Surabaya
9. Makassar
10. Manado
11. Jayapura
Dengan ini saya berencana mengikuti Uji Kompetensi Dokter dan bersedia mengikuti ketentuan yang telah
ditetapkan.
Tempat
Tanggal
Pendataan,
: Surabaya
: 7 Mei 2014
(..)
Catatan:
Formulir ini dilengkapi dengan dilampirkan :
1. Foto 4x6 berwarna terbaru 2 lembar. 1 lembar di tempel, 1 lembar di lampirkan.
2. Foto kopi KTP/kartu identitas lainnya
3. Foto kopi kartu ujian atau hasil ujian sebelumnya
4. Foto kopi surat keterangan kelulusan kepaniteraan klinik (yudisium) dan/atau ijazah
Berkas dikirim kealamat:
Sekretariat Aliansi Dokter Muda Indonesia
Jl.Cibening raya No.1,Kalimalang-Bekasi Barat (Apotik Kuwarasan), Terminal Sumber Arta
Hp: 085240001851, 081224561010
2