Anda di halaman 1dari 3

DEWAN PENGURUS PUSAT

ALIANSI DOKTER MUDA INDONESIA

Sekretariat: Jl.Cibening raya No.1,Kalimalang-Bekasi


Hp: 085240001851,081224561010
Email: info@admin-online.net ; kornas@admin-online.net ; Web: www.admin-online.net

FORMULIR PENDATAAN UJI KOMPETENSI


DATA PRIBADI
Nama Lengkap

: Mark Chrisatya Bolla

Foto 4x6
Berwarna
(ditempel)

Jenis/No.Kartu Identitas
Negara Lahir
Provinsi Lahir
Kota Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Status Pernikahan
Agama : Kristen Protestan

: KTP
:Indonesia
: Nusa Tenggara Timur
: Kupang
: 22 Juli 1989
: Laki - laki
:

ALAMAT RUMAH BERDASARKAN KARTU IDENTITAS


Jalan
: Jl. Noelmuti no 2 Kupang
RT
: 05
RW
: 02
Kelurahan
: Naikoten1
Kecamatan
: Kota Raja
Kabupaten/Kota
: Kupang
Provinsi
: Nusa Tenggara Timur
KodePos
: 85118
ALAMAT TINGGAL SAAT INI
Jalan
RT
RW
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
KodePos

: Jl. Dukuh kupang Timur 14 no 37


:
:
:
:
: Surabaya
:Jawa Timur
:

DATA KOMUNIKASI
No. Handphone
Pin BB
Telp Rumah Orang Tua
Telp Tempat Tinggal
Saat ini
Email

: 083853532834
: 27941bb3
: 0380 831698
: 0380831698
:
: markchrisatya@yahoo.co.idid

DATA PENDIDIKAN
Nama Universitas Asal
Tahun Masuk

: Universitas Wijaya Kusuma Surabaya


: 2007
1

DEWAN PENGURUS PUSAT


ALIANSI DOKTER MUDA INDONESIA

Sekretariat: Jl.Cibening raya No.1,Kalimalang-Bekasi


Hp: 085240001851,081224561010
Email: info@admin-online.net ; kornas@admin-online.net ; Web: www.admin-online.net
Tanggal Yudisium Dokter
Nomor Ijazah
Tanggal Ijazah
:

:
:

DATA UJI KOMPETENSI


Uji Kompetensi ke:
Rencana Pilihan Kota Uji

*) Lingkari Nama Kota / dibold / ditandai

1. Banda Aceh
2. Medan
3. Padang
4. Lampung
5. DKI Jakarta
6. Bandung
7. Semarang
8. Surabaya
9. Makassar
10. Manado
11. Jayapura
Dengan ini saya berencana mengikuti Uji Kompetensi Dokter dan bersedia mengikuti ketentuan yang telah
ditetapkan.
Tempat
Tanggal
Pendataan,

: Surabaya
: 7 Mei 2014

(..)

Catatan:
Formulir ini dilengkapi dengan dilampirkan :
1. Foto 4x6 berwarna terbaru 2 lembar. 1 lembar di tempel, 1 lembar di lampirkan.
2. Foto kopi KTP/kartu identitas lainnya
3. Foto kopi kartu ujian atau hasil ujian sebelumnya
4. Foto kopi surat keterangan kelulusan kepaniteraan klinik (yudisium) dan/atau ijazah
Berkas dikirim kealamat:
Sekretariat Aliansi Dokter Muda Indonesia
Jl.Cibening raya No.1,Kalimalang-Bekasi Barat (Apotik Kuwarasan), Terminal Sumber Arta
Hp: 085240001851, 081224561010
2

DEWAN PENGURUS PUSAT


ALIANSI DOKTER MUDA INDONESIA

Sekretariat: Jl.Cibening raya No.1,Kalimalang-Bekasi


Hp: 085240001851,081224561010
Email: info@admin-online.net ; kornas@admin-online.net ; Web: www.admin-online.net

Hard coppy kirim ke :


(Sekretariat Admin,,
d/a Apotik Kuwarasan
Jl cibening raya no 1. Terminal sumberarta. rt008 rw003.
Kelurahan bintara jaya.kecamatan bekasi barat
Kode pos 17136)
Soft coppy kirim ke email : info@admin-online.net